N°13 Journal d’information semestriel - Gratuit - décembre 2011 À la une... Éditorial environnement + Pollution atmosphérique et hospitalisation dans le secteur de l’étang de Berre : résultats de l’étude 2004-2007 >> Lire page 3 DOSSIER + L’hospitalisation sans consentement >> Lire page 12 prévention + Mise en œuvre du Plan local de santé publique en 2011 >> Lire page 17 Vers un Contrat local de santé La rencontre-débat à laquelle les Maires de Martigues et de Port-de-Bouc ont convié les professionnels de santé locaux, le 18 octobre dernier est une étape importante pour convenir du contenu du futur Contrat local de santé (CLS) qui liera le territoire intercommunal à l’Agence régionale de santé. Nous avons souhaité en effet vous consulter sur ce qui paraît, dans la pratique quotidienne ou à venir d’un professionnel de terrain, constituer des priorités locales à traiter dans le cadre de l’action publique. Quarante six participants ont à cette occasion exprimé leurs inquiétudes quant au devenir de l’offre de soins de 1er recours et leur attachement aux structures en place, tels les Centres de santé mutualistes, la Maison médicale de garde ou le Centre de cardioprévention, que l’état doit absolument continuer à soutenir financièrement. Des besoins de développement en offre de soins et en offre médico-sociale ont été formulés en faveur des nourrissons et des adolescents, des personnes souffrant de pathologie mentale, des personnes âgées ou handicapées. L’importance de la prise en compte des caractéristiques sociales et environnementales du territoire a également été soulignée : elle requiert une attention particulière pour les personnes en précarité afin qu’elles ne renoncent pas aux soins, suggère la mise en place d’enquêtes épidémiologiques et rend indispensable un soutien aux outils développés localement en faveur de la prévention des pathologies professionnelles. Depuis cette date, des travaux de mise en commun et de mise en confrontation des besoins et des priorités locales ont été engagés avec l’ARS. Nous aurons l’occasion de revenir vers vous pour vous associer aux décisions et à la programmation du CLS. Dr Françoise Eynaud, Maire adjointe chargée des Affaires sociales et de la Solidarité, Conseillère communautaire ...Également au sommaire PARTENAIRES + ENVIRONNEMENT + Soirée de FMC sur les pathologies professionnelles p.2 Gouvernance du FIVA, un projet de réforme dénoncé p.2 P ollution atmosphérique et hospitalisations dans le secteur de l’étang de Berre : recommandations médicales et questions-réponses avec le Dr Pascal p.4 n projet de surveillance des cancers du rein, U de la vessie et des leucémies aiguës chez l’adulte dans les Bouches-du-Rhône p.6 Les risques majeurs à Martigues p.6 Risques majeurs et information préventive du public p.7 • Un triple objectif pour le Centre hospitalier de Martigues p.8 • Formation des aidants familiaux de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer p.9 savoir + • état des lieux de la prise en charge des violences conjugales • Dossiers MDPH, conseils pour la rédaction de certificats médicaux p.10 p.11 DOSSIER + p.12 EN BREF p.20 ENVIRONNEMENT + Pathologies professionnelles 21 février 2012 : soirée de FMC sur les pathologies professionnelles Une proposition du Réseau local pathologies professionnelles en partenariat avec l’APPUM L e Réseau local de prévention et de soins des pathologies professionnelles composé de médecins spécialistes hospitaliers, de généralistes libéraux et mutualistes, de médecins du travail, de la Direction santé publique du Centre hospitalier de Martigues, de l’Observatoire communal de la santé de la Ville de Martigues, d’associations d’aide aux victimes, de représentants des assurés sociaux et de l’APCME, propose aux médecins du territoire, le mardi 21 février 2012 à partir de 20h à la villa Khariessa à Martigues, une formation sur les pathologies professionnelles abordées par le réseau durant l’année 2010-2011. Cette formation s’inclura dans la FMC avec le soutien opérationnel de l’Association de perfectionnement post-universitaire des médecins de Martigues. Seront abordés l’épidémiologie locale, le dépistage précoce et les procédures de déclaration des pathologies de la fonction respiratoire : Broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO) Mésothéliomes de la plèvre Cancers des voies aérodigestives supérieures Cancers broncho-pulmonaires mais aussi : Cancer de la vessie et autres voies urinaires, Cancer du rein, Leucémies et lymphomes LNH. Seront également présentés les partenaires et outils ressources sur lesquels les médecins peuvent s’appuyer dans leur pratique quotidienne. Pour tout contact : Dr Christian Frapard, médecin généraliste libéral : 04 42 44 13 76 Gouvernance du FIVA, un projet de réforme dénoncé L Communiqué de l’Association de défense des victimes de maladies professionnelles e législateur a créé en décembre 2000 (article 53 de la loi 2000-1257 du 23 décembre 2000) le Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA), avec pour objectif d’assurer aux victimes de l’amiante et à leurs familles une indemnisation en évitant des procédures longues et difficiles. Le FIVA est financé par une contribution de l’Etat et par une contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général de la Sécurité sociale. Depuis sa création en 2002, notre association accompagne les usagers dans la constitution de leur dossier FIVA et entend poursuivre son action pour obtenir une juste indemnisation des préjudices des victimes de l’amiante. Le cadre juridique actuel : le Conseil d’administration du FIVA est composé d’un Président, magistrat indépendant de la Cour de cassation avec voix prépondérante ; 5 représentants de l’Etat, 8 représentants des Médecins à Martigues N°13 organisations siégeant à la Commission des accidents de travail et des maladies professionnelles et 4 membres proposés par les organisations nationales d’aide aux victimes de l’amiante. Grâce à cette organisation où aucune des parties ne dispose de la majorité, le système d’indemnisation fonctionne depuis 9 ans sans aucune dérive. Un projet de décret contesté : le gouvernement programmait un décret modifiant les modalités de désignation du Président du Conseil d’administration du FIVA en nommant un membre du Conseil d’Etat choisi par les ministres de tutelle. Mais, devant la forte mobilisation estivale des associations de victimes et le succès de la manifestation de l’Association nationale de défense des victimes de l’amiante (ANDEVA) à Saint-Quentin, le gouvernement a plié. Le décret paru le 6 octobre nomme à la Présidence du FIVA une magistrate de la Cour de cassation. 2 Les associations continuent la mobilisation pour appuyer leur recours en annulation du décret devant le Conseil d’Etat. Elles rappellent que la Présidence est assurée par un magistrat de la Cour de cassation appartenant au corps judiciaire, et qu’à chaque fois que les représentants de l’Etat et les employeurs ont tenté un mauvais coup, avec comme intention de baisser le montant ou les conditions de la réparation, c’est grâce à cette voix prépondérante d’un magistrat indépendant soucieux de faire respecter le droit que cela a pu être évité. Association de défense des victimes de maladies professionnelles (ADEVIMAP) - Tél : 04 42 43 50 23 www.ademivap.net Permanences à la Maison de la Justice et du Droit - Sur RDV les 1er et 3e mardis du mois - Tél : 04 42 41 32 20 Air et santé ENVIRONNEMENT + Pollution atmosphérique et hospitalisations pour pathologies cardio-vasculaires et respiratoires, et pour cancers dans le secteur de l’Etang de Berre L es industries du pourtour de l’Etang de Berre émettent de nombreux polluants atmosphériques qui font de ce territoire une des zones les plus polluées de France malgré une diminution des rejets depuis 10 ans. Afin de conduire une étude épidémiologique concernant les effets de la pollution atmosphérique sur la santé des personnes y vivant, la Cire Sud a mené une étude descriptive sur les hospitalisations, en collaboration avec le Département santé environnement de l’InVS. Cette étude qui regroupe une zone de 29 communes (soit près de 400 000 habitants) porte : sur l’éventuel excès d’hospitalisations pour les pathologies cardio-vasculaires, respiratoires ou cancéreuses durant la période 2004 à 2007, et sur l’identification d’une possible association entre les variations communales de l’exposition aux traceurs de la pollution industrielle et des hospitalisations sélectionnées. Méthodologie de l’étude Identification des effets toxiques et choix des traceurs : Les indicateurs ont été construits à partir de données d’hospitalisations d’établissements des Bouches-du-Rhône et des départements voisins : - 8 indicateurs pour les pathologies cardiovasculaires, - 6 pour les pathologies respiratoires, - 7 pour les cancers. Le dioxyde de soufre (SO2) a été choisi comme traceur de la pollution industrielle afin d’évaluer le niveau moyen d’exposition pour chaque commune. Les niveaux moyens annuels de ce polluant ont été Hospitalisations pour infarctus du myocarde 2,5 Homme Risque relatif 2 Femme 1,5 1 0,5 0 référence moyenne élevée référence moyenne Exposition au SO2 3 élevée regroupés en 3 classes d’expositions : référence (<4,2 μg/m3); moyenne (entre 4,2 et 6,4 μg/m3) et élevée (>6,4 μg/m3). Dans ce type d’étude, les données d’hospitalisation sont comptabilisées à l’échelle de la commune et non de l’individu. L’analyse a été conduite séparément pour les hommes et les femmes. Tous les indicateurs ont été analysés chez les adultes de 15 ans et plus, seuls les indicateurs de pathologies respiratoires ont été étudiés chez les enfants. Résultats de l’étude concernant les risques d’hospitalisations pour les riverains Les niveaux de SO2 élevés (supérieurs à 6 μg/m3) sont retrouvés pour les communes les plus industrialisées, principalement au sud de l’Etang. Les communes situées au nord-est présentent les niveaux de SO2 les plus faibles. Les hospitalisations les plus fréquentes concernent les maladies cardio-vasculaires qui sont globalement plus fréquentes chez les hommes. Pour la plupart des pathologies étudiées, le risque d’être hospitalisé est le même quelles que soient les zones d’exposition. Un excès de risque d’être hospitalisé pour un infarctus du myocarde dans une commune d’exposition moyenne ou élevée au SO2 est présent chez les femmes : il est respectivement de 38 % et de 54 % par rapport aux communes de référence (cf figure ci-contre). Un excès de risque d’être hospitalisé pour IDM de 26 % est également retrouvé chez les hommes sur les communes d’exposition élevée au SO2. Un excès de risque d’hospitalisation pour leucémie aiguë a enfin été retrouvé chez les hommes sur les communes d’exposition élevée au SO2 (cf figure p.4). Médecins à Martigues N°13 ENVIRONNEMENT + Air et santé Pollution atmosphérique et hospitalisations pour pathologies cardio-vasculaires et respiratoires, et pour cancers dans le secteur de l’Etang de Berre (suite de la p.3) Compte tenu des limites des études écologiques et de la réalisation de tests statiques multiples, il n’est pas impossible que ces résultats soient dus au hasard, ou que certains facteurs de risques individuels non pris en compte puissent expliquer les excès d’hospitalisations observés. Les résultats de cette étude soulignent qu’en termes de morbidité hospitalière, la situation sanitaire de la population exposée à la pollution atmosphérique d’origine industrielle n’est globalement pas préoccupante pour les pathologies respiratoires et les cancers. Mais elle met en évidence l’impact de la pollution atmosphérique sur le système cardio-vasculaire. Risque relatif (suite de l'article en p.4) Hospitalisations pour leucémies aiguës 7 6,5 6 5,5 5 4,5 Homme Femme 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 référence moyenne élevée référence Exposition au moyenne élevée SO2 Questions - réponses avec le Dr Laurence Pascal, médecin épidémiologiste à la CIRE-Sud MàM. Il est dit en conclusion du rapport d’étude que « compte tenu des limites des études écologiques et de la réalisation de tests statistiques multiples, il n’est pas impossible que ces résultats soient dus au hasard ». Cette conclusion est-elle spécifique aux résultats de cette étude en particulier, ou est-ce la « règle » pour toutes les études écologiques ? Quelle est la particularité méthodologique des études écologiques ? Quel est l’intérêt d’y recourir si on ne peut éliminer le hasard ? Dr L.P. Les études écologiques géographiques ont pour objectif d’étudier l’association entre Médecins à Martigues N°13 des variations géographiques d’un indicateur d’exposition et d’un indicateur sanitaire au niveau d’une population en s’assurant que les autres facteurs influents, comme les conditions socio-économiques, soient le plus semblables possibles. Ceci est important lorsque l’on mesure comme ici les taux d’hospitalisation car les hospitalisations sont très dépendantes des données et habitudes locales, de l’offre de soins en particulier. Toutes les études épidémiologiques comportent une part d’incertitude que l’on choisit plus ou moins grande en fixant le seuil de significativité des tests, ce n’est donc pas 4 propre à cette étude. Le fait de faire ces tests sur un grand nombre d’indicateurs augmente cette incertitude et donc la possibilité que les résultats observés soient dus au hasard. Notre objectif dans cette étude était surtout de mettre en évidence des pathologies à suivre plus particulièrement et surtout d’analyser les résultats dans leur contexte, et pas seulement sur la valeur du test statistique, en les mettant en perspective avec les connaissances de la situation locale, de suggérer des recommandations collectives à l’intention des élus et du corps médical. Air et santé ENVIRONNEMENT + Recommandations médicales issues de l’étude S ensibiliser les médecins libéraux du secteur de l’Etang de Berre à l’importance du lien entre pollution atmosphérique et prévention des maladies cardiovasculaires, particulièrement chez les femmes. S ensibiliser les médecins aux risques cancérogènes liés aux expositions professionnelles présentes sur le secteur de l’Etang de Berre (en particulier amiante, benzène, rayonnements ionisants). Informer les patients présentant une pathologie cardiaque ou chronique telle que le diabète des méfaits de la pollution atmosphérique et des mesures à prendre en cas de forte exposition. ccroître la surveillance des leucémies A chez les travailleurs et retraités du secteur. Il faut comprendre que les études de corrélations écologiques n’ont pas pour objectif d’apporter des informations sur la causalité du risque. Ce que dit cette étude, c’est que le risque cardio-vasculaire est à prendre sérieusement en compte, en particulier chez les femmes. MàM. L’étude compare les hospitalisations entre des groupes d’habitants exposés plus ou moins à la pollution selon leur ville de résidence, mais tous issus d’un même bassin d’emploi. Or ces personnes peuvent résider sur une commune non polluée et travailler sur une commune polluée. Ce facteur de mobilité à l’intérieur du secteur retenu pour l’étude n’a-t-il pas « annulé » d’éventuelles différences entre les taux d’hospitalisation de groupes exposés et non exposés ? N’aurait-il pas été plus pertinent de comparer les taux d’hospitalisation entre d’une part les personnes résidant sur les communes moyennement et très polluées de ce secteur et, d’autre part, les résidants issus de communes non polluées d’un autre bassin d’emploi ? Dr L.P. Comme je l’ai dit précédemment, les hospitalisations sont très dépendantes des données locales. C’est pourquoi il aurait été dommageable de comparer une zone polluée du secteur concerné à une zone non polluée d’un autre secteur, rural par exemple, où l’offre de soins et l’impact sur les hospitalisations sont très différents. Quant au facteur mobilité « zone de résidence - zone de travail », il n’est pas possible de le contrôler. Ce que l’on sait, c’est qu’au moins 50% des personnes résident et travaillent sur une même zone. Pour les autres, on peut penser que les flux s’équilibrent entre ceux qui travaillent dans une zone et habitent dans une autre et ceux qui font le contraire. Aussi peut-on considérer que le biais qui est induit par l’absence de contrôle de ce facteur est faible. faute de données suffisantes. A noter que sur cette pathologie, une meilleure réponse peut être apportée par le Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) qui enregistre tous les cas de mésothéliomes de trois départements de la région PACA dont les Bouches-du-Rhône. MàM. Concernant le mésothéliome pleural, le Centre hospitalier de Martigues a comparé son nombre de séjours pour mésothéliome à celui de la base régionale : il est 6 fois plus élevé au CHM et l’analyse de la variance montre une différence très significative, or l’étude ne met pas en évidence de variation d’hospitalisation sur cette pathologie. Y a-t-il une explication à cela ? Son origine professionnelle en fait-elle un bon indicateur pour cette étude centrée sur l’impact de la pollution ? Dr L.P. Pour une étude comme celle-ci qui porte sur les taux d’hospitalisation, il est important de préciser que l’indicateur d’hospitalisation est très adapté pour mesurer des pathologies qui nécessitent, de fait, un recours à l’hospitalisation, pour une opération par exemple. Ainsi, c’est un bon indicateur pour les pathologies cardio-vasculaires, mais c’est moins le cas pour les pathologies respiratoires, qui peuvent être traitées en ambulatoire et qui ont moins recours à l’hospitalisation. Dr L.P. Le mésothéliome pleural a fait partie des indicateurs retenus pour l’étude, et ce à la demande express des associations qui ont participé au comité technique de l’étude. Cependant la faiblesse du nombre de cas recensés n’a pas permis d’analyser cet indicateur. La conclusion n’est donc pas que l’étude n’a pas mis en évidence de variation d’hospitalisation sur cette pathologie, mais que l’on n’a pas pu analyser la variation 5 MàM. Autres commentaires éventuels de votre part sur les choix et contraintes méthodologiques… à cela s’ajoute que le PMSI, utilisé comme outil d’accès aux données d’hospitalisation, est construit comme un outil à visée économique et non épidémiologique. Ainsi les données dont nous disposons au travers des codifications d’actes manquent parfois de précision quant à la nature de la pathologie qui a motivé l’hospitalisation. Médecins à Martigues N°13 ENVIRONNEMENT + Environnement et santé Observatoire REVELA-13 Un projet de surveillance des cancers du rein, de la vessie et des leucémies aiguës chez l’adulte dans le département des Bouches-du-Rhône C es dernières années, de nombreuses critiques ont été formulées sur la méconnaissance de la problématique des cancers dans la région PACA. Celle-ci est l’une des trois premières régions industrielles de France et comporte notamment de grands complexes pétrochimiques et sidérurgiques, tous implantés autour de l’Etang de Berre. Afin de répondre aux craintes de la population, des associations de riverains mais aussi des collectifs de médecins, des études locales ont été réalisées par la Cire Sud. Pour la période 2010-2013, une étude de faisabilité visant à mieux caractériser les cas de cancers des voies urinaires et des leucémies aiguës chez l’adulte a été mise en place, pour une période de deux ans, dans le département des Bouches-du-Rhône. Cette étude pilote, inscrite au Plan régional santé-environnement PACA est réalisée par la CIRE-Sud sur des réseaux sentinelles en charge de signaler tout nouveau diagnostic de cancer. Ils sont constitués de médecins urologues et onco-hématologues, de médecins de la Directe, de l’Assurance maladie, du service des maladies professionnelles travaillant en partenariat avec les Centres de coordination en cancérologie (3C) et le réseau régional de cancérologie ONCOPACA-Corse. Population ciblée : toute personne de plus de 18 ans résidant dans le département et pour laquelle une tumeur invasive du rein ou de la vessie ou une leucémie aiguë a été diagnostiquée depuis le 1er janvier 2012. Données recueillies : le support de recueil des informations est constitué par une fiche de signalement spécifique à chaque type de cancer surveillé, organisée en 4 parties : identité et adresse du patient, renseignements cliniques ainsi que des informations sur les antécédents du patient déjà identifiés comme des facteurs de risque de la maladie, éléments anatomopathologiques permettant de valider le cas, histoire professionnelle du patient, possible uniquement pour les leucémies. Modalités de signalement : signalement direct par les professionnels de santé, signalement des cas à partir des fiches RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Information des patients et confidentialité des données : Toute personne signalée à l’Observatoire sera préalablement informée qu’elle sera enregistrée dans la base de données dans la plus stricte confidentialité, une demande auprès de la CNIL ayant été déposée préalablement à la mise en œuvre du projet. Pour tout contact sur cette étude : Dr Karine Mantey, chargée de projet au service Santé-Environnement de l’ARS PACA (siège régional) Tél : 04 13 55 83 12 [email protected] Les risques majeurs sur Martigues - Extrait du DICRIM Les risques naturels Le risque industriel Risque de feux de forêts dus aux espaces boisés répartis sur les massifs de la chaîne de la Nerthe et des étangs. Risque de ruissellement pluvial urbain dû à l’imperméabilisation des sols lors des orages violents sur les zones des ruisseaux de Saint-Jean et du Pauvre Homme, des vallons de la Réraille et de l’Eurré-Verdon, du secteur de Canto Perdrix-Barboussade, du centre-ville (Ferrières et Jonquières). Risque sismique sur la commune considéré comme très faible (le dernier séisme ressenti dans la région est celui de Lambesc en 1909). Risque de mouvement de terrain sur la plaine de Saint-Pierre et Saint-Julien, les anses Couronne-Vieille et Beaumaderie. Martigues est concernée par 11 Installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE) “Seveso seuil haut” liées à l’activité industrielle et économique de la commune. Le risque majeur à Martigues est celui d'émanation de nuage toxique. Médecins à Martigues N°13 Le transport de matières dangereuses Martigues est particulièrement concernée par le risque de Transport de matières dangereuses (TMD) qui s’effectue : par voie maritime (chenal de Caronte, Canal Galiffet) ; par voie routière (A55, RN568, RD9) ; par voie ferroviaire ; par canalisation. 6 Risques majeurs ENVIRONNEMENT + Risques majeurs et information préventive du public L e risque majeur est caractérisé par sa faible fréquence et par son exceptionnelle gravité. On distingue 2 grandes catégories de risques majeurs : Les risques naturels (mouvements de terrain, séismes, phénomènes météorologiques potentiellement dangereux) ; Les risques technologiques (installations industrielles « Seveso » ou nucléaires, transports de matières ou marchandises dangereuses, barrages). L’information sur les risques est la première démarche de prévention. Depuis la loi n°87-565 du 22 juillet 1987, l’information préventive sur les risques majeurs est un droit du citoyen inscrit dans le code de l’environnement. Elle consiste à décrire les risques, leurs conséquences prévisibles pour les personnes, les biens, l’environnement et à faire connaitre les mesures de prévention et de sauvegarde à appliquer pour en limiter les effets. La responsabilité de cette information préventive du public (PP) est partagée entre le Préfet et le Maire. Le rôle du Préfet en matière d’information préventive est triple Il réalise le Dossier départemental sur les risques majeurs (DDRM) ; Il transmet au Maire, les données qui lui permettent de réaliser l’information préventive sur son territoire ; Il crée, par arrêté, les Comités locaux d’information et de concertation (CLIC). Le DDRM : dans chaque département, le Préfet doit mettre le DDRM à jour, assurer la publication de la liste des communes concernées au recueil des actes administratifs de l’Etat ainsi que sa diffusion sur internet. Il élabore en liaison avec l’exploitant d’une installation classée pour la protection de l’environnement (sites industriels « SEVESO seuil haut »), les documents d’information des populations riveraines comprises dans la zone d’application d’un Plan particulier d’intervention (PPI). Le DDRM présente les risques majeurs identifiés dans le département, mentionne l’historique des évènements et des accidents, et récapitule les principales études et sites internet qui peuvent être consultés pour une complète information. Le DCS : pour chaque commune du département, le Préfet établit un Document communal synthétique qui informe la commune des risques auxquels elle est soumise, de leur localisation et des actions de prévention menées sur le territoire communal. Le DDRM et le DCS sont consultables à la préfecture et la sous-préfecture, ainsi que dans les mairies des communes concernées (à Martigues, au service Environnement). Le CLIC : une information spécifique aux risques technologiques est délivrée aux riverains des sites industriels à « hauts risques » classés SEVESO et d’installations nucléaires de base au sein du CLIC. Le Comité local d’information et de concertation est un cadre consultatif d’échanges et d’informations sur les actions menées par les exploitants des établissements classés, sous le contrôle des pouvoirs publics, en vue de prévenir les risques d’accidents majeurs que peuvent présenter ces installations. Il est composé de 30 membres répartis en 5 collèges équilibrés (administrations, élus, exploitants, salariés, riverains et associations). Il est présidé en alternance par le Préfet ou son représentant, ou par un élu. Actuellement, M. Buroni, maire de Châteauneuf, préside le CLIC. Le Comité reçoit des informations concernant les installations classées de la part de l’exploitant, des pouvoirs publics ; Il émet des observations, demande des explications, peut consulter des experts ; Il informe le public sur ses travaux et débats. 7 à titre d’information, l’ordre du jour de la réunion du 22 juin 2011 a traité de l’avancement du Plan de prévention des risques technologiques, du bilan du Système de gestion de la sécurité des industriels (Naphtachimie Lavéra, Total La Mède) et du compte-rendu de l’incident du 22 avril 2011 à l’unité oxychloration d’Arkéma. Le rôle du Maire en matière d’information préventive au niveau communal Le Maire est responsable de l’information et de la sauvegarde des personnes et des biens au titre de son pouvoir de police. Le Document d’information communal sur les risques majeurs (DICRIM) et le Plan communal de sauvegarde (PCS) constituent un volet essentiel de la politique de prévention des risques. Le DICRIM établi par le Maire est destiné à informer la population sur les risques naturels et technologiques affectant le territoire communal ainsi que sur les consignes de sécurité devant être mises en œuvre en cas de réalisation du risque. Il doit être annexé au PCS. Le Maire doit informer la population au moins une fois tous les 2 ans, par des réunions publiques communales ou tout autre moyen approprié (affichage des risques et consignes). Dans la zone d’application d’un Plan particulier d’intervention (PPI), le Maire doit distribuer les brochures d’information aux personnes résidant dans cette zone. Médecins à Martigues N°13 PARTENAIRES + Offre de soins Un triple objectif pour le Centre hospitalier de Martigues Par Elisabeth Coulomb, directrice adjointe du Centre hospitalier de Martigues* L’Agence régionale de santé PACA doit publier en début d’année 2012 son Projet régional de santé et l’ensemble des schémas qui y sont attachés : Schéma régional d’organisation des soins, Schéma régional d’organisation médico-sociale, Schéma de prévention… Dans le même temps, le Centre hospitalier de Martigues se dote d’un nouveau projet d’établissement, pour la période 2012-2016 ; ce projet s’inscrit dans le Projet régional de santé et poursuit le triple objectif d’améliorer l’accessibilité aux soins pour les habitants du territoire, de développer l’offre de soins de proximité, de garantir la qualité des prises en charge et l’efficience du dispositif. De nouvelles activités pour le projet d’établissement en cours Offre de soins chirurgicale Le Centre hospitalier de Martigues diversifie son offre de soins chirurgicale. Au-delà des spécialités déjà présentes que sont la chirurgie digestive, la chirurgie gynécologique, l’orthopédie, l’ORL/stomatologie et la chirurgie vasculaire, l’hôpital propose désormais à la population du territoire des consultations et des interventions de chirurgie esthétique et réparatrice, assurées par le Dr Ould Ali et depuis le mois de novembre 2011, une activité d’urologie réalisée par le Dr Toledano. Par ailleurs, le Professeur Guys, Professeur des universités, Praticien hospitalier (PUPH), spécialiste de chirurgie infantile et néonatale, assure les interventions de chirurgie infantile grâce à un partenariat entre le service de pédiatrie et les équipes médicales de l’APHM. En chirurgie vasculaire, un nouveau praticien a commencé son activité en novembre 2011, le Dr Donna Bianca, également chirurgien à l’hôpital Nord de l’APHM. Elisabeth Coulomb Autorisations en cancérologie Depuis fin 2009, les établissements de santé qui traitent les malades atteints de cancer doivent disposer d’une autorisation spécifique délivrée par l’ARS. Le dispositif d’autorisation repose sur la mise en œuvre par les établissements de conditions transversales de qualité et de critères d’agrément spécifiques aux * Directrice adjointe à l'hôpital Saint Marguerite à compter du 1er janvier 2012 Médecins à Martigues N°13 8 thérapeutiques, ainsi que sur un volume d’activité minimum pour chaque prise en charge. Le Centre hospitalier de Martigues a obtenu les autorisations en chirurgie des cancers digestifs, chirurgie des cancers ORL, chirurgie des cancers mammaires ainsi que pour le traitement médical des cancers ou chimiothérapie (pneumologie, gastro-entérologie, hématologie…). Chacun des cas de cancer traité dans l’établissement fait l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) associant les spécialistes concernés du CH Martigues et ceux des établissements partenaires dans la prise en charge du cancer (Institut Paoli Calmettes, APHM). L’hôpital assure également le relais vers les structures de recours pour les prises en charge qu’il ne réalise pas lui-même. Ssiad Alzheimer Un Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) spécialisé dans la prise en charge des patients atteints de la maladie Soutien aux aidants d’Alzheimer et de troubles apparentés a été créé en début d’année 2011. Il s’agit d’un dispositif du Plan Alzheimer 20082012. L’équipe spécialisée, composée d’un ergothérapeute, d’assistantes de soins en gérontologie et d’un temps infirmier, intervient à domicile, sur prescription médicale, pour assurer dès le diagnostic et en phase aiguë de la maladie des soins d’accompagnement–réhabilitation favorisant l’aptitude à la communication non verbale, la prise en charge des troubles cognitifs et la réadaptation, et pour apporter un soutien psychologique et des conseils aux proches ou aidants des patients. Cette équipe assure également l’éducation thérapeutique du patient, le bilan d’adaptation du logement, la réhabilitation et la stimulation cognitive. Le SSIAD Alzheimer est rattaché au SSIAD de l’hôpital, il peut intervenir en parallèle de celui-ci mais également en complément d’un autre SSIAD, ou de soins infirmiers de ville si le patient est déjà pris en charge sur le plan infirmier ou des soins de nursing. Le dispositif ainsi mis en place vient compléter la filière gérontologique du territoire en créant les conditions d’un véritable choix entre domicile et institution. Renseignements : 04 42 43 28 61 équipe mobile de Soins palliatifs (EMSP) L’équipe mobile de Soins palliatifs de l’hôpital sera au complet à partir du mois de janvier 2012, comme annoncé dans « Médecins à Martigues » n° 11. Il s’agit d’une équipe interdisciplinaire et pluriprofessionnelle qui intervient auprès des groupes prenant en charge des patients en soins palliatifs, auprès de leurs proches et éventuellement des patients euxmêmes, à la demande des professionnels de l’établissement de santé. L’équipe mobile exerce une activité transversale au sein de l’établissement de santé, elle a un rôle de conseil et de soutien auprès des équipes soignantes, de formation, et est éventuellement associée à des fonctions d’enseignement et de recherche. PARTENAIRES + Les membres de l’EMSP se déplacent au lit du malade et auprès des soignants, à la demande des professionnels de santé des services de l’établissement de soins. Ils ne pratiquent pas d’actes de soins. L’Equipe mobile pourra être amenée à intervenir à l’extérieur de l’établissement, que ce soit dans le cadre de ses missions de formation ou d’accompagnement, et notamment dans les maisons de retraite et établissements médico-sociaux du territoire. Sous la responsabilité du Dr Elsa ColletSassere, médecin titulaire d’un Diplôme universitaire de Soins palliatifs, l’EMSP est composée d’un psychologue, d’1,75 équivalent temps-plein d’infirmier, et d’un temps de secrétaire. L’EMSP travaillera en partenariat avec l’association de bénévoles Passarello et dans le cadre du maintien à domicile avec le réseau de soins palliatifs RéSP 13. Formation des aidants familiaux de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer Le Réseau de santé gérontologique du CHM et le CLIC gérontologique, en partenariat avec l’association A3 (Association d’Aide aux Aidants), proposent sur le territoire du Pays martégal, des « Ateliers d’information et de sensibilisation » destinés aux aidants familiaux de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées. Ces ateliers apporteront à l’aidant les éléments de connaissance et de compréhension sur la maladie, les difficultés qui y sont liées, son évolution, ses conséquences, les éléments indispensables pour maintenir une bonne relation avec son proche ainsi que les soutiens existants. Cette formation entièrement gratuite se déroulera sur Martigues durant 7 séances d’environ 1h30, la première débutant fin janvier 2012. Elle sera animée par des professionnels. 9 Informations et inscription : Secrétariat du Réseau gérontologique Tél : 04 42 43 21 64 Médecins à Martigues N°13 SAVOIR + Violences conjugales Etat des lieux de la prise en charge locale des victimes de violences conjugales L’impact des violences conjugales ne se limite pas à un problème social et juridique. Il est considéré comme faisant partie intégrante de la santé publique (cf. « Médecins à Martigues » n°11). Au niveau local, une première étude sur les enfants exposés aux violences conjugales a été réalisée en 2008-2009 par l’APORS et une conférence organisée par l’association sur le sujet en 2010 (cf. « Médecins à Martigues » n°12). A l’issue des ces travaux, la Délégation auprès du Préfet à la cohésion sociale et la Délégation régionale aux droits des femmes ont commandé une étude complémentaire ayant pour but de réaliser pour les deux communes un état des lieux des ressources locales, des savoir-faire, des procédures et du maillage interprofessionnel en faveur des victimes directes et indirectes de violences conjugales. L’état a confié à l’Atelier santé ville la réalisation de cette étude, inscrite comme une priorité du Plan local de santé publique Martigues Port-de-Bouc 2010-2013 (cf. « Médecins à Martigues » n°12). L' état des lieux a été conduit par voie de questionnaire auprès de 110 acteurs volontaires (sur 323 acteurs sollicités), susceptibles d’assurer une prise en charge en faveur de victimes directes ou indirectes de violences conjugales, que ce soit par un accompagnement judiciaire, juridique, médical, psychologique, social, administratif ou éducatif. Parmi ces acteurs, 37 interviennent dans le champ sanitaire, 32 dans le champ éducatif, 29 dans le champ social et 12 dans le champ juridique. 53 d’entre eux ont un statut d’opérateurs publics, 38 sont issus du secteur associatif et 19 exercent à titre libéral. Notons l’implication dans le champ juridique d’associations, telles que SOS Femmes, fragiles de par leurs financements annuels. Nature de la prise en charge 97 acteurs sur 110 interrogés déclarent être en contact avec des victimes de violences conjugales, dont la quasi-totalité avec des victimes femmes, 1/3 avec des victimes hommes et 2/3 avec des victimes indirectes enfants. Les acteurs communaux sont essentiellement sur des petits volumes de prise en charge (moins de 10 victimes par an), à l’exception du Réseau d’aides spécialisées Médecins à Martigues N°13 aux enfants en difficulté de l’éducation nationale et du Centre communal d’action sociale de Port-de-Bouc qui accompagnent entre 20 et 50 victimes par an. Les acteurs intercommunaux (Urgences du CHM, permanences de SOS Femmes, Maison départementale de la Solidarité,…) déclarent quant à eux prendre en charge entre 100 et 200 victimes par an, voire au-delà. L’ensemble des missions nécessaires à une bonne prise en charge est assuré sur le territoire : information et orientation, veille, coordination, soins, prise en charge psychologique, saisine, prise en charge de l’auteur, réparation, protection et hébergement. La mission d’information et d’orientation est la plus couverte (par 35 acteurs), tandis qu’un seul acteur déclare pallier sur le territoire les besoins d’hébergement d’urgence bien que ce ne soit pas sa fonction première (CHM). Les acteurs ont recours dans leur pratique à une large palette de modalités d’intervention, complémentaires selon les secteurs d’intervention : consultation/ entretien, accompagnement individuel, actions collectives, accompagnements judiciaire et pénal, etc. Le nombre d’acteurs impliqués dans la prise en charge diminue au fur et à mesure que 10 l’on avance dans le parcours (92 interviennent en début de prise en charge, 71 au cœur de la prise en charge, 60 en fin de parcours). Fonctionnement de la prise en charge 72 acteurs, sur 97 en contact avec des victimes, déclarent ne pas disposer d’outils de repérage. Ceci est particulièrement vrai chez les acteurs de la santé, pour 75% d’entre eux, à l’exception des professionnels du secteur « psy ». 57 acteurs s’appuient sur un acteur ressource susceptible de les conseiller dans leurs décisions, dont 24 sur l’association SOS Femmes et 16 sur le CCAS de Port-de-Bouc. 30 acteurs déclarent disposer d’un protocole formel d’intervention au sein de leur structure (protocoles relatifs à la protection de l’enfance et des personnes vulnérables, liés à la mise en place d’une charte de confidentialité, etc. 43 acteurs déclarent participer à des réunions entre partenaires abordant le traitement de dossiers et de situations concrètes. En revanche, seuls 4 déclarent s’appuyer sur une convention de partenariat (avec SOS Femmes). SAVOIR Handicap Respectivement 69 et 62 acteurs estiment que la thématique des violences conjugales est suffisamment prise en compte par leur structure et par leurs partenaires. 67 acteurs déclarent ne pas rencontrer de difficultés dans la chaîne de traitement, contre 43 qui en rencontrent. Sur ces 43 acteurs, 24 expriment des difficultés au niveau de l’articulation entre les acteurs, 21 dans la construction de la réponse, principalement du fait du manque d’hébergement et de l’indisponibilité des acteurs selon les horaires. Circuit de la prise en charge 53 acteurs déclarent recevoir les victimes après orientation par les services sociaux. Viennent ensuite les réceptions sur conseil d’une personne issue de l’entourage de la victime pour 30 acteurs, puis les réceptions directes sans orientation préalable pour 27 acteurs. Une majorité d’acteurs (62) oriente vers SOS Femmes. Viennent ensuite les orientations vers la Police nationale pour 28 acteurs et vers la Maison de la solidarité pour 24. 62 acteurs bénéficient de retours d’information après orientation, principalement par le biais de SOS Femmes pour 23 d’entre eux, du CCAS de Port-de-Bouc pour 16, de la Maison de la solidarité pour 13 ou de la victime elle-même pour 21. Participation à un réseau 48 acteurs sont impliqués dans une instance pluridisciplinaire, 42 dans une instance concernant les victimes directes, 32 dans une instance concernant les victimes indirectes. Cette implication est plus importante pour les acteurs du secteur social puisque 50% d’entre eux y sont impliqués, tandis qu’elle concerne environ 40% des acteurs des secteurs juridique et éducatif et 30% des acteurs du secteur sanitaire. A noter que 27 acteurs sur 62 ne participant à aucune instance ont émis le souhait de le faire. 4 instances sont les plus mobilisatrices : la commission Enfance et familles animée par l’APORS pour 28 acteurs, le réseau Violences conjugales animé par SOS Femmes pour 24 acteurs, la commission relative aux informations préoccupantes animée par la Maison de la solidarité pour 15 acteurs et l’Espace famille animé par le CCAS de Port-de-Bouc pour 9 acteurs. Les partenaires décrivent en retirer 2 grandes catégories de plus-values : - des plus-values centrées sur la victime, facilitant la résolution de situations individuelles. Sont concernées ici les instances + animées par la Maison de la solidarité, par le CCAS de Port-de-Bouc et, en fonction secondaire, par SOS Femmes. - Des plus-values centrées sur le professionnel, facilitant la coopération professionnelle. Sont concernées ici les instances animées par SOS Femmes et l’APORS. Notons que l’instance animée par SOS Femmes est décrite comme apportant le plus de plus-values au regard de la thématique, dont l’apport de connaissances juridiques pour lesquelles elle est la seule compétente. Attentes exprimées 69 acteurs de la prise en charge des victimes de violences conjugales ont formulé des attentes. Les plus exprimées sont des attentes en matière de formation, pour 30 acteurs, en termes d’information et de communication pour 26, et d’efficacité du partenariat pour 13 d’entre eux. Suites à donner L’ensemble des résultats donnera lieu prochainement à une présentation en séance publique à destination des acteurs concernés. Y seront également évoquées les pistes de travail issues des travaux et leurs modalités de traitement. Dossiers MDPH, conseils pour la rédaction des certificats médicaux Rencontre avec Chantal Périer, chargée de mission à la Maison départementale pour les personnes handicapées et chargée à ce titre de la permanence martégale «L e certificat médical pour adulte ou enfant (2 modèles différents) est une pièce maîtresse du dossier à constituer car il représente un avis médical. Il renseigne sur les aspects médicaux de l’affection et sur ses retentissements. Le taux d’incapacité et les besoins de chaque personne sont évalués sur la base de ce formulaire. Il est considéré comme bien rempli quand il est suffisamment détaillé et précis. En début de certificat médical, il faut non seulement développer le type de pathologie mais aussi mentionner le stade de celle-ci. Quelques spécificités à prendre en compte : Surdité : un audiogramme de moins de trois mois est nécessaire. Cécité : un certificat ophtalmique est à remplir par l’ophtalmologue (téléchargeable sur www.mdph13.fr) 11 L'établissement du certificat médical peut être l’occasion de faire le point sur l’état de santé du malade et sur les troubles causés par la maladie influant sur sa vie quotidienne. » Permanences accueil MDPH, dans le bâtiment de la CAPM Mardi : 8h30-12h / 13h30-17h30 Médecins à Martigues N°13 dossier + Hospitalisation sans consentement L’hospitalisation sans L’HSC vue par les acteurs impliqués Si la dérogation au principe général du consentement aux soins repose sur un bien-fondé thérapeutique pour les malades pour lesquels elle s’exerce ainsi que sur des textes de Loi et des procédures encadrées, il n’en demeure pas moins que sa décision reste éprouvante et son application complexe pour bon nombre d’acteurs qu’elle implique. De plus, la réforme votée en juillet 2011 de la Loi psychiatrie relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge est venue modifier le cadre réglementaire et a fait bouger certaines lignes en introduisant davantage de contrôle de la part du pouvoir judiciaire. Ce dossier spécial « hospitalisation sans consentement » présente les points clés de la réforme et les nouvelles procédures d’entrée dans le dispositif tout en interrogeant les acteurs locaux ou départementaux concernés : médecins de ville et hospitalier, association de famille de malades, délégation départementale de l’ARS, Maire, spécialiste de l’éthique, y livrent tour à tour leur expérience ou leur regard sur l’hospitalisation sans consentement. Les points clés de la réforme L’ hospitalisation sans consentement en France est une mesure qui s’applique aux personnes qui souffrent de problèmes psychiatriques. C’est à la fois une mesure de privation de liberté, prise pour raison d’ordre public, et une mesure d’obligation de soins lorsque les malades dénient leur état pathologique. Deux régimes d’hospitalisation sans consentement coexistent : celle effectuée à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office ordonnée par les autorités (ces 2 régimes ne concernent pas les personnes inconscientes, dont l’hospitalisation relève de l’urgence). L’hospitalisation sans consentement est une mesure d’exception puisque le patient doit normalement être associé à la démarche thérapeutique. Le cas typique d’hospitalisation sans consentement est un trouble mental empêchant la personne de se prendre en charge, ou induisant un Médecins à Martigues N°13 comportement dangereux pour elle-même ou son entourage. La loi n°2011-803 du 5 juillet 2011, réforme de la Loi psychiatrie du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, est entrée en vigueur le 1er août 2011. Les points clés Le terme « hospitalisation » disparaît du texte de loi au profit de « admis en soins psychiatriques » (ASP). Sont supprimées les appellations hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) et hospitalisation d’office (HO), au profit de « soins psychiatriques à la demande d’un tiers », « soins psychiatriques en cas de péril imminent » et « soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ». Ce n’est plus l’hospitalisation qui est imposée mais ce sont les soins. Ces soins peuvent 12 désormais être pris en charge en hospitalisation complète ou en ambulatoire. La mesure de contrainte sans tiers : s’il est impossible de recueillir une demande de tiers et qu’il y a « péril imminent », le directeur de l’établissement peut désormais prononcer une admission. Il existe une judiciarisation avec un contrôle systématique du juge d’application des peines (JLD) mais, contrairement aux autres pays européens, celui-ci ne prend pas effet au départ de la mesure mais au 15e jour dans le cas d’hospitalisation complète. Une période initiale d’observation en hospitalisation complète de 72 h est instaurée. Renforcement des droits des patients : l’information des patients sur leurs droits et recours est renforcée et les conditions de sorties de courte durée sont assouplies dossier Hospitalisation sans consentement + consentement L’entrée dans le dispositif de soins Nouvelle procédure sur demande d’un tiers ou en cas de péril Appellation Soins psychiatriques sur demande d’un tiers Demandeur Un membre de la famille du malade ou une personne justifiant de l’existence de relations antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci. Nature de la demande Décision d’admission en soins psychiatriques sur demande d’un tiers prononcée par le directeur de l’établissement. Conditions d’entrée dans le dispositif de droit commun Deux certificats circonstanciés de moins de 15 jours par des médecins (pas obligatoirement psychiatres) le 1er certificat ne peut pas être établi par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. Conditions d’entrée dans le dispositif d’urgence à titre exceptionnel et en cas de péril imminent pour la santé du malade Un seul certificat médical, pouvant émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement mais les certificats établis après l’admission (24h et 72h) devront être rédigés par deux psychiatres distincts. Certificat d’hospitalisation d’office (ho) Nouvelle procédure sur décision du représentant de l’Etat ou de l’autorité judiciaire Appellation Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat Nature de la mesure prise par le Maire (à Paris, par le Commissaire de police) Arrêté municipal prenant une mesure provisoire d’hospitalisation attention : si cette mesure est suivie d’une mesure préfectorale, la date de départ pour compter les délais est égale à celle de l’établissement des certificats saisine du JLD (celle de la mesure provisoire d’hospitalisation) Forme de la prise en charge à l’entrée dans le dispositif Hospitalisation complète = période de soins et d’observation (maximum 72h) Conditions d’entrée dans le dispositif de droit commun Un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil Conditions d’entrée dans le dispositif d’urgence Un avis pouvant émaner de tout médecin ou par la notoriété publique. Ces exigences légales n’empêchent pas de fonder cette décision sur un certificat médical Procédure particulière : soins psychiatriques sur décision judiciaire Nature de la mesure prise par l’instance judiciaire Arrêté ou jugement prononçant l’admission en soins psychiatriques NB : le Préfet, immédiatement avisé de cette décision, la met en œuvre (application, maintien, autorisation de prise en charge de l’hospitalisation complète…) mais n’a pas à prendre un arrêté d’admission en soins psychiatriques. 1 - Un arrêté ou un jugement de déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental Conditions d’entrée 2 - Une expertise psychiatrique figurant au dossier de la procédure attestant que les troubles mentaux de l’intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. 13 Médecins à Martigues N°13 dossier + Hospitalisation sans consentement Entretien avec le Dr Gérard Eddi, médecin généraliste libéral à Martigues Hospitalisation sur demande d’un tiers « L’ hospitalisation sur demande d’un tiers représente une série d’étapes à franchir pour le médecin généraliste. Je reçois dans un premier temps la famille seulement, puis dans un second temps le malade et sa famille et j’essaie de convaincre le malade. Ce premier cap est toujours difficile. Même si je sais que le patient va mal, il est pénible de décider pour lui et de lui imposer une situation. Mais c’est un impératif. L’hospitalisation sans consentement correspond à un cadre dont le malade a besoin à une certaine période de sa vie pour aller vers un mieux qui lui permettra de retrouver équilibre et autonomie. Le processus d’hospitalisation demande un investissement important pour le médecin : d’une part, il est nécessaire d’effectuer des vérifications sur la santé psychique du patient, et d’autre part, le médecin se trouve dans une situation de conflit avec quelqu’un qui n’a pas toute sa raison. Mais la place spécifique et naturelle du généraliste est primordiale dans la procédure d’hospitalisation. En effet, sa compétence, c’est le patient dans sa globalité : il sait où et comment il vit, et il agit au mieux de l’intérêt de ce dernier, en demeurant attentif à ne pas le laisser seul dans son parcours. A propos de la réforme de la loi de 1990, le contrôle systématique du juge d’application des peines correspond à une pénalisation pour le patient. Sa maladie est transformée en sanction, ce qui entraine forcement des situations décalées et dramatiques comme cette expérience vécue par un malade schizophrène complètement perdu qui a téléphoné à sa mère pour savoir s’il fallait recourir à un avocat pour sa défense ». Entretien avec Gaby Charroux, Maire de Martigues Hospitalisation sans consentement « L a première fois que m’a été présentée une situation d’hospitalisation d’office en tant que maire, j’étais réticent à signer un arrêté municipal prononçant, fût-telle provisoire, une mesure présentée par l’agent de police. Malgré le caractère temporaire d’une telle décision, je ne me sentais pas le droit moral d’intervenir car cette hospitalisation non volontaire correspondait pour moi à une forme de contrainte envers la personne qui allait être admise en institution contre son gré. J’avais aussi en tête certains clichés, notamment celui de « l’ancien qui perd un peu la tête » et que les proches privent de liberté pour le spolier. Puis un jour, j’ai rencontré une mère qui demandait l’hospitalisation de son fils devenu très violent suite à l’usage répété de drogues. La perte de capacité de discernement de celui-ci les mettait tous deux en danger. Cette maman avait réussi à dépasser ses difficultés pour Médecins à Martigues N°13 protéger son fils. La confrontation avec cette femme m’a aidé à comprendre que le dysfonctionnement psychologique d’une personne doit être traité de la même façon qu’un dysfonctionnement physiologique. Lorsqu’une personne se casse la jambe, on sait tout de suite ce qu’il faut faire pour la soigner. Par contre, le flou de la localisation pour une pathologie psychiatrique nous perturbe. J’ai pris conscience que la privation de liberté de l’HO représente une assistance primordiale lorsque la vie ou la santé d’une personne est menacée si des soins ne lui sont pas dispensés au plus vite et qu’aucune autre manière moins contraignante de lui venir en aide ne s’avère efficace. Concernant la réforme de la loi de 1990, elle présente un côté sécuritaire renforcé par l’intervention systématique du juge des libertés et de la détention, et la possibilité de soins ambulatoires imposés. Ces nouvelles notions alourdissent les procédures sans 14 Gaby Charroux donner plus de moyens pour une prise en charge humaine. Elles ne répondent pas à la question citoyenne sur la maladie mentale et nous laissent craindre l’éventualité d’un amalgame entre la véritable nécessité d’un traitement et une dérive sociale ». Hospitalisation sans consentement dossier + 3 questions à… Dr Thierry Bottaï, chef du Pôle de psychiatrie générale du Centre hospitalier de Martigues Q uelle est l’importance et l’utilité médicale d’une hospitalisation sans consentement ? « L’hospitalisation sans consentement est une dérogation au Droit, légitimée par des raisons sanitaires. Faire une demande de soins, ce n’est pas seulement priver quelqu’un de liberté, d’autant que nous ne sommes pas là pour assurer la sécurité publique. Seule l’administration de soins, qui va permettre au malade d’aller mieux, peut justifier cette privation de liberté ». Comment travaillez-vous avec les médecins de ville et pouvez-vous leur donner des conseils pour la rédaction d’un certificat d’hospitalisation ? « Les psychiatres hospitaliers vivent mal le manque de relation avec les médecins de ville. Nous en sommes en grande partie responsables. D’une façon générale, les psychiatres écrivent peu et les hospitaliers encore moins. Nous ne dialoguons guère avec le généraliste et, souvent nous ne communiquons pas car nos patients ne le souhaitent pas. Il y a des efforts à faire des deux côtés pour améliorer le maillage Services hospitaliers - Médecins de ville. Et nous allons lutter contre ces mauvaises habitudes. De fait, il est rare d’avoir un certificat médical d’admission établi par un médecin de ville. Outre le problème d’articulation, nous travaillons la plupart du temps dans l’urgence et avec l’obligation d’assumer notre responsabilité. Le médecin qui rédige le certificat (cf ci-contre) doit rester au plus près de la sémiologie. Il ne diagnostique pas mais constate un certain nombre d’éléments justifiant la demande ». Comment percevez-vous la réforme de la loi 1990 ? « Cette réforme est très décriée car elle alourdit les procédures et les coûts, spécialement au niveau des quinze premiers jours d’hospitalisation. Le juge des libertés et de la détention (JLD) doit voir tous les patients en hospitalisation sans consentement. Les accompagnements au Tribunal de grande instance entraînent plusieurs problèmes : manque de personnel et problèmes financiers qui en découlent, état psychologique de patients qui supportent mal cette audition devant le juge. Nous composons avec, mais cette réforme complique une tâche déjà ardue ». Réforme de la loi sur l’hospitalisation sans consentement, rôle et point de vue de l’ARS PACA Par délégation du Préfet, dans le cadre des soins sans consentement à la demande du représentant de l’Etat (ex HO), l’ARS prépare les requêtes de saisine du juge d’application des peines en cas d’hospitalisation complète dès le 15e jour, puis tous les 6 mois si elle se poursuit. Elle s’assure de l’application de la réforme notamment en matière de respect des libertés individuelles. Commentaire du Dr Béatrice Pasquet, chef de service règlementation hospitalisation, à la Délégation des Bouches-du-Rhône de l’ARS PACA « Les dispositions de la Loi ont été mises en œuvre dans des délais très contraints à compter du 1er août 2011, mais un bilan intermédiaire permet de faire un constat satisfaisant, aucun problème majeur n’ayant été rencontré. L’ARS s’est organisée de même que les services préfectoraux en charge du suivi des hospitalisations d’office. Les nouvelles conditions juridiques sont plus complexes (passage devant le juge des libertés et de la détention). Toutefois, certaines difficultés se posent : accompagnement des patients devant le Juge d’application des peines (JLD) par des personnels médicaux en nombre insuffisant, alourdissement des procédures administratives pour les médecins, incompréhension des patients, difficultés en termes d’escorte de police ou de gendarmerie pour les détenus (qui sont de plus en plus nombreux à faire l’objet d’HO), sécurité des tribunaux...» 15 Médecins à Martigues N°13 dossier + Hospitalisation sans consentement Réforme de la loi sur l’hospitalisation sans consentement Le point de vue des familles de malades L e point de vue de Marie-Odile Meyer, présidente départementale déléguée de l’Union nationale des amis et des familles de malades psychiques des Bouches-du-Rhône (UNAFAM) : « Nous avons été très impliqués lors de la réforme de la loi de 1990. Les avis sur ses changements sont abondants et très divergents à l’intérieur même de l’UNAFAM. Cette réforme a été soutenue au niveau national mais contrastée au niveau des bénévoles avec des nuances dans nos positionnements. Nous sommes nombreux à avoir douté, dès leur annonce, que « des soins ambulatoires sans consentement », dans le contexte de l’évènement de Grenoble*, puissent être la solution aux difficultés de l’accès aux soins. N’avons-nous pas perdu, à ce moment-là, l’occasion d’ouvrir un débat de fond sur la psychiatrie et l’élaboration d’un véritable plan de santé mentale ? L’UNAFAM revendique la lutte contre la stigmatisation des malades souffrant de troubles psychiques, mais en approuvant par la voix de sa présidence les dispositions principales de cette loi, n’a-t-elle pas entériné involontairement l’amalgame fait entre maladie mentale et dangerosité ? ». * NDLR : meurtre en 2008 à Grenoble d’un étudiant par un malade schizophrène ayant quitté sans autorisation l’établissement psychiatrique dans lequel il était hospitalisé. Le point de vue de Pierre Dada, délégué UNAFAM région Etang de Berre : « Un parent confronté à un malade agité niant sa pathologie ou n’en ayant pas conscience se retrouve dans une situation de désarroi, de douleur psychologique et d’impuissance physique. Avant la réforme des hospitalisations sans consentement, l’hôpital ne répondait pas à ces problèmes rencontrés en début de maladie ou en HSC, le point de vue éthique L’ éthique en tant que concept philosophique, surtout lorsqu’il s’agit d’éthique biologique ou médicale, évoque les questions et les problèmes moraux qui peuvent apparaître à l’occasion de pratiques médicales et soulève les grandes questions sur le sens de la dignité humaine. L’éthique médicale est constituée d’un ensemble de règles de bonne conduite des professionnels de la santé vis-à-vis de leurs patients et des professionnels entre eux (principes de bienfaisance, de non-malfaisance, d’équité, d’autonomie et de dignité). « Le serment d’Hippocrate, …, en France, met en avant les exigences de bienfaisance et de secret, mais non celle du respect de l’autonomie et du consentement du malade » (Jean-Pierre Vidal, directeur d’hôpital), tandis que le Code de la santé publique (art L.1111-4) rappelle le respect de la volonté de la personne qui rend les décisions concernant sa santé avec le professionnel. Les soins sans consentement sont une exception au principe, affirmé par la Loi et le Code de Médecins à Martigues N°13 déontologie, de l’acceptation des soins par la personne qui les reçoit. L’hospitalisation à la demande d’un tiers, en revanche, est une forme de substitution du consentement, le tiers agissant dans l’intérêt du malade, comme l’est aussi le consentement du représentant légal du mineur. L’hospitalisation sans consentement prive une personne de sa liberté pour la protéger et pour lui permettre de mieux retrouver celle-ci. Le patient dispose de droits étendus et ses conditions d’hospitalisation sont, au regard des libertés individuelles et de la dignité des personnes, sous le contrôle d’une commission. « La contrainte de l’enfermement fait violence… C’est toujours une expérience surprenante, pour le profane… que les patients réticents aux traitements et à l’hospitalisation lorsqu’ils sont en état psychotique, expriment, une fois guéris, leur reconnaissance aux soignants de les avoir hospitalisés sous contrainte. C’est qu’avant que le droit ne la fasse défense des libertés, l’éthique 16 période de crise. Aujourd’hui, en tant que parents, nous sommes satisfaits du versant de cette réforme qui répond à un besoin des familles. Cette novation apportée, c’est avant tout la possibilité de prendre en charge les patients sous contrainte dans le cadre de soins ambulatoires et non plus seulement dans le cadre d’hospitalisations complètes. Il est primordial que les structures de santé mentale soient dotées de moyens qui leur permettent d’aller au devant des malades pour les intégrer aux soins. Cependant, nous regrettons le côté sécuritaire de la Loi qui instaure des contraintes supplémentaires excessives et non justifiées pour les sorties d’hôpital. Tous les jours des actes de violence grave sont commis. Mais lorsque, rarement (1 cas sur 10 000), l’un d’entre eux est accompli par un malade mental, il est amplifié, notamment par les médias. Cela entraîne une peur non fondée et il devient facile au législateur de voter une Loi pour répondre à cette peur » n de l’enfermement psychiatrique est, de fait, une éthique de la liberté » (Pr JeanMichel Azorin, chef de service Psychiatrie adultes, hôpital Ste Marguerite). Interrogée sur la réforme de la Loi de 1990, le Dr Nicole Cano, psychiatre, coordinatrice de la commission « Ethique et psychiatrie » de l’Espace éthique méditerranéen, explique : « Pour le moment, nous tentons avec difficulté d’appliquer ses dispositions dans la réalité concrète de notre pratique. Nous n’avons pas eu le recul suffisant pour une réflexion éthique sur ce nouveau dispositif, qui introduit des notions nouvelles telles que l’intervention systématique du juge des libertés et de la détention et la possibilité de soins ambulatoires imposés. Il est probable que les notions de liberté, d’autonomie et de contrainte (symbolique et/ou réelle) soient réinterrogées par ce nouveau dispositif. Facilitera-t-il la visée autonomisante du soin psychiatrique ? » prévention PLSP + Mise en œuvre du Plan local de santé publique Martigues Port-de-Bouc en 2011 La mise en œuvre du Plan local de santé publique Martigues Port-de-Bouc (actualisé en 2010, cf. Médecins à Martigues n°11) repose sur l’implication de nombreux opérateurs locaux ainsi que sur différents programmes de financement qu’il convient de remobiliser chaque année. « M édecins à Martigues » met en lumière régulièrement telle ou telle action conduite sur le territoire des deux communes. Ce numéro donne un aperçu d’ensemble des 36 actions financées en 2011, pour un montant total de plus de 420 000 , dans le cadre du Plan régional de santé publique (remplacé par le Schéma régional de prévention à compter de 2012), du Plan régional santé environnement, des Contrats urbains de cohésion sociale de Martigues et de Port-de-Bouc et d’enveloppes spécifiques de l’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances. Pour toute information sur le PLSP et sa mise en œuvre : Omar Kpodar, Chargé de mission Observatoire Communal de la Santé Ville de Martigues Animateur du Plan Local de Santé Publique sur Martigues Tél : 04 42 06 90 74 [email protected] Raïssa Guyon, Chargée de mission CCAS Port-de-Bouc, Animatrice du Plan Local de Santé Publique sur Port-de-Bouc Tél : 04 42 40 65 89 [email protected] Actions du Plan local de santé publique Martigues Port-de-Bouc financées en 2011 Objectifs du PLSP Porteur Programme de financement Intitulé du projet Financeur(s) Financement obtenu Territoire concerné Axe « Accès aux soins et aux droits » du PLSP - Faciliter le recours aux bilans de santé gratuits - Agir sur les comportements individuels et collectifs/ Hygiène de Vie / Développer les actions d’HBD UFSBD Prévention bucco-dentaire dans les maisons de quartier des quartiers prioritaires CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues/ ACSÉ / Région 3 000 € Accès aux soins et aux droits (en général) CCAS Port-de-Bouc PARADS (Pôle d’accueil en réseau pour l’accès aux droits sociaux) CUCS Port-deBouc Volet Santé Ville de Portde-Bouc/ ACSÉ / Région 20 000 € Martigues Port-de-Bouc Suite des tableaux en p.18-19 17 Médecins à Martigues N°13 prévention Objectifs du PLSP + PLSP Programme de financement Intitulé du projet Porteur Financeur(s) Financement obtenu Territoire concerné Axe « Agir sur les comportements individuels et collectifs » du PLSP CH Martigues AACS Jacques Méli Hygiène de Vie / Développer l’éducation à l’équilibre alimentaire CCAS Port-de-Bouc PRSP Soutien au PLSP ARS 7 162 € Martigues Port-de-Bouc CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues / ACSÉ 8 000 € Martigues Hôpital éducateur en santé nutrition : animation des commissions de menus dans les collèges et les lycées et sensibilisation à l’équilibre alimentaire PRSP Actions durables ARS Valorisation de soi par l’hygiène et l’équilibre alimentaire CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues/ Région/CG13 5 000 € Martigues ARS 5 000 € Port-de-Bouc 21 000 € Port- de- Bouc ARS 3 000 € Port-de-Bouc ARS 4 000 € Port-de-Bouc 18 000 € Port-de- Bouc 7 500 € Port-de-Bouc 9 959 € Port- de- Bouc 6 000 € Martigues 2 500 € Martigues Hôpital promoteur en santé nutrition : promouvoir une alimentation équilibrée et une activité physique chez un public d’adultes en précarité Alimentation à tout prix La forme n’a pas d’âge Agir sur les comportements individuels et collectifs (en général) Hygiène de Vie / Encourager la pratique d’exercices physiques IVG Contraception / Agir sur l’information du public. IVG Contraception/ Améliorer l’accessibilité à la contraception et à l’IVG IVG Contraception / Faire évoluer les pratiques des professionnels Violences conjugales Caisse des écoles de Port-de-Bouc Action éducation pour la santé auprès des élèves et leurs parents Centre Social Tichadou Atelier nutrition en direction des foyers ADOMA Ville de Portde-Bouc/ACSÉ/ Région Ville de Portde-Bouc/ACSÉ ARS Ville de Portde-Bouc/ ACSÉ/ Région Ville de Martigues/ Région/CG13 Ville de Martigues/ Région Martigues Port-de-Bouc Centre social Tichadou Santé pour tous AACS Jeanne Pistoun Prévention santé CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues Pédibus au fil des saisons CUCS Martigues Volet Habitat et cadre de vie CH Martigues Action pilote collèges : cycle de sensibilisation corps, sexualité, relations filles/garçons PRSP Soutien au PLSP ARS 4 000 € Martigues Port-de-Bouc PRSP Actions durables ARS 5 000 € Martigues Port-de-Bouc Actions structurantes des PLSP ACSÉ 7 000 € Martigues Port-de-Bouc Etat des lieux local de la prise en charge des victimes directes et indirectes de violences conjugales Politique de la Ville Etat (ACSÉ et Délégation régionale droits des femmes) 7 000 € Martigues Port-de-Bouc Prévenir les conduites à risque, la toxicomanie des adolescents hors milieu scolaire PRSP Actions durables ARS 10 000 € Prévention et orientation : consultation Cannabis PRSP Actions durables ARS 10 000 € Ville de Martigues 31 152 € Martigues Port-de-Bouc Ville de Port-de-Bouc 11 949 € Martigues Port-de-Bouc Politique de la ville Prévention de la délinquance Région 31 121 € Martigues Port-de-Bouc 20 000 € Martigues Port-de-Bouc CH Martigues Espace Santé Jeunes RSOEB Ville de Martigues Atelier Santé Ville Martigues/ Port-de-Bouc Information, sensibilisation, orientation des adolescentes, jeunes adultes autour de la prévention des IVG et de la réduction des grossesses non désirées Journée annuelle d’échange de pratiques professionnelles «Contraception et IVG : échangeons et ensemble proposons» CUCS Martigues Volet Prévention de la délinquance CUCS Port-de-Bouc Volet Prévention de la délinquance AMPTA Prévention des addictions Dispositif intercommunal de soin et de prévention des addictions - Prévention des addictions - Souffrance psychique et santé mentale/ Soutenir les personnes en souffrance/ Développer l’offre d’écoute PRSP Actions durables CUCS Port-de-Bouc Volet Santé PRSP Soutien au PLSP PRSP Actions durables CUCS Port-de-Bouc Volet Santé PRSP Actions durables CUCS Port-de-Bouc Volet Santé 15 000 € RSOEB Réseau thématique addictions PRSP Actions durables ARS VIE LIBRE Aide aux personnes souffrant de problèmes d’alcoolisme CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues/ ACSÉ Médecins à Martigues N°13 18 2 000 € Martigues Port-de-Bouc et autres Martigues Port-de-Bouc et autres Martigues prévention PLSP Objectifs du PLSP Porteur Programme de financement Intitulé du projet Financeur(s) Financement obtenu + Territoire concerné Axe « Souffrance psychique et santé mentale » du PLSP Soutenir les personnes en souffrance et les intervenants de terrain Soutenir les personnes en souffrance / Développer l’offre d’écoute et développer le soutien à la parentalité Soutenir les personnes en souffrance / Développer l’offre d’écoute RSOEB CH Martigues Espace Santé Jeunes Le Mi-Dit Prévention de la crise suicidaire PRSP Actions durables ARS 10 000 € Martigues Port-de-Bouc Permanences des Espaces Santé Jeunes de Martigues et de Port-de-Bouc PRSP Soutien au PLSP ARS 12 000 € Martigues Port-de-Bouc Permanences de l’Espace Santé Jeunes de Martigues CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues/ ACSÉ 15 500 € Martigues Education à la santé et prévention de la rupture scolaire dans un collège de Martigues Enveloppe exceptionnelle Education en faveur des jeunes des quartiers ACSÉ 4 000 € Martigues CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues / ACSÉ 18 000 € Martigues 7 000 € Martigues Réponses à la souffrance psychique à Martigues : permanences d’écoute dans les maisons de quartier Réponses à la souffrance psychique à Martigues : permanences d’écoute dans les foyers d’hébergement CCAS Port- deBouc Pôle Espace Famille Soutenir les personnes en souffrance / Faire connaitre et coordonner l’offre d’écoute APORS Structuration de l’offre d’écoute à la souffrance psychique par le redéploiement et la mise à jour du répertoire «Offre d’écoute à la souffrance psychique» et par l’organisation d’une journée de rencontre des intervenants locaux Soutenir les personnes en souffrance / Par des actions sociales favorisant le lien et l’estime de soi CCAS Port-de-Bouc Ateliers du Possible Soutenir les intervenants de terrain – Soutenir les intervenants de terrain – Axe transversal information – Coordination / Favoriser les liens entre les intervenants de terrain et leur connaissance mutuelle APORS APORS Du psychique au concret Aider les aidants (animation des 3 commissions) PRSP Soutien au PLSP CUCS Port-de-Bouc Volet Santé ARS Ville de Portde-Bouc/ACSÉ/ Région 25 000 € Port de Bouc ACSÉ 7 000 € Martigues Port-de-Bouc PRSP Soutien au PLSP ARS 4 000 € Port-de-Bouc CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues / ACSÉ 5 200 € Martigues Port-de-Bouc CUCS Port-de-Bouc Volet Santé ACSÉ / Région 3 000 € Martigues Port-de-Bouc PRSP Soutien au PLSP ARS 7 000 € Martigues Port-de-Bouc 20 000 € Martigues Port-de-Bouc Actions structurantes des PLSP Axe « Maladies professionnelles et santé au travail » du PLSP Soutenir et développer les ressources locales/ Recenser les postes de travail à risques et informer sur les risques APCME Publier en ligne un cadastre territorial du risque avéré PRSE 2 ARS Soutenir et développer les ressources locales/ Accompagner les malades et informer sur les droits ADEVIMAP Accompagnement social et administratif des victimes de maladies professionnelles CUCS Martigues Volet Santé Ville de Martigues / ACSÉ 2 000 € Martigues ARS 3 000 € Martigues Port-de-Bouc ARS 4 000 € Martigues Port-de-Bouc Axe « Environnement et santé » du PLSP Pollution atmosphérique et santé / Participer à l’information sur les risques du territoire Ville de Martigues, Observatoire communal de la santé Diffuser un journal d’information en santéenvironnement auprès des médecins dans la communauté d’agglomération de Martigues PRSE 2 Axe transversal « information – coordination » du PLSP Mettre en place des campagnes d’information et de prévention au sein des établissements scolaires CH Martigues Espace santé jeunes Actions collectives en milieu scolaire ESJ 19 PRSP Soutien au PLSP Médecins à Martigues N°13 En bref 14 février 2012 « Journée de pratiques professionnelles autour de l’IVG, la contraception, l’éducation à la sexualité » O rganisée par le Réseau santé ouest étang de Berre en partenariat avec la Maison départementale de la solidarité et en coordination avec l’Atelier santé ville Martigues Port-de-Bouc. Pré-programme de la journée : Epidémiologie ; Offre de soin et d’écoute autour de l’IVG sur le territoire Martigues Port-de-Bouc ; Accès à l’IVG et la contraception pour tous ; Contraception, IVG, sexualité, comment en parler ? Médecins, infirmiers, pharmaciens sont les bienvenus lors de cette journée. Accueil de 9h à 17h30, à l’office de tourisme de Martigues, salle de réunion du 2e étage. Informations : RSOEB Tél. 04 42 44 11 62 www.rsoeb.org Groupe de parole « Comment vivre son deuil » C e groupe est organisé par les associations le Mi-dit et Passarello. Il est ouvert gratuitement à toute personne endeuillée Lieu : 19 quai des Anglais à Martigues. Dates des rencontres 2012 : 5 janvier, 2 février, 15 mars, 5 avril, 10 mai, 7 juin, 6 septembre, 4 octobre, 8 novembre, 6 décembre. Horaires : à partir de 18h30 Pour tout contact Pierre Legendarme, psychanalyste, directeur du MI-DIT : 06 60 87 29 37 CCAS de Martigues : accueil des personnes en errance 13 Mars 2012 : « Rencontre des acteurs de l’offre d’écoute » D M is en place par par l’APORS en partenariat avec l’Atelier santé ville Martigues Port-de-Bouc dans le cadre de la Semaine d’information en santé mentale (SISM). Programme de la matinée : présentation de l’offre locale d’écoute et de ses différents opérateurs ; diffusion du nouveau répertoire d’offre d’écoute. Lieu à préciser Informations : APORS Tél. 04 42 45 27 26 [email protected] eux matinées par semaine, un référent du CCAS de Martigues accueille les personnes en errance autour d’un petit déjeuner, avec possibilité de prendre une douche (produits d’hygiène et de toilette fournis) et de bénéficier d’une prestation laverie pour leurs effets personnels. Lors de ce temps d’accueil, une orientation pourra être faite vers les partenaires sociaux en fonction de la demande des personnes reçues. Lieu : Bât E, les Capucins Place Vaillant Couturier. Les lundis et vendredis de 8h30 à 12h. Médecins à Martigues / Contact : Observatoire Communal de la Santé (OCS) Hôtel de l’Agglomération Rond-point de l’Hôtel de Ville 13500 Martigues Tél. 04 42 06 90 74 - Fax : 04 42 42 06 90 78 - Email : [email protected] / Directeur de la publication : Gaby Charroux / Rédactrice en chef : Catherine German-Labaume / Rédaction : Marielle Ortega / Photos : Georges Xuereb / Mise en page : Anatome / Impression : Imprimerie CCI - Marseille / Nos remerciements vont à l’ensemble des médecins et autres professionnels qui ont contribué à l’élaboration de ce numéro. L’édition papier a été tirée en 1200 exemplaires. Médecins à Martigues N°13 20