Neurologie SEP :

Neurologie
SEP : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
L’absence de critère pathognomonique (clinique et paraclinique) de la sclérose en plaques
(SEP) explique qu’environ un patient sur vingt
suspecté de cette affection est en fait porteur
d’une autre maladie.
Parmi les pathologies susceptibles de simuler
la SEP... et par suite d’en retarder le diagnostic,
il convient notamment de citer :
– les accidents vasculaires cérébraux répétés,
mimant parfois l’évolution rémittente de la
SEP ;
– les maladies inflammatoires systémiques à
présentation neurologique initiale, comme le
lupus érythémateux disséminé.
Sur le plan pratique, à noter qu’en cas de doute
diagnostique, l’analyse du liquide céphalorachidien à la recherche de bandes oligoclonales doit être systématique, dans la mesure où
celles-ci sont le plus souvent absentes dans les
maladies simulant la SEP.
K. Blanc-Lasserre et T. Moreau. Diagnostic différentiel
pratique de la sclérose en plaques. La Lettre du Neurologue,
IV, 6 : 293-6.
SYNCOPES INEXPLIQUÉES :
DEMANDER UN TEST DE VERTICALISATION
Le test de verticalisation (ou tilt-test des AngloSaxons) permet d’explorer en laboratoire les
modifications hémodynamiques lors de l’orthostatisme. Il consiste à enregistrer, après une
période de repos de 30 minutes en décubitus
(et après éventuellement sensibilisation pharmacologique), la pression artérielle (PA) et la
fréquence cardiaque pendant une verticalisation de 45 minutes à 70°.
Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. II - 3e et 4e trimestres 2001
La positivité du test est définie par la reproduction des symptômes (perte de connaissance ou
lipothymies) et l’apparition de modifications
significatives de la fréquence cardiaque et des
chiffres tensionnels. Cet examen permet notamment de distinguer :
– l’hypotension orthostatique, caractérisée par
une chute de la PA systolique de 20 mmHg et de
la PA diastolique de 10 mmHg dans les trois premières minutes d’orthostatisme, évoquant une
dysautonomie (en l’absence de modification de
la fréquence cardiaque) ou une hypovolémie
(lorsque l’hypotension s’accompagne d’une
tachycardie réactionnelle) ;
– La tachycardie posturale à l’orthostatisme (ou
intolérance orthostatique chronique) est caractérisée par une augmentation de la fréquence
cardiaque supérieure ou égale à 30 battements
par minute par rapport au repos (ou supérieure
ou égale à 120 battements par minute en valeur
absolue) dans les cinq premières minutes d’orthostatisme, sans modification notable de la
pression artérielle ; ce qui explique que cette
affection, de pathogénie inconnue, est généralement d’expression plutôt lipothymique que
syncopale.
– Les syncopes vasovagales (ou neurocardiogéniques) sont caractérisées par une chute de la
PA systolique supérieure à 60 % de la valeur de
repos (ou inférieure à 80 mmHg en valeur absolue) et une bradycardie (ralentissement de la
fréquence cardiaque supérieur à 30 % de la
valeur de repos ou inférieur à 40 battements
par minute en valeur absolue) ; ces modifications hémodynamiques sont source de chutes
souvent traumatisantes et parfois de mouvements tonico-cloniques, survenant dans les
10 à 30 minutes.
G. Lefthériotis et al. Syncopes inexpliquées. La Lettre du
Neurologue, V, 1 : 9-12.
19
revue de presse spécialisée
résumé
et
a n a ly s e
d’articles
sélectionnés
Quelques brèves...
! PL et céphalées : fausses croyances
Le fait de recommander aux patients venant
de bénéficier d’une ponction lombaire (PL)
de rester couchés et de boire abondamment
ne change pas significativement le risque
de survenue de céphalées...
M. Vidailhet. Céphalées post-PL : facteurs de risque.
La Lettre du Neurologue, IV, 6 : 304.
! Éphédrine : attention danger !
La FDA met en garde contre l’utilisation
des produits contenant des alcaloïdes
de l’éphédrine. Ces derniers, fréquemment
employés aux États-Unis comme suppléments
énergétiques ou anorexigènes, peuvent être
responsables d’effets secondaires
potentiellement graves d’ordre, notamment,
neurologique (AVC, épilepsie). À noter
qu’en France, l’éphédrine est essentiellement
utilisée en traitement local (décongestionnant
nasal) et n’est disponible que sur prescription
médicale. Attention cependant aux “plantes
d’importation” !...
K. Vahedi. Plantes exotiques : suppléments
énergétiques sans risque ?
La Lettre du Neurologue, IV, 6 : 305.
A.F. Carpentier. Les syndromes neurologiques
paranéoplasiques. La Lettre du Neurologue,
IV, 6 : 311-2.
! Avantage aux unités neuro-vasculaires
! Syndromes neurologiques
paranéoplasiques
Un syndrome neurologique paranéoplasique
doit être évoqué chez les malades présentant
un tableau neurologique subaigu, d’évolution
sévère (sans franche rémission)... et dont
l’imagerie neurologique est normale. À noter
que, dans plus de la moitié des cas, le cancer
sous-jacent – le plus souvent un lymphome,
un cancer gynécologique, testiculaire
ou pulmonaire à petites cellules – n’est pas
encore connu lors de l’apparition des
troubles. Le diagnostic de cette affection
repose sur la recherche d’anticorps
antineuronaux circulants (anti-Hu, anti-Yo...)
dans le sérum du patient. Leur absence
n’élimine cependant pas le diagnostic,
dans la mesure où cette recherche demeure
infructueuse chez environ la moitié des malades !
L’hospitalisation dans une unité neurovasculaire conduit – comparativement
à une “prise en charge conventionnelle” –
à une amélioration significative (de l’ordre
de 20 à 30 %) du pronostic vital et fonctionnel
des patients victimes d’un accident vasculaire
cérébral.
Société française neuro-vasculaire.
Recommandations pour la création d’unités neurovasculaires. La Lettre du Neurologue, IV, 6 : 317-26.
! Syndrome des jambes sans repos
Un tiers des patients souffrant d’un syndrome
des jambes sans repos, apparemment
idiopathique, présentent une neuropathie
périphérique.
P. Bouche. Syndrome des jambes sans repos :
hétérogénéité clinique et électrophysiologique.
La Lettre du Neurologue, V, 1 : 15-6.
BANDEAU PAGE 20
TANAKAN
la gestation. En d’autres termes, la grossesse
et le post-partum n’aggravent pas la sclérose
en plaques (SEP) ; il n’existe qu’un décalage
chronologique dans le déclenchement
des poussées.
! Anticoagulants et pathologie
vasculaire cérébrale
À l’heure actuelle, les indications des
traitements anticoagulants en pathologie
vasculaire cérébrale restent limitées :
– pour les héparines, à la prévention des
thromboses veineuses profondes chez
l’hémiplégique et au traitement des
thrombophlébites cérébrales ;
– pour les antivitamines K, à la prévention
secondaire et primaire de l’infarctus cérébral
en cas de fibrillation auriculaire ou de
prothèse valvulaire mécanique.
T. Moreau. Grossesse et sclérose en plaques.
La Lettre du Neurologue, V, 2 : 36.
! Tremblement orthostatique
J.M. Olivot. Cibles des traitements anticoagulants.
La Lettre du Neurologue, V, 1 : 18-21.
! SEP et grossesse :
une note d’optimisme !
Au cours des neuf mois de la grossesse,
la fréquence des poussées diminue, alors que
lors du premier trimestre du post-partum,
elle augmente. Si l’on examine “l’année
grossesse » (9 mois de grossesse plus 3 mois
de post-partum), on retrouve le même
nombre de poussées que celui qui a été
observé au cours de l’année précédant
En présence d’un patient se plaignant
d’une instabilité en position debout,
de l’impossibilité de rester sur place immobile,
sans prendre appui ou sans marcher,
et dont l’examen neurologique est normal
(absence d’atteinte cérébelleuse,
de syndrome parkinsonien, de déficit
de la sensibilité profonde...), le diagnostic
de tremblement orthostatique doit être évoqué,
et un enregistrement électromyographique
de surface réalisé. Le traitement
de cette affection d’origine supraspinale
repose en première intention sur le clonazépam.
E. Apartis et al. Tremblement orthostatique et
tremblements en orthostatisme.
La Lettre du Neurologue, V, 2 : 45-8.
! AIT : pronostic à court terme
Une récente étude américaine
de méthodologie rigoureuse réalisée
sur plus de 1 700 patients (S.R. Johnston et al.
JAMA 2000 ; 294 : 2901-6) révèle que
chez les malades victimes d’un accident
ischémique transitoire (AIT), le risque
de survenue dans les trois mois d’un nouvel
AIT, d’un accident vasculaire cérébral
constitué et d’un événement d’ordre
cardiovasculaire est respectivement de 13 %,
10,5 % et 2,5 %.
T. de Broucker. AIT : un diagnostic alarmant.
La Lettre du Neurologue, V, 2 : 51.
! La preuve par le sida
En matière de SEP, l’ère du “tout
immunologique” semble révolue. La preuve
en est que, lorsqu’un sclérosé en plaques
contracte le sida, sa maladie démyélinisante
n’en retire aucun bénéfice. Elle continue
de progresser comme si de rien n’était, en
dépit de l’immunosuppression la plus efficace
qu’il soit possible d’imaginer.
C. Meyrignac. Charcot sous les feuilles mortes.
Les Actualités en Neurologie, 2, 1/2 : 6-10.
Nos
Nos lettres
lettres écrivent
écrivent
le
le présent
présent et
et l’avenir…
l’avenir…
S R .
T e l e p e r f o r m a n c e
Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. II - 3e et 4e trimestres 2001
M é d i a
S a n t é 21