Rhumatologie
Comment soigner la douleur aiguë
La douleur est le principal motif de consultation en rhumatologie. En médecine générale, la prise en charge des patients
rhumatisants représente 11 % des motifs de consultation.
O
n peut diviser schématiquement les
douleurs rhumatologiques en plusieurs types. Les douleurs articulaires
d’abord sont des douleurs par excès de nociception. Elles sont classées en douleurs mécaniques et inflammatoires.
Parmi les premières, l’arthrose serait d’origine
capsulo-ligamentaire et osseuse : les mouvements
de l’articulation distendent la capsule et les ligaments, tandis que l’usure du cartilage induit une
hyperpression dans l’os sous-chondral. Les arthrites, elles, seraient liées à l’activation des récepteurs synoviaux et à la libération de substances
chimiques. La douleur, dans ce cas, est donc inflammatoire et se caractérise par son rythme.
L’arthrose affecte 80 % des sujets de plus de
65 ans et provoque des douleurs significatives
chez la majorité d’entre eux, de localisations
multiples (genou, hanche, rachis, main). « La
douleur arthrosique est le prototype de la douleur
mécanique, indique le Dr Marina MilletreBernardin, du Département d’évaluation et du
traitement de la douleur de Nice. Elle survient
lors de la mobilisation articulaire, s’aggrave au
cours de la journée et se calme avec le repos ».
La reconnaissance par le praticien d’une poussée congestive d’arthrose (PCA) est primordiale.
Elle implique un traitement chondroprotecteur
reposant sur la mise en décharge de l’articulation atteinte afin de favoriser les mécanismes de
réparation du cartilage et d’entraver les processus de dégradation. Le diagnostic de PCA repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et les
radiographies.
Une prise en charge multiple
La douleur osseuse constitue le deuxième type
de douleurs rhumatologiques. Dans les atteintes
néoplasiques, elle est liée à un envahissement
tumoral avec libération de substances inflammatoires locales proprioceptives. Dans les ostéopathies métaboliques, elle serait liée à une hyperpression osseuse et à un hyper-remodelage
osseux local : en effet, les traitements inhibant
ce remodelage ont une action antalgique prouvée.
Les pathologies musculaires (tendinopathies,
syndrome myofacial, fibromyalgie) peuvent,
quant à elles, causer des douleurs souvent exacerbées par le stress et la tension psychique, localisées aux muscles atteints, ou des douleurs
référées, à distance. Enfin, dans la douleur radiculaire, intervient un élément mécanique majeur lié à la compression par la hernie discale de
la racine nerveuse ainsi qu’un élément inflammatoire lié à la hernie elle-même.
« En rhumatologie, la prise en charge est multiple
et nécessite une compliance thérapeutique et une
éducation des patients », souligne le Dr MilletreBernardin. Dans la douleur aiguë, le choix thérapeutique se porte sur des produits d’action rapide
et efficace : les antalgiques périphériques (paracétamol) ou centraux faibles (codéine-dextropropoxyphène-tramadol) sont les plus utilisés. Mais
les moyens physiques (repos, immobilisation,
mise en décharge) sont également utiles.
« Dans le cadre de notre demande en médecine générale, quelques repères sont souhaitables pour envisager de gérer ces situations, ajoute le Dr Pierre-Louis
Druais, médecin généraliste, chargé d’enseignement à la faculté de médecine de Paris-Ouest. Il
faut bien entendre et comprendre la demande du malade, comparer la plainte aux données de l’examen
clinique, faire une évaluation qualitative et quantitative de la douleur et de ses conséquences, et proposer
une réponse cohérente en rapport avec les données
précédentes. Prendre en charge la douleur aiguë chez
un patient rhumatisant, c’est aussi intégrer que la
douleur est un vécu, variable d’un sujet à l’autre”.
La douleur est parfois très invalidante, ou vécue
comme telle. C’est pourquoi l’administration d’un
analgésique injectable prend tout son intérêt, en
particulier en rhumatologie dans certaines poussées
hyperalgiques. On suggère alors une prescription
associant 1 ampoule de néfopam 2 fois par jour en
intramusculaire et un AINS administré per os.
Stéphane Henri
D’après les propos tenus lors de la conférence organisée dans le cadre
des RSTI, en collaboration avec les laboratoires Biocodex.
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