Poly - Roneo`07
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Ophtalmologie A2 : Sémiologie 1 INTERPRETATION SEMIOLOGIQUE DES PRINCIPAUX SYMPTOMES OCULAIRES Alain Regnier Département des Sciences Cliniques Les symptômes observés en ophtalmologie correspondent à 4 types principaux de situations cliniques : - l’existence d’une modification physique de l’oeil. - l’existence d’un écoulement oculaire - la présence de manifestations de douleur oculaire - l’existence d’une diminution ou d’une perte de la vision Chacun de ces états cliniques peut exister isolément, mais ils peuvent aussi être diversement associés pour former un tableau clinique plus complexe (ex : un animal peut présenter à la fois une modification d’aspect de l’oeil et une diminution de la vision). Les objectifs de ce cours : - faire un descriptif simple des symptômes les plus courants en ophtalmologie - présenter succinctement leurs principales causes - introduire la terminologie médicale propre à l’ophtalmologie I- MODIFICATIONS PHYSIQUES DE L’OEIL Une modification physique de l’œil peut traduire : - un changement de position du globe oculaire dans l’orbite - un changement de taille du globe oculaire - un changement d’aspect de certaines structures oculaires A. Modification de la position du globe oculaire dans l’orbite 1- Exophtalmie • définition : déplacement antérieur du globe oculaire dans l’orbite. • aspect clinique : le globe est en position avancée et maintient les paupières largement ouvertes (la fente palpébrale apparait donc plus grande que celle Ophtalmologie A2 : Sémiologie 2 d’un oeil sain). La paupière supérieure parait plus bombée et dans certains cas l’occlusion palpébrale complète est impossible. • mécanisme : développement d’une lésion dans la cavité orbitaire, en arrière du globe oculaire, et qui repousse celui-ci vers l’avant. • exemples de causes : tumeur ou abcès orbitaire 2- Enophtalmie • définition : position anormale du globe oculaire qui se trouve situé dans l’orbite plus profondément qu’il ne l’est à l’état normal. • aspect clinique : le globe paraît enfoncé dans l’orbite, la paupière supérieure est tombante (la fente palpébrale parait plus fermée que sur l’oeil sain) et la membrane nictitante est déplacée dorsalement (procidence de la membrane nictitante). • causes : - d’énophtalmie passive : - soit une diminution de volume des tissus intra-orbitaires: (amaigrissement ou déshydratation) - recul de la limite latéro-postérieure, non osseuse, de l’orbite (atrophie muscle temporal) - relâchement des muscles lisses de la périorbite (syndrome de Claude Bernard-Horner - d’énophtalmie active : retrait du globe par contraction des muscles rétracteurs du globe (douleur oculaire). B- Modification de la taille du globe oculaire 1- Diminution de taille • Causes : la diminution de volume du globe oculaire peut être congénitale ou acquise : - microphtalmie : malformation congénitale consistant en une taille plus petite que la normale du globe oculaire. Elle s’accompagne parfois d’autres anomalies oculaires : cataracte congénitale, décollement de rétine ... - phtisie du globe : diminution acquise de la taille du globe oculaire. Elle représente l’évolution terminale possible de toute inflammation intraoculaire grave. Ophtalmologie A2 : Sémiologie 3 • aspect clinique : globe oculaire de taille plus petite que la normale, avec pour conséquences une fente palpébrale plus étroite et une procidence de la membrane nictitante. Ces 2 derniers éléments font ressembler la symptomatologie à celle de l’enophtalmie : faire attention au diagnostic différentiel en clinique. 2- Augmentation de taille • définition : l’hydrophtalmie correspond à l’augmentation de volume du globe oculaire. Lors de distension très importante on parle de buphtalmie (“oeil de boeuf “). • aspect clinique : l’oeil est plus gros que normalement avec pour conséquence une fente palpébrale élargie et une paupière supérieure bombée. Attention car cette symptomatologie peut être confondue avec celle de l’exophtalmie! • cause : la distension des enveloppes du globe oculaire résulte, dans la majorité des cas, de l’augmentation de la pression intra-oculaire (glaucome). Plus rarement, elle est la conséquence d’une tumeur intraoculaire. C- Modifications d’aspect d’une structure oculaire Elles regroupent les changements d’aspect par modification de couleur qui peut se matérialiser soit par le développement d’une rougeur soit par celui d’une opalescence. 1- Rougeur oculaire Une rougeur oculaire peut siéger sur l’une des structures suivantes du segment antérieur : la conjonctive, la cornée ou la chambre antérieure : • rougeur localisée à la conjonctive : elle est due à l’hyperhémie des vaisseaux de la conjonctive. Elle s’observe lors d’inflammation conjonctivale (conjonctivite), mais elle est également présente associée à une hyperhémie des vaisseaux profonds (épiscléraux) lors d’inflammation de l’uvée antérieure (uvéite antérieure) et de glaucome. Il faut différencier ces hyperhémies de l’hémorragie sous-conjonctivale qui donne une rougeur diffuse et homogène. • rougeur localisée à la cornée : transparente à l’état normal, la cornée peut prendre un aspect rougeâtre lorsque sa surface est envahie par des vaisseaux et/ou par un tissu inflammatoire. d’inflammation de la cornée (kératite). Ces symptômes s’observent lors Ophtalmologie A2 : Sémiologie 4 • rougeur localisée à la chambre antérieure : normalement transparente l’humeur aqueuse peut prendre un caractère hémorragique lors de saignement de l’iris ou du corps ciliaire. L’hyphéma correspond à cette présence de sang dans la chambre antérieure. Son origine est le plus souvent une lésion locale (traumatisme du segment antérieur, inflammation de l’iris, tumeur de l’uvée antérieure) et plus rarement un problème général de défaut de la coagulation (ex : hémophilie, intoxication par les antivitamines K). 2- Opalescence Un aspect opalescent se développant au sein d’une structure oculaire ne peut siéger que dans l’un des milieux transparents de l’œil : c’est à dire dans la cornée, la chambre antérieure ou le cristallin. • opalescence localisée à la cornée : la cornée apparait partiellement ou totalement blanchâtre (aspect blanc-bleuté). Cette lésion peut correspondre à un œdème cornéen ou à une cicatrice fibreuse de la cornée (taie). • dépôt blanchâtre dans la chambre antérieure : cela correspond à un dépôt de fibrine et de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure. Cet exsudat provient de l’uvée antérieure lorsque celle-ci est le siège d’une inflammation (uvéite antérieure). - opalescence située dans le cristallin : elle s’observe lors de sclérose du cristallin (processus physiologique de vieillissement du noyau du cristallin) et lors de cataracte (opacification pathologique du cristallin). II- ECOULEMENT OCULAIRE Il peut être uni- ou bilatéral, et selon sa nature on distingue : l’écoulement séreux (l’épiphora) et l’écoulement mucopurulent (la chassie). A. L’épiphora • aspect clinique : écoulement séreux, identique à des larmes, qui se collecte à l’angle interne de l’oeil et forme des traces humides sur le côté du nez. Lors d’épiphora chronique, ces traces se pigmentent en marron. • mécanismes et causes : l’épiphora peut être actif lorsqu’il résulte d’une majoration du larmoiement, ou passif si le drainage lacrymal est insuffisant. 1- Epiphora actif : il est la conséquence du réflexe lacrymogène qui est associé à toute irritation ou douleur oculaire. De ce fait, il fait partie du tableau Ophtalmologie A2 : Sémiologie 5 clinique de la douleur oculaire. Ses causes sont multiples : corps étranger conjonctival, conjonctivite, ulcère cornéen ... etc 2- Epiphora passif : il est la conséquence d’une insuffisance ou d’un arrêt de l’écoulement des larmes à travers les voies lacrymales. Il est donc associé aux obstructions du système lacrymal. B- La chassie • aspect clinique : présence de filaments blanc-jaunâtres, d’aspect purulent, sur la conjonctive, le bord des paupières et à l’angle interne de l’oeil. • mécanismes et causes : - la chassie résulte d’une exsudation de la surface oculaire lors d’inflammation de la conjonctive (conjonctivite) ou de la cornée (kératite). - elle est également présente lors d’insuffisance lacrymale chez le chien (kératoconjonctivite sèche), du fait de l’inflammation conjonctivale qui en résulte. III- SYMPTOMES DE DOULEUR OCULAIRE • aspect clinique : les manifestations cliniques de la douleur oculaire sont représentées (contraction par l’association spasmodique des d’un épiphora, paupières) et d’un d’une blépharospasme photophobie (le blépharospasme est renforcé par une lumière vive présentée devant l’oeil). Lors de douleur marquée, il peut y avoir également une procidence de la membrane nictitante. L’examen d’un oeil douloureux est souvent difficile car l’animal se défend et fuit la lumière. Une anesthésie locale par instillation est de ce fait pratiquée dans ce genre de situation. Chez le cheval on procède en plus à une anesthésie motrice des paupières par injection loco-régionale (bloc auriculo-palpébral) afin de les ouvrir aisément pour examiner l’oeil. • Il y a 3 origines essentielles à la douleur oculaire : - les inflammations du segment antérieur de l’oeil : conjonctivite, kératite, ulcère cornéen... - les irritations conjonctivales et/ou cornéennes : par des cils anormaux qui frottent sur la cornée (distichiasis), par un enroulement du bord palpébral vers la cornée (entropion) ou par un corps étranger conjonctival. - la distension du globe oculaire (hydrophtalmie) lors de glaucome. Ophtalmologie A2 : Sémiologie 6 IV- LE DEFICIT VISUEL A- Manifestations du déficit visuel - L’animal ne peut éviter les objets placés dans son champ visuel et il est incapable de répondre à un stimulus visuel lumineux ou mobile. - L’animal peut suppléer son déficit visuel par l’utilisation de ses autres sens : principalement l’odorat chez le chien (chien aveugle qui marche en reniflant le sol), alors que le cheval utilise surtout son ouïe ( “cheval oreillard“). - L’animal aveugle peut aussi changer de comportement. Ainsi le chien ou le chat aveugle peut être moins actif voire apathique. Le cheval aveugle au contraire peut avoir un caractère plus nerveux, et paraitre surpris quand on l’aborde, même avec précaution. Ces symptômes sont plus marqués lorsque la perte de vision est totale et rapide. Lorsque la cécité s’installe lentement, l’animal peut s’adapter progressivement en utilisant ses autres sens, si bien qu’il ne manifeste son déficit visuel que lorsqu’il n’est pas dans son environnement habituel. B- Evaluation clinique de la vision Il repose sur les procédures suivantes, dont la réalisation pratique est décrite dans le polycopié de propédeutique : • observation de l’animal en déplacement. • test de la boule de coton chez les carnivores • test du clignement à la menace • examen des réflexes pupillaires photomoteurs : leur interprétation nécessite une connaissance des voies nerveuses mises en jeu (cf schéma cijoint) et la confrontation aux résultats des autres tests de l’exploration visuelle. L’examen de la vision permet de conclure à l’existence ou à l’absence d’un trouble visuel. Dans le premier cas, il convient ensuite d’en déterminer l’origine. C- Recherche de la cause d’un déficit visuel Il y a 3 mécanismes possibles à l’origine d’un défaut de vision : - une opacité dans un des milieux transparents de l’oeil (cornée, chambre antérieure, cristallin) - une atteinte rétinienne Ophtalmologie A2 : Sémiologie 7 - une lésion sur les voies nerveuses qui vont de la rétine jusqu’au cortex visuel En conséquence, la démarche clinique consiste à rechercher en premier une opacité dans l’un des milieux transparents de l’oeil. 1- Recherche d’une opacité dans les milieux transparents • L’examen de la cornée, de la chambre antérieure et du cristallin permet de déterminer si ces structures sont modifiées au point de pouvoir obérer la vision. Il y a alors 2 possibilités. - il existe une modification d’un milieu transparent qui explique la diminution ou la perte de la vision : le diagnostic du trouble visuel est fait. - les milieux transparents de l’œil sont dépourvus d’opacité : l’origine du trouble visuel se situe ailleurs et l’étape suivante consiste à examiner le fond d’œil. 2- Examen du fond d’œil • Technique : on réalise un examen ophtalmoscopique (cf polycopié de propédeutique) qui permet l’observation de la rétine et de la papille (disque optique). • L’interprétation de l’examen ophtalmoscopique fournit 2 éventualités : - il existe des lésions de la rétine ou de la papille pouvant expliquer le trouble visuel. - il n’y a pas de lésion du fond d’œil : on est en présence d’une amaurose. La lésion siège sur les voies visuelles (nerf optique, corps genouillé latéral, cortex visuel). Dans ce cas l’interprétation sémiologique des réflexes pupillaires photomoteurs aide à localiser la lésion nerveuse responsable de la cécité (voir diapos présentation power point).
