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Y a-t-il un risque à concevoir une grossesse
après un traitement anticancéreux ?
● Drs E. Elefant, M.P. Cournot, F. Assari, C. Vauzelle, Mme Ralaimihoatra, Mme De Melo
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e CRAT a participé à la journée de l’AFARED
(Association francophone pour l’étude des anomalies de
la reproduction et du développement) qui a eu lieu à
Paris, le 10 décembre 2004, et dont le thème était “Chimiothérapie
anticancéreuse et grossesse”. Les communications sont disponibles
sur demande auprès du Dr Eléfant (0144735397 ou [email protected]).
Un des exposés, que nous reprenons ici, présentait une revue de la
littérature sur la descendance après traitement anticancéreux dans
l’enfance ou l’adolescence.
Grâce à l’amélioration des taux de survie et des progrès faits pour
diminuer les effets stérilisants des traitements anticancéreux, les
enfants et les adultes atteints de cancer sont de plus en plus nombreux à envisager une grossesse après leur traitement, et à l’obtenir.
Cependant, tous les antimitotiques, ainsi que les radiations ionisantes, sont mutagènes chez l’animal et le plus souvent dans
l’espèce humaine. Ils sont susceptibles, par ce biais, d’endommager
le matériel génétique des cellules germinales, au niveau génique
et/ou chromosomique. Les conséquences cliniques d’une conception à partir d’une telle cellule sont difficiles à appréhender, nous
avons donc mené une vaste revue de la littérature sur la descendance après traitement anticancéreux.
• L’effet mutagène dépend du stade de différenciation de la cellule :
plus les cellules se divisent, plus elles sont sensibles à un effet létal
et mutagène, mais les capacités de réparation sont importantes. Au
total, sur la base des études réalisées chez l’animal, une atteinte des
spermatogonies différenciées et des spermatocytes de 1er ordre a
peu de conséquences, alors que le risque est plus important si les
spermatides et a fortiori les spermatozoïdes ont été directement
exposés. Lorsqu’une spermatogonie souche est atteinte, il existe un
risque résiduel faible mais définitif qui se retrouvera dans toutes les
cellules filles. Aucune donnée n’est disponible sur les ovocytes.
• Les études de chromosomes de spermatozoïdes chez l’homme ne
permettent pas de conclure. Le matériel chromosomique des spermatozoïdes d’environ 80 patients a été étudié après chimiothérapie
et/ou radiothérapie (cas isolés ou petites séries). Il semble que les
anomalies chromosomiques, de nombre ou de structure, soient plus
fréquentes si le délai depuis le traitement est court, en particulier
inférieur à trois mois et, peut-être, si les patients ont reçu une radiothérapie abdominale. Cependant, pour certains de ces patients, des
anomalies importantes sont retrouvées même 20 ans après le traitement.
Centre de Renseignements sur les Agents Tératogènes : hôpital ArmandTrousseau, 26, av du Dr Arnold-Netter, 75571 Paris Cedex 12.
Tél/fax : 01 43 41 26 22. Internet : Http://lecrat.monsite.wanadoo.fr
Le CRAT est une association à but non lucratif (loi 1901) dont les subventions
sont exclusivement publiques.
La Lettre du Gynécologue - n° 303 - juin 2005
Par ailleurs, deux cohortes comparatives retrouvent dans les spermatozoïdes une diminution (significative dans un cas, non significative dans l’autre) des fragmentations de l’ADN pendant 1 à 2 ans
après le traitement, leur nombre ré-augmentant jusqu’à celui des
témoins après ce délai.
• La descendance des enfants traités pour cancer est étudiée dans
plusieurs grandes cohortes rétrospectives (quelques centaines à
quelques milliers de grossesses dans chaque étude). Leurs résultats
sont concordants. Seules les femmes ayant reçu une radiothérapie
abdominale massive, essentiellement pour tumeur rénale dans
l’enfance, ont une fréquence accrue de fausses couches, et d’accouchements prématurés, de petits poids de naissance et de décès périnataux. Tous ces “accidents” ne seraient pas liés à l’effet mutagène
des traitements mais à leurs séquelles locales et locorégionales au
niveau de l’utérus (endomètre, myomètre), de la vascularisation,
etc. L’absence d’augmentation significative de la fréquence des
malformations dans la descendance de ces femmes vient à l’appui
de cette origine non mutagène des complications de grossesse.
Pour tous les hommes traités et pour tous les autres types de traitements chez la femme (chimiothérapie et/ou radiothérapie non abdominale), on ne retrouve pas d’augmentation des fausses couches, ni
des grossesses pathologiques, ni des malformations, et cela, quels
que soient les types de cancer, les molécules utilisées, leur posologie et les doses-gonades de radiothérapie.
• Les résultats des études sur la descendance des adultes traités pour
cancer sont identiques, bien que les effectifs soient moins importants, et ne mettent en évidence ni d’augmentation des malformations ni d’augmentation des fausses couches. En ce qui concerne les
femmes traitées pour tumeur trophoblastique (plus de 3000 grossesses publiées), les fausses couches sont plus fréquentes, surtout si
le délai est court, mais cela est à mettre sur le compte de la pathologie (récidive), des séquelles locales du traitement chirurgical et non
des anticancéreux.
• Le caryotype de la descendance, sur sang périphérique ou amniocentèse, est normal dans les quelques études qui s’y sont intéressées.
• La fréquence des cancers dans la descendance des parents traités
par anticancéreux avant la conception est augmentée, mais elle correspond aux tumeurs à transmission génétique connue comme le
rétinoblastome et à la notion d’agrégation familiale de certains cancers sans qu’une cause génétique précise n’ait pu être identifiée à
l’heure actuelle. La fréquence des cancers de l’enfant dans la population générale est suffisamment faible pour que des effectifs plus
grands et des suivis plus longs chez les enfants soient nécessaires
pour améliorer la possibilité de dépister un effet cancérigène dans la
descendance des parents traités.
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En conclusion, il n’y a pas, au vu de la littérature, de raison de
déconseiller une grossesse à des patients qui ont été traités pour un
cancer.
Quel délai conseiller entre le traitement et la conception ?
Aucune donnée fiable ne permet à l’heure actuelle de se prononcer
précisément sur cette question.
Chez l’homme, on préférera éliminer les spermatides et les spermatozoïdes directement exposés, donc attendre au moins un cycle de
spermatogenèse complet (donc au moins trois mois) avant une
fécondation.
Chez la femme, la sensibilité chromosomique maximale de l’ovocyte s’observe certainement lors de la reprise de la méiose et mieux
vaut attendre le cycle menstruel suivant pour que le follicule dominant n’ait pas été exposé. Si l’on veut, par prudence, éliminer les
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follicules exposés en phase de croissance, il faudra alors attendre au
moins trois mois. Bien entendu, chez la femme, l’évolution de la
maladie est un des facteurs les plus importants à prendre en compte
avant d’envisager une grossesse.
Quelle surveillance proposer pour ces grossesses ?
Certainement une échographie morphologique non spécifique de
bonne qualité. Les femmes qui ont reçu une radiothérapie abdominale se verront proposer une surveillance obstétricale renforcée.
Aucun élément de la littérature sur la descendance des parents
traités pour cancer ne légitime la réalisation systématique
d’une amniocentèse. Celle-ci sera discutée au cas par cas, en
fonction du contexte, des antécédents, de la nature plus ou
moins mutagène des traitements reçus, voire du délai entre le
traitement et la conception.
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Ta r i f s P e t i t e s A n n o n c e s
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COLLECTIVITÉS
PARTICULIERS
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