Conduite à tenir devant un oeil rouge

Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7)
CONDUITE DE L'EXAMEN
L ' i n t e r rogat o i r e ch e rch e r a à fa i r e préciser comment la
rougeur est apparue. Une rougeur d'apparition brutale fera
penser à une crise de glaucome par exemple.
La rougeur peut être également liée à un traumatisme, ou
s u rvenir de façon épidémique, ce qui fe ra penser à une
c o n j o n c t iv i t e . Enfin l'interrogat o i re dev r a re ch e r ch e r
l'existence de signes associés ou non, tels que baisse de la
vue (en cachant l'oeil sain), douleur (aiguë ou sourd e ) ,
photophobie (gêne à la lumière), larmoiement, présence de
sécrétions pouvant coller les paupières le matin au réveil. Il
faut ensuite examiner successivement et pour chaque oeil :
-L'acuité visuelle, après lavage des sécrétions s'il y en a et
en tenant compte du port éventuel de lunettes.
Si l'acuité visuelle est basse, il faut essayer de faire préciser
si elle était bien normale avant l'affection actuelle. Une
baisse de la vision est toujours un élément de gravité.
- Les paupières et les régions péri o r b i t a i re s , par
l'inspection à la lumière du jour et la palpation. Il fa u d ra
re ch e rcher une adénopathie prétragienne ou maxillaire
pouvant exister lors de conjonctivites infectieuses.
- La conjonctive, afin de préciser la topographie de la
rougeur :
. La conjonctive bulbaire s'examine en écartant la fente
palpébrale aux doigts et en faisant regarder le malade
en tous sens. Il ne faut pas oublier la conjonctive pal-
p é b rale et les culs-de-sac, ne serait-ce que pour re -
chercher un corps étranger.
. La conjonctive palpébrale inféri e u re et le cul-de-sac
i n f é rieur sont examinés en demandant au patient de
regarder vers le haut et en exerçant une traction douce
sur la paupière inférieure.
. La conjonctive palpébrale et le cul-de-sac supérieur
sont examinés en re t o u rnant la paupière supéri e u re
(on demande au malade de regarder en bas et on re-
CONDUITE A TENIR DEVANT UN OEIL ROUGE
Drs J. PERDRIAU, C. GERMAN*
* Innotech International : 59 avenue du Général Leclerc - 94240 L'Hay-
les-Roses - France
L'oeil ro u ge constitue, par sa fréquence, un pro blème de
pratique quotidienne qui se pose à tout praticien.
De nombreuses maladies oculaires peuvent être en cause.
Certaines sont parfois graves et risquent de mettre en jeu le
pronostic visuel. Il est donc important de diagnostiquer les
causes de la ro u geur oculaire, les attitudes thérap e u t i q u e s
pouvant être totalement différentes selon les cas.
Des moyens simples permettent en général au praticien de
p o rter un diagnostic et de savoir s'il faut avoir re c o u rs au
spécialiste ou non.
RAPPEL ANATOMIQUE
A l'inspection, le globe oculaire laisse voir 2 portions :
1 - Une zone centrale, bombée, sphérique : la cornée. Sa
t ra n s p a r ence parfaite sur l'oeil normal permet la
visualisation de l'iris, coloré en brun ou en bleu. L'iris
est percé en son centre d'un ori f ice circ u l a i re : la
p u p i l l e. Lorsque cette pupille est re s s e rr é e, on dit
qu'elle est en myosis, lorsqu'elle est agrandie, on parle
de mydriase.
2 - Une zone péri p h é ri q u e , bl a n che qui est la portion
a n t é ri e u re de la coque non tra n s p a rente de l'oeil, la
sclère, recouverte d'une membrane d'enveloppe trans-
parente parcourue de petits vaisseaux, la conjonctive.
Cette membrane tapisse non seulement la portion
a n t é ri e u re de la scl è re (conjonctive bu l b a i re), venant
s ' i n s é r er autour de la cornée au niveau du limbe
s cl é ro - c o rnéen, mais encore elle se réfl é chit en pro -
fondeur pour venir tapisser également la face posté-
rieure des 2 paupières (conjonctive palpébrale).
Les 2 zones de réfl exion de la conjonctive constituent les
culs-de-sac conjonctivaux supérieur et inférieur.
L o rsque la conjonctive bu l b a i re, seule ou avec la part i c i -
pation de la sclère sous-jacente, devient rouge, cela réalise
un oeil rouge, plus ou moins coloré.

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tourne la paupière sur un index ou une allumette).
L o rs de cet examen de la conjonctive, on peut noter une
hyperhémie conjonctivale, plus ou moins diffuse, liée à une
simple dilatation des vaisseaux conjonctivaux qui, par une
mobilisation de la conjonctive sur la sclère, se mobilisent
avec elle. Cette hyperhémie peut être effacée par l'instil-
l ation d'une goutte de colly re à la néosynéphri n e, instil-
lation qui ne doit être faite qu'après avoir vérifié l'absence
d'hypertonie oculaire.
Inversement, lorsque l'hyperhémie oculaire prédomine tout
autour du limbe scléro-cornéen et ne se déplace pas lors de
la mobilisation de la conjonctive, il s'agit d'un cercl e
p é ri k é r at i q u e , qui se voit dans les atteintes corn é e n n e s
( k é ratites), iriennes (iri d o - cy c lites) ou dans le glaucome
aigu.
D ' a u t re part, en s'aidant d'une loupe fo rt e, on re ch e rch e ra
l ' e xistence d'éléments saillants sur la conjonctive (en
p a rticulier au niveau de la conjonctive palpébrale supé-
ri e u re). Ces éléments sont soit des papilles (va s c u l a ri s é e s
par leur centre), soit des follicules (va s c u l a risés par leur
périphérie).
- La corn é e : elle s'examine au jour et dans une pièce
o b s c u re en écl a i rage oblique focalisé, à l'oeil nu et à la
loupe, afin d'apprécier la brillance de son reflet et sa trans-
parence.
Il faut re ch e r cher l'existence d'une éventuelle ulcérat i o n
c o rnéenne prenant la fl u o re s c é i n e. Pour cela, il suffit de
mettre une goutte de collyre à la fluorescéine et de rincer
l é g è rement au sérum phy s i o l ogique : l'ulcération ap p a ra î t
en vert.
- L'iris et la pupille
. On apprécie la couleur de l'iris.
. On regarde si la pupille est ronde et bien centrée au
repos et si sa contraction est bonne lorsqu'on l'éclaire.
La pupille peut être défo rmée par des adhérences
e n t re l'iris et le cristallin (synéchies) lors des iri d o -
cyclites.
- Le tonus oculaire
En l'absence de tonomètre, il peut se mesurer aux doigts :
en faisant regarder le sujet vers le bas et fermer les yeux,
on palpe le globe avec les 2 index appliqués sur la paupière
s u p é ri e u re et l'on compare avec l'autre globe. Un globe
hypertonique (glaucome aigu) paraîtra dur comme du bois.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
ET ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
1 - L'oeil rouge est d'origine traumatique, soit à globe
fermé, soit à globe ouvert.
a) En cas de tra u m atisme à globe fe rm é , la contusion
o c u l a i re peut entraîner une désorga n i s ation des stru c t u re s
internes du globe avec retentissement sur la vision parfois
grave. Une ulcération cornéenne sera recherchée par le test
à la fluorescéine. On mesurera ensuite le tonus au doigt.
Une baisse du tonus fera penser à une rupture sclérale. Le
tonus oculaire peut être parfois élevé. Il faut éviter l'instil-
lation de collyre mydriatique dans tous les cas.
La conduite à tenir consiste à appliquer délicatement sur
l'oeil un pansement stérile (après ap p l i c a tion locale
d'antibiotiques en cas d'abrasion cornéenne) et à adresser le
patient au spécialiste.
b) En cas de tra u m atisme ouve rtou de plaie de l'oeil,
l'acuité visuelle est souvent abaissée. En cas de plaie de la
c o rnée ou d'autres tissus, il faut mettre un pansement,
a s s u r er l'asepsie par un traitement antibiotique et la
p r é vention antitétanique et ne pas hésiter à fa i re appel au
spécialiste, même en cas de plaie minime.
Il est important de savoir qu'une simple hémorragie sous-
conjonctivale peut masquer une plaie sclérale. La recherche
d'une baisse du tonus oculaire permet alors de redresser le
diagnostic.
D evant tout tra u m at i s m e, il faut songer à re ch e r cher un
é ventuel corps étra n ger intra - o c u l a i r e et demander une
ra d i ographie de l'orbite. Une plaie du globe est toujours
une urgence qui doit être traitée dans un centre spécialisé.
Le corps étra n ger fi ché sur la cornée est une urgence de
ro u t i n e. Il s'enlève facilement avec une aiguille lancéolée
après anesthésie par une goutte de novésine et si possible, à
l'aide du biomicroscope ou, à défaut, d'une loupe.
c) Quant aux b r û l u res oculaire s, elles s'accompag n e n t
d'une ro u geur parfois intense et nécessitent après instil-
l ation de quelques gouttes de colly r e anesthésique pour
calmer les douleurs, un ri n ç a ge de l'oeil, à l'eau ou au
s é rum phy s i o l ogi q u e, pendant au moins 10 mn, avant de
diriger le patient vers un spécialiste.
J. PERDRIAU, C. GERMAN
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2 - Lorsque l'oeil rouge n'est pas d'origine traumatique
L o r sque l'oeil ro u g e n'est pas d'ori gine tra u m at i q u e ,
l'examen permet de savoir s'il s'agit d'une atteinte conjonc-
tivale, cornéenne, irienne ou sclérale.
a) La conjonctiv i t e est une affection souvent bilat é ra l e,
fréquente et généralement bénigne, mais qui peut rev ê t i r
une gravité part i c u l i è re en cas de malnu t rition, d'av i t a m i -
nose A et de traitement trop tardif.
Le malade se plaint d'une impression de corps étranger, de
d é m a n geaisons ou de cuisson, mais pas à pro p re m e n t
parler de douleurs. Il existe un larmoiement et les cils sont
plus ou moins collés par les sécrétions qui peuvent être
p u rulentes. L'acuité visuelle est intacte, après lavage des
sécrétions.
La ro u geur liée à une hyperhémie conjonctivale peut être
diffuse ou localisée, prédominant souvent dans les culs-de-
sac palpébraux. Il n'existe pas de cercle périkératique.
On note parfois l'existence de papilles ou de fo l l i c u l e s
(conjonctivites folliculaires).
L'examen vérifie que la cornée, l'iris, la pupille et le tonus
oculaire sont normaux.
Les conjonctivites sont souvent d'ori gine infe c t i e u s e. Les
conjonctivites épidémiques sont dûes à des germes variés :
pyogènes, mais aussi diplobacille de Morax, bacille de
Weeks et entérov i rus (conjonctivite "Apollo", cara c t é ri s é e
par la présence d'hémorragies sous-conjonctivales).
Ces conjonctivites, au départ bénignes, peuvent se compli-
quer de redoutables kératites si elles sont négligées, ce qui
souligne l'importance de leur traitement précoce, au re s t e
simple : collyre antiseptique et pommade antibiotique.
Les suri n fections bactériennes de l'oeil sont fréquentes
également au cours de la varicelle et surtout de la rougeole.
Elles doivent être préve n ues par l'ap p l i c a tion biquoti-
dienne, pendant toute la durée de la rougeole, d'un collyre
antiseptique.
Il existe des conjonctivites infectieuses plus part i c u l i è re s ,
telle la conjonctivite gonococcique du nouveau-né ou de
l'adulte avec oedème palpébral majeur et écoulement très
p u r ulent. Elle re l è v e d'une antibiothérapie locale et
générale très précoce et pendant une durée de 15 jours.
On peut prévenir la conjonctivite gonococcique du
n o u veau-né par l'instillation d'une goutte de colly re au
n i t rate d'argent à 1 % aussitôt après la naissance, ou par
l'application locale unique d'une pommade ou d'un collyre
à la tétra cy cl i n e . Cette dern i è r e mesure a l'ava n t age de
prévenir, outre la gonococcie, la conjonctivite néonatale à
chlamydia.
Une conjonctivite purulente récidivante doit fa i re re ch e r-
cher une non-perforation des voies lacrymales et, dans ce
cas, il faut adresser le nourrisson le plus tôt possible à
l'ophtalmologiste qui pourra pratiquer un sondage des voies
lacrymales.
Les conjonctivites pseudo-membraneuses peuvent être dûes
à des germes banals (pneumocoque, streptocoque), mais il
faut éliminer la diphtérie.
Quant aux conjonctivites folliculaires, si elles peuvent être
de différentes origines (allergique, virale ou microbienne),
elles sont souvent dûes au trachome, qui est la 1ère cause
mondiale de cécité.
Le tra chome est une kérat o - c o n j o n c t ivite épidémique et
bien spécifi q u e , dûe à Chlamydia Tra ch o m a tis, dont
l'évolution est chronique.
Cette affection associe des follicules et des papilles sous la
p a u p i è re supéri e u r e, et un pannus cornéen (voile va s c u -
laire qui progresse à partir du limbe supérieur), l'ensemble
évoluant vers des lésions cicatricielles. Au stade de début,
cette affection réagit bien aux antibiotiques (cy clines ou
érythromycine).
Viennent ensuite les conjonctivites fréquentes liées à la
fatigue oculaire ou à l'irri t a tion conjonctivale par les
p o u s s i è r es, le vent, le sabl e, le soleil ou autres... Ces
c o n j o n c t ivites bénignes re l è v ent de traitements par les
c o l ly r es antiseptiques et adoucissants. Signalons enfi n
l ' existence de conjonctivites para s i t a i r es, notamment à
filaires.
b) L ' h é m o rragie sous-conjonctiva l e s p o n t a n é e, d'ori gi n e
non traumatique, forme une tache rouge vif plus ou moins
é t e n d u e , sans aucun autre signe associé (pas de signes
fonc-tionnels, pas de baisse de l'acuité visuelle). Elle
disparaît au bout de 10 à 20 jours. Elle signe une fragilité
va s c u l a i re et doit fa i re pratiquer un bilan à la re ch e r ch e
d'une éventuelle étiologie : hypertension artérielle, diabète,
hémopathies.
c) Les sclérites et épisclérites sont rares. Elles se caracté-
risent par une hyperhémie violacée, en secteur sur la
c o n j o n c t ive bu l b a i re, superficielle et pro fo n d e , doulou-
re u s e. La douleur est exacerbée par les mouvements du
globe et à la pression. L'acuité visuelle reste intacte.
Il peut s'agir d'une fo r me suppurée, souvent dûe au
s t ap h ylocoque doré, ou, dans la plupart des cas, d'une
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fo rme non suppurée qui se re n c o n t re dans un contexte de
r h u m a tisme infl a m m at o i r e, d'allergie ou de maladie
infectieuse telle que la tuberculose, la syphilis ou la lèpre.
Les fo rmes suppurées bénéficient principalement d'une
antibiothérapie locale et générale alors que les formes non
suppurées re l è vent d'un traitement symptomatique anti-
inflammatoire en l'absence de cause évidente.
Lorsque l'oeil est rouge, avec un cercle périkératique, dou-
loureux et voyant mal, il faut penser à 3 types de cause : la
c r ise de glaucome aigu, les iri d o - cy clites (ou uvéites
a n t é ri e u res) et les kératites. Dans ces cas, le tra i t e m e n t ,
souvent délicat, relève en général du spécialiste.
d) La crise de glaucome aigu correspond à une hypertonie
oculaire brutale, souvent unilatérale.
La ro u ge u r, plus ou moins diffuse mais avec un cercl e
p é ri k é rat i q u e , s'accompagne de douleurs violentes ave c
larmoiement et photophobie.
Des signes généraux sont souvent présents : nausées,
vomissements et torpeur.
L'acuité visuelle peut être réduite, la cornée est trouble, la
pupille est ro n d e, bloquée en semi-my d ri a s e. A la palpa-
tion, l'oeil est dur comme une bille de bois.
Cette hypertonie oculaire doit être traitée en urgence, sinon
l'oeil sera perdu par atteinte irréversible du nerf optique.
Le traitement est médical dans un premier temps (hy p o -
tonisants et colly re myotique en instillations répétées) et
chirurgical ensuite, une fois le tonus redevenu normal, afin
de lever définitivement le blocage pupillaire responsable de
la crise d'hypertonie oculaire, au moyen d'une iridectomie
périphérique.
En attendant l'avis du spécialiste, on peut administrer en
urgence au patient de l'acétazolamide (Diamox, un compri-
mé ou mieux, une injection I.V) pour fa i re baisser la
tension oculaire.
L'atropine est formellement proscrite dans le glaucome. A
côté de la grande crise, il peut exister des formes subaiguës,
moins bru yantes, et il est impératif de toujours véri fier le
t o nus oculaire par la palpation bidigitale devant un oeil
rouge.
e) L'irido-cyclite est une atteinte inflammatoire de l'iris et
du corps ciliaire, souvent unilat é ra l e, dont les signes
fonctionnels (douleur, photophobie, larmoiement, baisse de
l'acuité visuelle) sont moins marqués que dans la gra n d e
c rise de glaucome aigu. La pupille est en myosis souve n t
irrégulier, du fait d'adhérences entre l'iris et le cristallin.
Le tonus oculaire peut être normal, abaissé ou augmenté.
Le traitement doit être instauré rapidement au moyen de
collyres mydriatiques et corticoïdes afin d'éviter l'évolution
vers des séquelles invalidantes.
Les collyres myotiques (pilocarpine) sont à proscrire en cas
d ' i ri d o - cy cl i t e. Il est important de fa i r e le diag n o s t i c
d i ff é r entiel avec un glaucome car dans ce dern i e r, le
t raitement comprend le re s s e rrement de la pupille alors
qu'il vise à la dilater en cas d'irido-cyclite.
Ce diagnostic différentiel est parfois difficile en cas d'irido-
cyclite hypertensive et doit être fait par le spécialiste.
En plus du traitement symptomat i q u e , une enquête
é t i o l ogique doit être entrep ri s e. Bien que les causes des
irido-cyclites soient nombreuses, elles ne sont pas toujours
faciles à retrouver.
Elles comprennent principalement la syphilis et la tuber-
culose (classiques mais ra res), les maladies virales (zo n a ,
h e rpès...), les infections de vo i s i n age (ORL ou stomat o -
l ogiques), la lèpre, la bru c e l l o s e, les ri ckettsioses, lep t o s -
piroses et borrelioses ainsi que des maladies rhumatismales
(spondylarthrite ankylosante en particulier).
f) Enfin, les atteintes cornéennes ou kérat i t e s s o n t
m a rquées par des signes fonctionnels assez importants :
d o u l e u r, larmoiement, photophobie parfois intense, entra î -
nant un spasme des paupières qui gêne l'ouverture de l'oeil.
Lorsque ce spasme est très important, quelques gouttes de
c o l ly r e anesthésique permettent l'examen. Signalons
c ependant que dans tous les cas, les anesthésiques locaux
ne doivent être utilisés qu'à titre diagnostique et jamais en
tant que thérapeutiques car, en cas d'instillations répétées,
ils bloquent la cicat ri s a tion cornéenne ou peuve n t
provoquer une ulcération cornéenne sur un oeil sain.
Les atteintes cornéennes peuvent être sch é m at i q u e m e n t
classées en 2 groupes : atteintes superficielles (ulcères et
kératites ponctuées) et atteintes profondes ou interstitielles,
avec intégrité de la surface.
Les atteintes superficielles sont mises en évidence par le
test à la fluorescéine qui permet de visualiser soit un ulcère
c o r néen, soit une kératite ponctuée faite de mu l t i p l e s
micro-ulcérations, visibles à l'aide d'une loupe.
L ' u l c è re cornéen est souvent d'ori gine tra u m atique et doit
fa i re re ch e rcher un éventuel corps étra n g er qui peut être
caché dans les culs-de-sac, d'où la nécessité de retourner la
paupière supérieure.
Les kératites superficielles peuvent être dûes à un oeil sec,
mal lubri fié, sinon, elles sont essentiellement d'ori gi n e
infectieuse : il peut s'agir d'une atteinte virale (herpès, zona

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ou autres) ou de la complication d'une conjonctiv i t e
i n fe c t i e u s e . Au maximum, l'ulcère cornéen peut être
associé à un hypopion (présence de pus entre la cornée et
l'iris).
Les kératites interstitielles sont classiquement dûes à la
syphillis, à la tuberculose, à la lèpre et à l'herpès.
Le risque principal des kératites, en l'absence de traitement,
est l'extension de l'infection à tout le globe et la perforation
cornéenne. En cas d'ulcère, la guérison sous traitement est
p a r f ois entachée d'une taie (cicat r ice opaque) qui peut
gêner la vision.
Le traitement des kératites comprend la mise au repos de
l'oeil par un my d ri atique local et un pansement occl u s i f
ainsi que la lutte contre l'infection par les antibiotiques ou
les anti-viraux lorsque le diagnostic de spécificité virale est
posé. Les corticoïdes locaux doivent être impérat ive m e n t
proscrits en cas de lésion cornéenne superficielle.
D'une façon générale, la prescription des corticoïdes, seuls
ou associés aux antibiotiques, dans un oeil rouge, doit être
laissée au spécialiste.
g) Signalons enfin une cause relativement fréquente d'oeil
rouge, le ptérygion. Il s'agit d'un repli de la conjonctive en
avant de la cornée, plus ou moins triangulaire. Le ptérygion
semblerait favorisé par le soleil, la poussière, le vent et la
ch a l e u r. Il s'accompagne d'une irri t ation localisée ave c
larmoiement, rougeur et éventuellement gêne visuelle.
Son évolution est généralement très lente. Seul, le tra i t e -
ment chirurgical permet sa guérison.