Conduite à tenir devant un oeil rouge
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CONDUITE A TENIR DEVANT UN OEIL ROUGE Drs J. PERDRIAU, C. GERMAN* L'oeil rouge constitue, par sa fréquence, un problème de pratique quotidienne qui se pose à tout praticien. De nombreuses maladies oculaires peuvent être en cause. Certaines sont parfois graves et risquent de mettre en jeu le pronostic visuel. Il est donc important de diagnostiquer les causes de la rougeur oculaire, les attitudes thérapeutiques pouvant être totalement différentes selon les cas. Des moyens simples permettent en général au praticien de porter un diagnostic et de savoir s'il faut avoir recours au spécialiste ou non. RAPPEL ANATOMIQUE CONDUITE DE L'EXAMEN L ' i n t e rrogat o i re ch e rch e ra à fa i re préciser comment la rougeur est apparue. Une rougeur d'apparition brutale fera penser à une crise de glaucome par exemple. La rougeur peut être également liée à un traumatisme, ou survenir de façon épidémique, ce qui fera penser à une c o n j o n c t iv i t e. Enfin l'interrogat o i re dev ra re ch e rch e r l'existence de signes associés ou non, tels que baisse de la vue (en cachant l'oeil sain), douleur (aiguë ou sourde), photophobie (gêne à la lumière), larmoiement, présence de sécrétions pouvant coller les paupières le matin au réveil. Il faut ensuite examiner successivement et pour chaque oeil : A l'inspection, le globe oculaire laisse voir 2 portions : 1 - Une zone centrale, bombée, sphérique : la cornée. Sa t ra n s p a rence parfaite sur l'oeil normal permet la visualisation de l'iris, coloré en brun ou en bleu. L'iris est percé en son centre d'un ori fice circ u l a i re : la pupille. Lorsque cette pupille est re s s e rr é e, on dit qu'elle est en myosis, lorsqu'elle est agrandie, on parle de mydriase. 2 - Une zone péri p h é ri q u e, bl a n che qui est la portion antérieure de la coque non transparente de l'oeil, la sclère, recouverte d'une membrane d'enveloppe transparente parcourue de petits vaisseaux, la conjonctive. Cette membrane tapisse non seulement la portion antérieure de la sclère (conjonctive bulbaire), venant s ' i n s é rer autour de la cornée au niveau du limbe scléro-cornéen, mais encore elle se réfléchit en profondeur pour venir tapisser également la face postérieure des 2 paupières (conjonctive palpébrale). Les 2 zones de réflexion de la conjonctive constituent les culs-de-sac conjonctivaux supérieur et inférieur. Lorsque la conjonctive bulbaire, seule ou avec la participation de la sclère sous-jacente, devient rouge, cela réalise un oeil rouge, plus ou moins coloré. - L'acuité visuelle, après lavage des sécrétions s'il y en a et en tenant compte du port éventuel de lunettes. Si l'acuité visuelle est basse, il faut essayer de faire préciser si elle était bien normale avant l'affection actuelle. Une baisse de la vision est toujours un élément de gravité. - Les paupières et les régions péri o r b i t a i re s, par l'inspection à la lumière du jour et la palpation. Il faudra re ch e rcher une adénopathie prétragienne ou maxillaire pouvant exister lors de conjonctivites infectieuses. - La conjonctive, afin de préciser la topographie de la rougeur : . La conjonctive bulbaire s'examine en écartant la fente palpébrale aux doigts et en faisant regarder le malade en tous sens. Il ne faut pas oublier la conjonctive palpébrale et les culs-de-sac, ne serait-ce que pour rechercher un corps étranger. . La conjonctive palpébrale inférieure et le cul-de-sac inférieur sont examinés en demandant au patient de regarder vers le haut et en exerçant une traction douce sur la paupière inférieure. . La conjonctive palpébrale et le cul-de-sac supérieur sont examinés en retournant la paupière supérieure (on demande au malade de regarder en bas et on re- * Innotech International : 59 avenue du Général Leclerc - 94240 L'Hayles-Roses - France Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) 405 tourne la paupière sur un index ou une allumette). Lors de cet examen de la conjonctive, on peut noter une hyperhémie conjonctivale, plus ou moins diffuse, liée à une simple dilatation des vaisseaux conjonctivaux qui, par une mobilisation de la conjonctive sur la sclère, se mobilisent avec elle. Cette hyperhémie peut être effacée par l'instillation d'une goutte de collyre à la néosynéphrine, instillation qui ne doit être faite qu'après avoir vérifié l'absence d'hypertonie oculaire. Inversement, lorsque l'hyperhémie oculaire prédomine tout autour du limbe scléro-cornéen et ne se déplace pas lors de la mobilisation de la conjonctive, il s'agit d'un cercl e périkératique, qui se voit dans les atteintes cornéennes (kératites), iriennes (irido-cyclites) ou dans le glaucome aigu. D'autre part, en s'aidant d'une loupe forte, on recherchera l ' existence d'éléments saillants sur la conjonctive (en particulier au niveau de la conjonctive palpébrale supérieure). Ces éléments sont soit des papilles (vascularisées par leur centre), soit des follicules (vascularisés par leur périphérie). - La cornée : elle s'examine au jour et dans une pièce obscure en éclairage oblique focalisé, à l'oeil nu et à la loupe, afin d'apprécier la brillance de son reflet et sa transparence. Il faut rechercher l'existence d'une éventuelle ulcération cornéenne prenant la fluorescéine. Pour cela, il suffit de mettre une goutte de collyre à la fluorescéine et de rincer légèrement au sérum physiologique : l'ulcération apparaît en vert. - L'iris et la pupille . On apprécie la couleur de l'iris. . On regarde si la pupille est ronde et bien centrée au repos et si sa contraction est bonne lorsqu'on l'éclaire. La pupille peut être défo rmée par des adhérences entre l'iris et le cristallin (synéchies) lors des iridocyclites. - Le tonus oculaire En l'absence de tonomètre, il peut se mesurer aux doigts : en faisant regarder le sujet vers le bas et fermer les yeux, on palpe le globe avec les 2 index appliqués sur la paupière supérieure et l'on compare avec l'autre globe. Un globe hypertonique (glaucome aigu) paraîtra dur comme du bois. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) J. PERDRIAU, C. GERMAN DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES 1 - L'oeil rouge est d'origine traumatique, soit à globe fermé, soit à globe ouvert. a) En cas de traumatisme à globe fermé, la contusion oculaire peut entraîner une désorganisation des structures internes du globe avec retentissement sur la vision parfois grave. Une ulcération cornéenne sera recherchée par le test à la fluorescéine. On mesurera ensuite le tonus au doigt. Une baisse du tonus fera penser à une rupture sclérale. Le tonus oculaire peut être parfois élevé. Il faut éviter l'instillation de collyre mydriatique dans tous les cas. La conduite à tenir consiste à appliquer délicatement sur l'oeil un pansement stérile (après ap p l i c ation locale d'antibiotiques en cas d'abrasion cornéenne) et à adresser le patient au spécialiste. b) En cas de traumatisme ouvert ou de plaie de l'oeil, l'acuité visuelle est souvent abaissée. En cas de plaie de la c o rnée ou d'autres tissus, il faut mettre un pansement, a s s u rer l'asepsie par un traitement antibiotique et la prévention antitétanique et ne pas hésiter à faire appel au spécialiste, même en cas de plaie minime. Il est important de savoir qu'une simple hémorragie sousconjonctivale peut masquer une plaie sclérale. La recherche d'une baisse du tonus oculaire permet alors de redresser le diagnostic. Devant tout traumatisme, il faut songer à rechercher un éventuel corps étranger intra-oculaire et demander une radiographie de l'orbite. Une plaie du globe est toujours une urgence qui doit être traitée dans un centre spécialisé. Le corps étranger fiché sur la cornée est une urgence de routine. Il s'enlève facilement avec une aiguille lancéolée après anesthésie par une goutte de novésine et si possible, à l'aide du biomicroscope ou, à défaut, d'une loupe. c) Quant aux brûlures oculaires, elles s'accompagnent d'une rougeur parfois intense et nécessitent après instillation de quelques gouttes de collyre anesthésique pour calmer les douleurs, un rinçage de l'oeil, à l'eau ou au sérum physiologique, pendant au moins 10 mn, avant de diriger le patient vers un spécialiste. CONDUITE A TENIR DEVANT UN OEIL ROUGE 2 - Lorsque l'oeil rouge n'est pas d'origine traumatique L o rsque l'oeil ro u ge n'est pas d'ori gine tra u m at i q u e, l'examen permet de savoir s'il s'agit d'une atteinte conjonctivale, cornéenne, irienne ou sclérale. a) La conjonctivite est une affection souvent bilatérale, fréquente et généralement bénigne, mais qui peut revêtir une gravité particulière en cas de malnutrition, d'avitaminose A et de traitement trop tardif. Le malade se plaint d'une impression de corps étranger, de d é m a n geaisons ou de cuisson, mais pas à pro p re m e n t parler de douleurs. Il existe un larmoiement et les cils sont plus ou moins collés par les sécrétions qui peuvent être purulentes. L'acuité visuelle est intacte, après lavage des sécrétions. La rougeur liée à une hyperhémie conjonctivale peut être diffuse ou localisée, prédominant souvent dans les culs-desac palpébraux. Il n'existe pas de cercle périkératique. On note parfois l'existence de papilles ou de follicules (conjonctivites folliculaires). L'examen vérifie que la cornée, l'iris, la pupille et le tonus oculaire sont normaux. Les conjonctivites sont souvent d'origine infectieuse. Les conjonctivites épidémiques sont dûes à des germes variés : pyogènes, mais aussi diplobacille de Morax, bacille de Weeks et entérovirus (conjonctivite "Apollo", caractérisée par la présence d'hémorragies sous-conjonctivales). Ces conjonctivites, au départ bénignes, peuvent se compliquer de redoutables kératites si elles sont négligées, ce qui souligne l'importance de leur traitement précoce, au reste simple : collyre antiseptique et pommade antibiotique. Les surinfections bactériennes de l'oeil sont fréquentes également au cours de la varicelle et surtout de la rougeole. Elles doivent être préve nues par l'ap p l i c ation biquotidienne, pendant toute la durée de la rougeole, d'un collyre antiseptique. Il existe des conjonctivites infectieuses plus particulières, telle la conjonctivite gonococcique du nouveau-né ou de l'adulte avec oedème palpébral majeur et écoulement très p u rulent. Elle re l è ve d'une antibiothérapie locale et générale très précoce et pendant une durée de 15 jours. On peut prévenir la conjonctivite gonococcique du nouveau-né par l'instillation d'une goutte de collyre au nitrate d'argent à 1 % aussitôt après la naissance, ou par l'application locale unique d'une pommade ou d'un collyre à la tétracycline. Cette dernière mesure a l'avantage de 406 prévenir, outre la gonococcie, la conjonctivite néonatale à chlamydia. Une conjonctivite purulente récidivante doit faire rechercher une non-perforation des voies lacrymales et, dans ce cas, il faut adresser le nourrisson le plus tôt possible à l'ophtalmologiste qui pourra pratiquer un sondage des voies lacrymales. Les conjonctivites pseudo-membraneuses peuvent être dûes à des germes banals (pneumocoque, streptocoque), mais il faut éliminer la diphtérie. Quant aux conjonctivites folliculaires, si elles peuvent être de différentes origines (allergique, virale ou microbienne), elles sont souvent dûes au trachome, qui est la 1ère cause mondiale de cécité. Le trachome est une kérato-conjonctivite épidémique et bien spécifi q u e, dûe à Chlamydia Tra ch o m atis, dont l'évolution est chronique. Cette affection associe des follicules et des papilles sous la paupière supérieure, et un pannus cornéen (voile vasculaire qui progresse à partir du limbe supérieur), l'ensemble évoluant vers des lésions cicatricielles. Au stade de début, cette affection réagit bien aux antibiotiques (cyclines ou érythromycine). Viennent ensuite les conjonctivites fréquentes liées à la fatigue oculaire ou à l'irri t ation conjonctivale par les p o u s s i è res, le vent, le sabl e, le soleil ou autres... Ces c o n j o n c t ivites bénignes re l è vent de traitements par les c o l ly res antiseptiques et adoucissants. Signalons enfi n l ' existence de conjonctivites para s i t a i res, notamment à filaires. b) L'hémorragie sous-conjonctivale spontanée, d'origine non traumatique, forme une tache rouge vif plus ou moins étendue, sans aucun autre signe associé (pas de signes fonc-tionnels, pas de baisse de l'acuité visuelle). Elle disparaît au bout de 10 à 20 jours. Elle signe une fragilité vasculaire et doit faire pratiquer un bilan à la recherche d'une éventuelle étiologie : hypertension artérielle, diabète, hémopathies. c) Les sclérites et épisclérites sont rares. Elles se caractérisent par une hyperhémie violacée, en secteur sur la conjonctive bulbaire, superficielle et pro fo n d e, douloureuse. La douleur est exacerbée par les mouvements du globe et à la pression. L'acuité visuelle reste intacte. Il peut s'agir d'une fo rme suppurée, souvent dûe au s t ap hylocoque doré, ou, dans la plupart des cas, d'une Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) 407 forme non suppurée qui se rencontre dans un contexte de r h u m atisme infl a m m at o i re, d'allergie ou de maladie infectieuse telle que la tuberculose, la syphilis ou la lèpre. Les formes suppurées bénéficient principalement d'une antibiothérapie locale et générale alors que les formes non suppurées relèvent d'un traitement symptomatique antiinflammatoire en l'absence de cause évidente. Lorsque l'oeil est rouge, avec un cercle périkératique, douloureux et voyant mal, il faut penser à 3 types de cause : la c rise de glaucome aigu, les iri d o - cy clites (ou uvéites antérieures) et les kératites. Dans ces cas, le traitement, souvent délicat, relève en général du spécialiste. d) La crise de glaucome aigu correspond à une hypertonie oculaire brutale, souvent unilatérale. La ro u ge u r, plus ou moins diffuse mais avec un cercle périkératique, s'accompagne de douleurs violentes avec larmoiement et photophobie. Des signes généraux sont souvent présents : nausées, vomissements et torpeur. L'acuité visuelle peut être réduite, la cornée est trouble, la pupille est ronde, bloquée en semi-mydriase. A la palpation, l'oeil est dur comme une bille de bois. Cette hypertonie oculaire doit être traitée en urgence, sinon l'oeil sera perdu par atteinte irréversible du nerf optique. Le traitement est médical dans un premier temps (hypotonisants et collyre myotique en instillations répétées) et chirurgical ensuite, une fois le tonus redevenu normal, afin de lever définitivement le blocage pupillaire responsable de la crise d'hypertonie oculaire, au moyen d'une iridectomie périphérique. En attendant l'avis du spécialiste, on peut administrer en urgence au patient de l'acétazolamide (Diamox, un comprimé ou mieux, une injection I.V) pour fa i re baisser la tension oculaire. L'atropine est formellement proscrite dans le glaucome. A côté de la grande crise, il peut exister des formes subaiguës, moins bruyantes, et il est impératif de toujours vérifier le tonus oculaire par la palpation bidigitale devant un oeil rouge. e) L'irido-cyclite est une atteinte inflammatoire de l'iris et du corps ciliaire, souvent unilat é ra l e, dont les signes fonctionnels (douleur, photophobie, larmoiement, baisse de l'acuité visuelle) sont moins marqués que dans la grande crise de glaucome aigu. La pupille est en myosis souvent irrégulier, du fait d'adhérences entre l'iris et le cristallin. Le tonus oculaire peut être normal, abaissé ou augmenté. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7) J. PERDRIAU, C. GERMAN Le traitement doit être instauré rapidement au moyen de collyres mydriatiques et corticoïdes afin d'éviter l'évolution vers des séquelles invalidantes. Les collyres myotiques (pilocarpine) sont à proscrire en cas d ' i ri d o - cy cl i t e. Il est important de fa i re le diag n o s t i c d i ff é rentiel avec un glaucome car dans ce dern i e r, le traitement comprend le resserrement de la pupille alors qu'il vise à la dilater en cas d'irido-cyclite. Ce diagnostic différentiel est parfois difficile en cas d'iridocyclite hypertensive et doit être fait par le spécialiste. En plus du traitement symptomat i q u e, une enquête étiologique doit être entreprise. Bien que les causes des irido-cyclites soient nombreuses, elles ne sont pas toujours faciles à retrouver. Elles comprennent principalement la syphilis et la tuberculose (classiques mais rares), les maladies virales (zona, herpès...), les infections de voisinage (ORL ou stomatologiques), la lèpre, la brucellose, les rickettsioses, leptospiroses et borrelioses ainsi que des maladies rhumatismales (spondylarthrite ankylosante en particulier). f) Enfin, les atteintes cornéennes ou kérat i t e s s o n t marquées par des signes fonctionnels assez importants : douleur, larmoiement, photophobie parfois intense, entraînant un spasme des paupières qui gêne l'ouverture de l'oeil. Lorsque ce spasme est très important, quelques gouttes de c o l ly re anesthésique permettent l'examen. Signalons cependant que dans tous les cas, les anesthésiques locaux ne doivent être utilisés qu'à titre diagnostique et jamais en tant que thérapeutiques car, en cas d'instillations répétées, ils bloquent la cicat ri s ation cornéenne ou peuve n t provoquer une ulcération cornéenne sur un oeil sain. Les atteintes cornéennes peuvent être schématiquement classées en 2 groupes : atteintes superficielles (ulcères et kératites ponctuées) et atteintes profondes ou interstitielles, avec intégrité de la surface. Les atteintes superficielles sont mises en évidence par le test à la fluorescéine qui permet de visualiser soit un ulcère c o rnéen, soit une kératite ponctuée faite de mu l t i p l e s micro-ulcérations, visibles à l'aide d'une loupe. L'ulcère cornéen est souvent d'origine traumatique et doit faire rechercher un éventuel corps étranger qui peut être caché dans les culs-de-sac, d'où la nécessité de retourner la paupière supérieure. Les kératites superficielles peuvent être dûes à un oeil sec, mal lubrifié, sinon, elles sont essentiellement d'ori gi n e infectieuse : il peut s'agir d'une atteinte virale (herpès, zona CONDUITE A TENIR DEVANT UN OEIL ROUGE ou autres) ou de la complication d'une conjonctiv i t e i n fe c t i e u s e. Au maximum, l'ulcère cornéen peut être associé à un hypopion (présence de pus entre la cornée et l'iris). Les kératites interstitielles sont classiquement dûes à la syphillis, à la tuberculose, à la lèpre et à l'herpès. Le risque principal des kératites, en l'absence de traitement, est l'extension de l'infection à tout le globe et la perforation cornéenne. En cas d'ulcère, la guérison sous traitement est p a r fois entachée d'une taie (cicat rice opaque) qui peut gêner la vision. Le traitement des kératites comprend la mise au repos de l'oeil par un mydriatique local et un pansement occlusif ainsi que la lutte contre l'infection par les antibiotiques ou 408 les anti-viraux lorsque le diagnostic de spécificité virale est posé. Les corticoïdes locaux doivent être impérativement proscrits en cas de lésion cornéenne superficielle. D'une façon générale, la prescription des corticoïdes, seuls ou associés aux antibiotiques, dans un oeil rouge, doit être laissée au spécialiste. g) Signalons enfin une cause relativement fréquente d'oeil rouge, le ptérygion. Il s'agit d'un repli de la conjonctive en avant de la cornée, plus ou moins triangulaire. Le ptérygion semblerait favorisé par le soleil, la poussière, le vent et la ch a l e u r. Il s'accompagne d'une irri t ation localisée ave c larmoiement, rougeur et éventuellement gêne visuelle. Son évolution est généralement très lente. Seul, le traitement chirurgical permet sa guérison. Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (7)
