Des soins à trois volets

Schizophrénie
Des soins à trois volets
Dans le domaine des troubles schizophréniques, on a assisté,
au cours de ces dix dernières années, au développement des
alternatives à l’hospitalisation. Les soins s’appuient sur un
trépied comprenant le traitement médicamenteux, le soutien
psychothérapique et le volet social.
P
our les patients atteints de
troubles schizophréniques,
sont développées des stratégies thérapeutiques utilisant les
neuroleptiques classiques à plus
faibles doses ou les nouveaux
neuroleptiques atypiques entraînant moins d’effets extrapyramidaux. De plus, il est désormais
admis que les soignants, mais
aussi les patients et leur famille,
ont besoin d’avoir l’accès à des
données récentes sur cette maladie, dont la symptomatologie et
le pronostic sont variables.
Préserver une vie citadine
Les personnes atteintes de schizophrénie sont des citoyens qui
ont droit à une vie “citadine”, tel
était l’un des sujets abordés lors
du dernier congrès de l’American
Psychiatric Association en mai
2002. Ainsi, afin de lutter contre
la stigmatisation qui apparaît
comme un obstacle principal à
la qualité de vie et à la réintégration des patients schizophrènes,
un programme est en cours dans
22 pays.
En France, l’emploi du terme
“schizophrénie” demeure très
abusif et, comme l’a montré une
enquête IPSOS pour l’institut
Lilly, l’image de cette maladie
reste erronée et péjorative auprès
du grand public : 48 % des personnes interrogées pensait que
les schizophrènes sont des individus dangereux pour autrui, le
manque de connaissances étant
corrélé aux idées reçues.
La schizophrénie est considérée
aujourd’hui par l’autorité médicale comme une maladie multifactorielle qui se manifeste par
l’organisation altérée de la pen-
sée conduisant à la perturbation
des sensations, des émotions et
des croyances. La symptomatologie positive (hallucinations, excitation, désorganisation) est caractéristique de la phase aiguë de
la maladie alors que la symptomatologie négative (retrait social,
émoussement affectif ou pauvreté
du contact, pensée stéréotypée)
est retrouvée dans la phase chronique. Plusieurs formes ont été
décrites ainsi que différents tableaux cliniques, rendant assez
floues les frontières entre schizophrénies et organisation névrotique. Le pronostic varie d’un
patient à l’autre et, en général,
les troubles schizo-affectifs ont
un meilleur pronostic. Autre
constat : la fluctuation du diagnostic. En effet, des troubles
schizophréniques peuvent évoluer vers les troubles dépressifs
bipolaires (présence d’éléments
maniaques tels que l’hyperactivité et l’impulsivité) ou l’inverse.
Étant donné qu’il n’existe pas une
réponse sûre quant à la fixation
définitive du patient dans un
type de psychose, le problème de
diagnostic devrait être exploré et
discuté avec le patient et sa famille. Chez les adolescents, le
trouble bipolaire peut revêtir des
aspects trompeurs avec prédominance des accès dépressifs et
des symptômes de type psychotique (20 à 40 % ont des hallucinations). Selon le consensus
belge, en 1999, le diagnostic de
schizophrénie ne peut être posé
qu’après un temps suffisant pour
éviter le danger de stigmatiser la
personne, et le surtraitement par
des médicaments non anodins.
En revanche, il faut être attentif
et offrir un suivi psychologique à
tout adolescent qui présente des
signes inquiétants.
La prise en charge des patients
schizophrènes repose sur trois
moyens thérapeutiques : le traitement médicamenteux, le soutien psychothérapique et l’accompagnement psychosocial.
Bref, les patients schizophrènes
ont besoin d’être aidé dans la
vie de tous les jours par une
équipe pluridisciplinaire comprenant le psychiatre, l’infirmière, l’assistante sociale, etc. Le
rôle des soignants est d’aider les
patients schizophrènes à apprendre à gérer leur maladie, de
les convaincre de l’utilité des
traitements et du suivi psychothérapeutique régulier, et de la
nécessité de maintenir leur santé
physique et leurs activités. Il faut
toujours prendre en compte la
grande vulnérabilité au stress
des schizophrènes, leurs déficits
d’attention et leurs difficultés
à élaborer et suivre un plan d’action. « Les patients schizophrènes
ont un handicap psychosocial et
réagissent avec une plus grande
émotivité à des contrariétés qui ne
déstabilisent pas la moyenne des
Français. Il est important d’essayer de les aider à résoudre leurs
tracasseries et leurs ruminations
anxieuses. Lorsque l’on arrive à établir une relation de confiance, ces
patients acceptent un suivi régulier », note le Dr Alain Bottéro
(Paris). Reste le problème de l’insuffisance des structures d’accueil, qui a été récemment mis en
avant par l’UNAFAM (Union nationale des amis et des familles
de malades mentaux).
Des progrès thérapeutiques
Le traitement antipsychotique de
longue durée vise à prévenir les
rechutes. Tous les neuroleptiques
agissent en bloquant la transmission synaptique des neurones ●●●
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 39 - août-septembre 2002
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Schizophrénie
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dopaminergiques (actuellement,
on soupçonne aussi le dysfonctionnement d’autres neuromédiateurs) dans le cortex préfrontal. Comme ces médicaments
interagissent avec le système dopaminergique impliqué dans diverses fonctions, ils entraînent de
ce fait des effets secondaires : dystonie aiguë, akathisie (sentiment
d’agitation permanente), syndrome parkinsonien (tremblement, ralentissement moteur),
troubles thymiques et cognitifs
(qui sont difficiles à distinguer de
la maladie). Il a été suggéré que
le blocage chronique des récepteurs dopaminergiques D2 pourrait avoir un impact négatif sur la
mémoire de travail (la pensée, la
compréhension) et être responsable de l’effet dépressogène des
neuroleptiques (humeur dépressive, sentiments de culpabilité).
Quant aux effets secondaires du
traitement neuroleptique à plus
long cours, les dyskinésies tardives, ils peuvent être irréversibles. Pour diminuer ce risque,
certains auteurs sont favorables
au traitement discontinu avec
une bonne surveillance afin de
pouvoir contrôler très rapidement une rechute. D’autres auteurs préconisent un traitement
permanent à la lumière des
études selon lesquelles il y aurait
un risque de rechute dans 75 %
des cas au cours de la première
année après l’arrêt du traitement.
En se fondant sur plusieurs
consensus, le Dr Botter résume :
XXIVes Journées
nationales
de la Société
française
de sénologie
et de pathologie
mammaire
(SFSPM)
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« Dans le cas d’un épisode psychotique unique, un traitement neuroleptique d’un an et la rémission
stable sont requis pour pouvoir arrêter le traitement. Si plusieurs épisodes surviennent, le traitement est
prolongé mais cela ne veut pas dire
pour la vie. Il est important de
prendre en charge les symptômes de
l’anxiété et les troubles thymiques ».
Vers une meilleure tolérance
Les stratégies thérapeutiques se
sont modifiées par l’emploi des
neuroleptiques classiques à plus
faible dose (laquelle s’est avérée
efficace chez la majorité des
patients), et par le recours en
première intention aux neuroleptiques dits atypiques (amisulpride, rispéridone, olanzapine, quétiapine), dont le point
commun est leur meilleure tolérance neurologique. En outre, ils
seraient plus efficaces sur la
symptomatologie négative et induiraient moins de manifestations dépressives par rapport aux
neuroleptiques classiques. Ce
qui ne signifie pas qu’ils soient
anodins, car le risque de dyskinésies tardives est de 4 % à un an
(50 % à 7 ans), sans oublier le
problème du poids et des
troubles lipidiques et métaboliques. En ce qui concerne l’hospitalisation, à l’heure actuelle, de
nombreux psychiatres estiment
qu’elle peut être évitée grâce à un
traitement en ambulatoire. Et
lorsqu’elle est indispensable,
dans le cas de patients très agi-
tés et refusant des soins, elle devrait être le moins traumatisante
possible.
L’épisode aigu
En effet, il est capital de préserver
l’alliance thérapeutique ultérieure
entre patients et soignants. Le fait
d’être hospitalisé dans un service
d’urgence psychiatrique contre sa
volonté, de recevoir un traitement
entraînant une dystonie aiguë,
voire d’être contraint physiquement (rappelons que la contention ne devrait être utilisée qu’exceptionnellement et pour une
durée limitée) ne fait qu’augmenter la détresse du patient, qui
peut garder en mémoire un souvenir traumatique pendant des
années.
Le traitement de l’épisode aigu
repose sur les neuroleptiques intramusculaires classiques. Toutefois, le corps médical aura bientôt à sa disposition une forme
injectable de l’olanzapine qui a
montré moins de sédation (la
continuation du dialogue reste
possible), de dystonie aiguë et
d’un allongement de l’intervalle
QTc. D’ores et déjà, l’olanzapine
est disponible sous une forme liquide qui se dissout quasi instantanément dans la bouche, ce
qui se traduit par une diminution
des efforts que les infirmiers doivent fournir pour administrer le
traitement et par la certitude que
celui-ci est bien pris et sa posologie respectée.
Ludmila Couturier
Cancer du sein
et qualité de vie
Montpellier, 13-15 novembre 2002
Renseignements : Alpha Visa Congrès,
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Tél. : 04 67 03 03 00 - Fax : 04 67 45 57 97
E-mail : [email protected]
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