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Microstructures, l’âge de raison
F. Arnold-Richez
Le destin d’une expérience pionnière est soit de s’éteindre, soit de “transcroître”. Celle des microstructures, mise en place en 2000 autour d’Espace Indépendance, le CSST de Strasbourg, a emprunté, fort heureusement la seconde
voie. Elle est en pleine transcroissance. Témoins en sont les premières Rencontres nationales des réseaux qui se sont tenues le 13 octobre dernier au
ministère de la Santé qui ont rassemblé en tribune, deux autres “petits frères” :
le réseau, déjà bien lancé, des microstructures de Provence, et celui, encore
en gestation des Pays de la Loire. Et on attend, pour bientôt, la naissance d’un
“cadet” à Reims…
#OMMEDANSLETHmhTRECLASSIQUE
En bref, une microstructure est “un microcentre de soins pour les patients pharmacodépendants au sein du cabinet du médecin
généraliste. Elle est un nouveau savoir-faire en médecine générale, une nouvelle pratique médicale”, résumait, en introduction,
le Dr Georges-Henri Melenotte, président
du réseau Alsace et de la toute jeune coordination nationale des réseaux. Bref, une
unité de temps, de lieu et d’action, comme
dans le théâtre classique. En effet, l’équipe
polyvalente qui intervient, à des plages horaires fixes, au cabinet médical, comprend
le médecin généraliste, un psychologue,
un travailleur social auxquels peut venir se
joindre le pharmacien d’officine. Ensemble, ils proposent à l’usager de drogues un
suivi de proximité, “un aller vers... qui est
pour nous une notion déterminante”, insiste
G.-H. Melenotte. “Cette unité de lieu permet
de créer une sorte d’enveloppe de sécurité
autour du patient comme si aller rencontrer
le psychologue au cabinet de son médecin
lui permettait de s’inscrire dans autre chose, un autre type de relation…”, explique
Laurence Antoine, psychologue dans une
microstructure de La Ciotat.
Une enveloppe de sécurité pour les professionnels également, car le réseau de ces cabinets leur propose une palette de soins, des
formations, l’étayage de la réunion mensuelle de synthèse où ils se retrouvent pour
analyser la situation des patients et orienter
la conduite à tenir avec chacun d’eux. Une
“enveloppe” ouverte toutefois car ils ont, à
travers le réseau, l’opportunité de participer
à des actions de recherches cliniques, thé-
rapeutiques, épidémiologiques. “Chacun a
conscience de participer à l’accompagnement d’un processus de transformation chez
nos patients qui tend vers un plus grand épanouissement de leur vie, que ce soit sur le
plan social, psychologique ou médical… une
manière nouvelle de travailler qui change
beaucoup de choses pour chacun des intervenants”, commente le Dr Yves Grandbesançon de RMS Provence. “Moi, je ne peux
m’empêcher de déceler dans cette évolution
des éléments me rappelant les utopies qui
ont accompagné le début de mon activité ”,
commente à son tour le Dr Patrice Carré
d’Arles.
,APLACEDUPHARMACIEN
DšOFFICINE
Une utopie qui a pris corps, fonctionne,
s’étend, porte encore les promesses des projets, les soubresauts de l’innovation. Pour
Philippe Riehl, pharmacien de Strasbourg,
elle lui a permis de connaître et travailler
aux côtés d’autres professions, comme les
psychologues et les travailleurs sociaux,
qu’il connaissait mal. Et surtout de prendre sa place, toute sa place, dans le travail
de dispensation des médicaments : “Je prend
contact plusieurs jours à l’avance avec le médecin généraliste avant de recevoir le patient
à l’officine. Puis il vient voir toute l’équipe
et, le jour J, se présente avec son ordonnance
d’initiation de traitement méthadone”, dit-il.
Il lui explique comment va se dérouler son
traitement, les effets secondaires auxquels il
doit s’attendre et lui donne rendez-vous en fin
d’après-midi. “Je lui demande alors comment
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5NECOORDINATIONNATIONALE
• La coordination nationale des réseaux de
microstructures a été créée le 13 mai 2006,
sous la forme d’une association de droit local.
• Ses buts : fédérer les expériences existantes, coordonner les actions communes,
mettre en œuvre des recherches cliniques,
épidémiologiques et thérapeutiques en
matière d’addictions et de pathologies associées (VIH, VHC), organiser des formations.
• Partenaires principaux : Union régionale des caisses d’assurance maladie-Agence
régionale d’hospitalisation (URCAMARH) ; Caisse régionale d’assurance maladie (CRAM) ; Direction départementale
d’action sanitaire et sociale-Direction régionale d’action sanitaire et sociale (DDASS,
DRASS) ; collectivités territoriales ; CHU
(pôles de référence hépatites C) et Centres
hospitaliers spécialisés (CHS) ; Centres de
soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) ;
structures médico-sociales (hébergement,
emploi, formation), autres réseaux de soins
et de santé.
• Président : Le Dr George-Henri Melenotte, RMS Alsace.
• Vice-président : Dr François Brun, RMS
Provence.
• Siège social : 29a, boulevard de Nancy,
67000 Strasbourg.
il se sent. Si la dose lui convient, on la conserve, sinon on augmente progressivement de 10,
15, 20 mg…” Au bout d’une semaine, il fait
le bilan avec le médecin généraliste et, en 3
semaines-1 mois en moyenne, le pharmacien
passe à la délivrance à l’officine tous les deux
ou trois jours, puis hebdomadaire. “Mais
c’est très variable. Certains resteront en prise
quotidienne pendant six mois…”, explique-til. Tous les patients “qui viennent boire leur
flacon devant les vieilles dames ou mères
de famille, soit 25, sont suivis en microstruc-
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tures”, dit-il. Mais c’est le cas également de
60% de ceux qui sont sous buprénorphine
haut dosage. “Je les prend aussi en délivrance
quotidienne (sans pour autant les faire attendre les 15 minutes que demande le dissolution
sous la langue !) Je les cadre pour éviter les
dérives, les chevauchements. D’ailleurs, je ne
prend en charge aucun patient sous buprénorphine haut dosage qui n’a pas d’ordonnance sur laquelle figure mon nom.” Tous se
présentent et sont servis “au même comptoir”
que les autres clients et par la même équipe.
Sauf, bien sûr, s’ils préfèrent être reçus en
privé dans un espace confidentiel de l’officine. “Mais c’est à leur demande. Personnellement, j’aime qu’ils avalent leur méthadone
devant la personne âgée, par exemple, qui va
poser des questions… c’est bien pour elles,
comme pour eux, de savoir qu’il existe des
parcours différents dans la vie. Et cela brise
la marginalisation”.
Une fois par mois, Philippe Riehl, comme les
autres pharmaciens participant aux réseaux de
microstructures, rencontre l’équipe au cours
de la réunion de synthèse mensuelle. Un moment très important pour ces professionnels,
qui casse leur isolement et élargit le champ de
leur prise en charge des patients à autre chose
que la seule délivrance de médicaments.
$ESPATIENTSPLUSCOMPLIANTS
Les premiers bilans sanitaires de ce nouveau
dispositif sont très encourageants : l’utilisation
de la méthadone par les médecins généralistes
dans les RMS a montré qu’elle pouvait se faire dans des conditions proches de celles d’un
CSST. Les suivis réalisés en microstructures
sont réguliers et les patients globalement très
“compliants” : en 2004 et 2005 dans le RMS
d’Alsace, 56 à 76% des patients ont suivi des
entretiens psychologiques réguliers. Mieux :
une enquête menée avec le pôle de référence
hépatite C du CHU de Strasbourg montre
qu’au sein de RMS Alsace, le pourcentage de
dépistage de l’hépatite C a été notablement
élevé et celui des traitements institués, satisfaisant : “un taux de dépistage de 80% (séroprévalence de 57%), très supérieur à celui
que l’on enregistre dans les autres modalités
de prise en charge. Celui des traitements entrepris chez les malades porteurs du virus
(test ARN positif), usagers de drogues s’élève
à 35%, ce qui est très proche de celui des malades chroniques qui ne sont pas usagers, soit
39%”, expliquait le Pr Michel Deffoël , pour
ce Pôle. Enfin, 70% de ces malades ont une
bonne observance des traitements de leur hépatite C. Pour obtenir ces bons résultats, pas
,ESRmSEAUXDEMICROSTRUCTURES2-3
• Région Alsace. Le RMS Alsace a été créé en janvier 2000. Un réseau, 17 cabinets, 21 médecins généralistes, 9 psychologues, 4 travailleurs sociaux, 630 patients suivis. Coût annuel :
500000 euros. Principal financeur : URCAM-ARH, dans le cadre d’une enveloppe réduction
des risques. Cofinanceurs : DRASS-Alsace, MILDT, Conseils généraux 67 et 68, ville de
Strasbourg. Siège : 29a boulevard de Nancy, 67000 Strasbourg. Président : Dr George-Henri
Melenotte. Tél. : 03 88 22 94 23. [email protected]. http://www.reseau-rms.org
• Région PACA. Association support : Réseau Canebière “Le Cabanon”. Deux dispositifs :
le RMS Provence a été créé en 2005. Il comprend 6 microstructures (et 4 en projet), 12 médecins généralistes, 6 psychologues, 3 travailleurs sociaux, suit 100 patients. Le Cabanon est un
lieu d’accueil médico-psychosocial pour les usagers, un lieu de formation et d’information, de
partage d’expériences pour les professionnels. Il regroupe 15 médecins généralistes, 1 hépatologue, 1 psychologue, 1 travailleur social, 40 médecins, 30 pharmacies partenaires. Il suit 130
patients environ par an. Coût annuel : 545000 euros. Principal financeur : URCAM-ARH dans
le cadre d’une enveloppe réduction des risques. Cofinanceurs : DDASS-13, ville de Marseille.
Siège : 34, rue du Petit-Chantier, 13007 Marseille. Président : Dr François Brun. Tél. : 04 91 33
02 42. [email protected] – [email protected] – www.reseau.canebiere.org
• En cours, région Pays de la Loire, réseau DATURA. Association support : La Rose des
Vents. Projet de création de 6 microstructures dans le bassin d’emploi de Saint-Nazaire. Responsable du projet : Arnaud Zeman, Reims.
de mystère : l’hépatologue a pris sa voiture
pour aller travailler avec les médecins, sur
leur terrain, à l’extérieur de l’hôpital. Et tenir
une “consultation expert, avancée”, montée
grâce à une convention passée entre l’hôpital
universitaire de Strasbourg et le RMS d’Alsace. Un aller vers les patients usagers de drogues atteints d’hépatites C, concrétisé par une
initialisation des traitements en microstructures, facilité par la mise à disposition de deux
modalités de dépistage non invasives, qui
peuvent être mises en œuvre en ambulatoire :
le Fibrotest® et Fibroscan®.
#OQUELICOT
TOUTNšESTPASGAGNm
Quant à la séroprévalence du VIH, elle a
été, en microstructures, basse comme dans
les autres dispositifs de soins : 4 %. C’est
moins que les pourcentages obtenus chez
les plus de 30 ans dans l’enquête Coquelicot dont les résultats ont été exposés, au
cours de cette journée, par Marie JauffretRoustide, sociologue à l’INVS (10,8 %
pour le VIH et 59,8 % pour le VHC, 10,2 %
pour les coïnfections).
• Pour la première fois en France, Coquelicot a permis de mesurer, la séroprévalence
du VIH et du VHC chez les usagers de
drogues, dans cinq villes de France : Lille,
Strasbourg, Paris, Bordeaux et Marseille.
Cette enquête, initiée en 2004, a été menée
par l’Institut de veille sanitaire (INVS),
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avec le soutien de l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales
(ANRS). Conclusion centrale : “la transmission du VHC ainsi que les pratiques à
risque persistent de manière importante et
préoccupante chez les usagers de drogues
de moins de 30 ans. Cette enquête indique,
par ailleurs, que la prévalence du VIH est
extrêmement faible (0,3 %) chez les usagers
de drogues de cet âge”.
Ainsi 1 462 personnes ayant eu recours à
des drogues injectables et/ou par inhalation
au moins une fois dans leur vie ont accepté
d’y participer. L’objectif était d’estimer la
séroprévalence pour le VIH et le virus de
l’hépatite C (VHC) chez les usagers de
drogues et de décrire leurs comportements
(consommation de produits, pratiques à
risque). Les participants ont accepté de
répondre à un questionnaire portant sur
des aspects socio-comportementaux et des
échantillons biologiques ont été recueillis
par autoprélèvement de sang au niveau du
doigt pour 79 % d’entre eux.
• Résultats : les usagers de drogues sont
essentiellement masculins (74 %), leur âge
moyen est de 35,6 ans pour les hommes et
de 34,5 ans pour les femmes. Cette population est fortement marquée par la précarité
sociale, puisque 19 % vivent dans la rue ou
dans un squat (55 % n’ont pas de logement
stable). D’une façon générale, la séroprévalence du VIH et du VHC augmente avec
l’âge, alors que la séroprévalence du VIH
est quasi nulle chez les usagers de drogues
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de moins de 30 ans, elle est déjà, chez eux,
de 28 % pour le VHC. Près d’un tiers des
usagers de drogues méconnaissent leur statut vis-à-vis du VHC et se croient, à tort, indemnes d’une telle infection. En revanche,
98 % savent s’ils sont ou non séropositifs
pour le VIH. La séroprévalence du VIH varie selon les villes (1 % à Lille, 10,9 % à Paris, 31,5 % à Marseille) mais est élevée pour
le VHC dans toutes les villes étudiées.
• 71 % des personnes interrogées ont reçu un
traitement de substitution aux opiacés dans
les six derniers mois (57 % par buprénorphine haut dosage et 36 % par méthadone).
• Les principaux produits psychoactifs illicites consommés par les usagers de drogues
(dans le dernier mois) sont le crack (30 %)
et la cocaïne (27 %).
• Parmi les usagers de drogues qui ont
participé à l’enquête, 70 % ont injecté par
voie intraveineuse pour la première fois à
20,4 ans en moyenne. Dans le dernier mois,
les pratiques à risque sont largement déclarées puisque 13 % des usagers de drogues
disent avoir partagé une seringue et 38 %,
le matériel de préparation (coton, cuillère,
eau). De plus, le partage de la pipe à crack
est une pratique très répandue (73 %) et
celui de la paille de sniff, très fréquent
(25 %).
• Conclusions : les moins de 30 ans consomment plus de stimulants et d’hallucinogènes
et ont davantage recours à l’injection que
les usagers de drogues plus âgés. Cette
population des moins de 30 ans s’expose
donc davantage aux risques infectieux et
#SoWFT
Consommations globales. L’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en France, même si sa consommation a
beaucoup diminué depuis 40 ans : de 17,7 l d’alcool pur par an
et par habitant en 1960, à 13,1 litres en 2004. Avec 13 millions de
consommateurs réguliers, la France reste, en 2003, le sixième pays
le plus consommateur d’alcool selon l’Organisation mondiale de la
santé (OMS), majoritairement sous forme de vin (60 %).
Usagers réguliers. Près de 10 millions de Français consomment de
l’alcool au moins trois fois par semaine et 6,4 millions tous les jours.
Parmi ces consommateurs quotidiens, on compte près de trois fois
plus d’hommes que de femmes. La proportion d’usagers quotidiens
d’alcool se différencie également suivant l’âge puisqu’elle concerne
56 % des hommes et 23 % des femmes entre 65 et 75 ans contre 5 %
des hommes et moins de 1 % des femmes entre 20 et 25 ans.
Les 45-75 ans et les hommes boivent beaucoup. Selon une
enquête téléphonique réalisée en population générale, avec une
méthode aléatoire, auprès de 30 514 personnes de 12 à 75 ans
de fin 2004 à début 2005, les buveurs d’alcool de 45-75 ans (44 %
de l’échantillon) contribuent pour 60 % de la consommation totale
alors que les 12-44 ans (56 % de l’échantillon) pour 40 %. Les hommes buveurs d’alcool contribuent pour 73 % de la consommation
totale.
Les modérés et les abstinents. Selon cette même enquête, 77%
des buveurs d’alcool consomment moins de 1 000 verres. Et 17% de
la population n’a pas consommé d’alcool au cours des 12 derniers
mois.
Ivresses. S’ils sont peu nombreux à consommer de l’alcool quotidiennement, les jeunes adoptent plus facilement des comportements d’ivresse que leurs aînés. Ainsi, si globalement 14,4 % des
Français disent avoir été ivres au cours des 12 derniers mois, cette
proportion culmine à 48,3 % parmi les hommes de 20 à 25 ans et
20 % des femmes du même âge.
Usage problématique. En 2002, 18 % des hommes et 6 % des
femmes ont consommé la veille un nombre de verres supérieur au
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Référence bibliographique
– Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC
et profils des usagers de drogues en France, étude
InVS-ANRS Coquelicot, 2004. BEH n°33/2006, disponible sur le site de l’InVS (http://www.invs.sante.fr).
#SoWFT
#ONSOMMATIONSFRANlAISESDšALCOOLmTATDESLIEUX
Le Courrier des addictions (8) – n° 4 – octobre-novembre-décembre 2006
c’est pourquoi, la séroprévalence du VHC
y est particulièrement préoccupante (28 %).
“La persistance de telles pratiques à risque
s’inscrit dans un contexte d’expériences de
différentes politiques de réduction des risques qui ont eu un impact sur le VIH, mais
dont l’effet reste aujourd’hui encore limité vis-à-vis de la transmission du VHC”,
concluait Marie Jauffret-Roustide. Un vrai
chantier et un challenge pour les microstructures, comme pour tout le dispositif de
soins.
N
seuil recommandé. 4 millions de personnes (13 % des hommes et
4 % des femmes de 12 à 75 ans) présenteraient selon le test Deta, un
risque d’usage problématique d’alcool la même année.
Source : Hill C. Alcool et risque de cancer. Actualité et dossier.
Un document de référence indispensable : BEH thématique 34-35/12 septembre 2006 252. www.invs.sante.fr/BEH.
!LCOOLUNLOURDTRIBUT!
Cirrhoses alcooliques. La seule information épidémiologique
disponible, relative à la morbidité chronique de l’alcool en France,
est la prévalence des cirrhoses alcooliques, estimée entre 1,5 et 2,5
pour mille habitants en 2000.
SAF. La fréquence du syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) est
difficilement estimable, notamment du fait de formes frustes ou
non repérables à la naissance. Cependant, le SAF concernerait 5
pour 1 000 naissances pour les formes modérées et 1 à 2 naissances pour 1 000 pour les formes sévères pour la période 1986-1990,
sachant que 1 000 enfants naîtraient avec une forme sévère chaque
année en France.
Mortalité. Sur les 45 000 décès dus à l’alcool estimés, les étiologies les plus fréquemment en cause sont les cancers des voies
aéro-digestives supérieures (16 000 décès dont 14 000 chez l’homme), les affections digestives (8 200), les maladies cardio-vasculaires
(7 600) et les accidents : 7 100 décès dont 2 860 dans les accidents
de la route.
Prise en charge sanitaire. 98 637 hospitalisations en rapport
direct avec une consommation excessive d’alcool (diagnostic principal 5) ont été recensées en 2004, dont près de 60 500 pour intoxication aiguë et 27 000 demandes de sevrage.
Environ 100 000 personnes ont, quant à elles, été accueillies dans
des structures spécialisées en alcoologie sur la même période.
Un document de référence indispensable : BEH thématique 34-35/ 12
septembre 2006 252 .www.invs.sante.fr/BEH
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