Rhumatologie Comment soigner la douleur aiguë La douleur est le principal motif de consultation en rhumatologie. En médecine générale, la prise en charge des patients rhumatisants représente 11 % des motifs de consultation. O n peut diviser schématiquement les douleurs rhumatologiques en plusieurs types. Les douleurs articulaires d’abord sont des douleurs par excès de nociception. Elles sont classées en douleurs mécaniques et inflammatoires. Parmi les premières, l’arthrose serait d’origine capsulo-ligamentaire et osseuse : les mouvements de l’articulation distendent la capsule et les ligaments, tandis que l’usure du cartilage induit une hyperpression dans l’os sous-chondral. Les arthrites, elles, seraient liées à l’activation des récepteurs synoviaux et à la libération de substances chimiques. La douleur, dans ce cas, est donc inflammatoire et se caractérise par son rythme. L’arthrose affecte 80 % des sujets de plus de 65 ans et provoque des douleurs significatives chez la majorité d’entre eux, de localisations multiples (genou, hanche, rachis, main). « La douleur arthrosique est le prototype de la douleur mécanique, indique le Dr Marina MilletreBernardin, du Département d’évaluation et du traitement de la douleur de Nice. Elle survient lors de la mobilisation articulaire, s’aggrave au cours de la journée et se calme avec le repos ». La reconnaissance par le praticien d’une poussée congestive d’arthrose (PCA) est primordiale. Elle implique un traitement chondroprotecteur reposant sur la mise en décharge de l’articulation atteinte afin de favoriser les mécanismes de réparation du cartilage et d’entraver les processus de dégradation. Le diagnostic de PCA repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les radiographies. Une prise en charge multiple La douleur osseuse constitue le deuxième type de douleurs rhumatologiques. Dans les atteintes néoplasiques, elle est liée à un envahissement tumoral avec libération de substances inflammatoires locales proprioceptives. Dans les ostéopathies métaboliques, elle serait liée à une hyperpression osseuse et à un hyper-remodelage osseux local : en effet, les traitements inhibant ce remodelage ont une action antalgique prouvée. Les pathologies musculaires (tendinopathies, syndrome myofacial, fibromyalgie) peuvent, quant à elles, causer des douleurs souvent exacerbées par le stress et la tension psychique, localisées aux muscles atteints, ou des douleurs référées, à distance. Enfin, dans la douleur radiculaire, intervient un élément mécanique majeur lié à la compression par la hernie discale de la racine nerveuse ainsi qu’un élément inflammatoire lié à la hernie elle-même. « En rhumatologie, la prise en charge est multiple et nécessite une compliance thérapeutique et une éducation des patients », souligne le Dr MilletreBernardin. Dans la douleur aiguë, le choix thérapeutique se porte sur des produits d’action rapide et efficace : les antalgiques périphériques (paracétamol) ou centraux faibles (codéine-dextropropoxyphène-tramadol) sont les plus utilisés. Mais les moyens physiques (repos, immobilisation, mise en décharge) sont également utiles. « Dans le cadre de notre demande en médecine générale, quelques repères sont souhaitables pour envisager de gérer ces situations, ajoute le Dr Pierre-Louis Druais, médecin généraliste, chargé d’enseignement à la faculté de médecine de Paris-Ouest. Il faut bien entendre et comprendre la demande du malade, comparer la plainte aux données de l’examen clinique, faire une évaluation qualitative et quantitative de la douleur et de ses conséquences, et proposer une réponse cohérente en rapport avec les données précédentes. Prendre en charge la douleur aiguë chez un patient rhumatisant, c’est aussi intégrer que la douleur est un vécu, variable d’un sujet à l’autre”. La douleur est parfois très invalidante, ou vécue comme telle. C’est pourquoi l’administration d’un analgésique injectable prend tout son intérêt, en particulier en rhumatologie dans certaines poussées hyperalgiques. On suggère alors une prescription associant 1 ampoule de néfopam 2 fois par jour en intramusculaire et un AINS administré per os. Stéphane Henri D’après les propos tenus lors de la conférence organisée dans le cadre des RSTI, en collaboration avec les laboratoires Biocodex. 37