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Dirigée par le Pr P. Amarenco
ARM et précision de l’évaluation
du degré de sténose
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L’angiographie numérisée représente
la méthode de référence pour la détermination du degré de sténose carotide.
Toutefois, cette technique n’est pas sans
risque, ce qui explique l’intérêt porté aux
méthodes non invasives. Les auteurs ont
cherché à déterminer la variabilité interobservateurs dans l’estimation du degré de
sténose carotide en ARM par des lecteurs
plus ou moins expérimentés. L’étude, prospective et consécutive, a porté sur 29 patients
présentant une sténose carotide serrée symptomatique au Doppler, chez lesquels ont été
effectuées une ARM 2D et 3D TOF (reconstructions MIP) et une angiographie numérisée, ce dernier examen servant de référence.
L’évaluation de la sténose a été faite sur
films, en aveugle, par huit lecteurs :
cinq radiologues formés dont trois en neuroradiologie, deux radiologues en formation
dont un en neuroradiologie et un étudiant en
médecine. Les résultats de l’étude montrent
une grande variabilité dans l’estimation des
sténoses en ARM, la précision des résultats
allant de 49 % pour l’étudiant à 79 % pour
deux radiologues expérimentés. Plus de
23 % des candidats à l’endartériectomie
choisis sur des critères ARM ne le sont pas
sur des critères angiographiques et, pour
plus de 33 % des patients opérés sur les critères angiographiques, l’intervention chirurgicale n’aurait pas été retenue sur les critères
ARM. Au total, les auteurs concluent que les
reconstructions MIP de l’ARM TOF ne sont
pas suffisamment précises pour remplacer
l’angiographie numérisée.
Commentaires. L’utilisation des images
natives de l’ARM ainsi qu’une étude des
artères intracrâniennes pourraient améliorer la précision des résultats.
J.F. Méder, département d’imagerie
morphologique et fonctionnelle,
hôpital Sainte-Anne, Paris.
✔ Wardlaw JM, Lewis SC, Collie DA, Sellar R.
Interobserver variability of magnetic resonance
angiography in the diagnosis of carotid stenosis
– effect of observer experience. Neuroradiology
2002 ; 44 : 126-32.
neuropathie “vraisemblablement” (n = 131)
ou “certainement” (n = 35) de cause indéterminée, définie cliniquement et par
l’EMG. Chaque patient était ensuite comparé à 25 (!) témoins de la même région
géographique du Danemark soigneusement appariés et chez qui les diverses
expositions médicamenteuses étaient
connues grâce aux registres de prescriptions médicamenteuses. Il apparaît alors
une association significative entre neuropathie de cause indéterminée et consommation passée (OR 1,4) ou en cours
(OR 4,6) de statines, qui se renforçait
encore si la neuropathie était jugée “certainement” de cause indéterminée (OR 6,5
et 17 respectivement). Cela suggérant la
survenue d’un cas de polyneuropathie
associée aux statines pour 2 200 “patientsannée” de traitement.
Commentaires. Prudente dans son analyse, modeste par les implications qu’elle
suggère (l’usage des statines n’y est pas
remis en cause étant donné leur bénéfice
cardio-vasculaire), cette étude est pourtant
exemplaire de ce qu’un usage intelligent
de la classification internationale des
maladies (CIM) et des registres de diagnostic (DIM) peut apporter comme informations en termes de pharmacovigilance
et de santé publique. Sous traitement prolongé de statines, la survenue d’une neuropathie apparaît en effet quatre fois plus
probable que la survenue d’une myopathie. L’apparition de symptômes et signes
évocateurs d’atteinte du système nerveux
périphérique chez ces malades nécessite
donc un bilan étiologique précis qui
pourra parfois remettre en cause le traitement hypolipémiant au long cours. Voici
l’une des leçons qu’il nous faudra faire
partager à nos amis généralistes et cardiologues !
Jacques d’Anglejan-Châtillon,
Versailles.
✔ Gaist D, Jeppesen U, Andersen M et al. Statins
and risk of polyneuropathy : a case-control study.
Neurology 2002 ; 58 : 1333-7.
✔ Donaghy M. Assessing the risk of druginduced neurologic disorders : statins and neuropathy (editorial). Neurology 2002 ; 58 : 1321-2.
Risque de polyneuropathie
après traitement prolongé
par les statines
Maladie de Parkinson et stimulation du NST : sélection des
candidats
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Gaist et al. publient une étude cascontrôles faite entre 1994 et 1998, à
partir de 166 personnes souffrant de poly-
La stimulation bilatérale du noyau
subthalamique (NST) est un traitement efficace de la maladie de Parkinson
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. VI - mai 2002
(MP) à un stade avancé. Mais à quels candidats faut-il proposer cette thérapie ? La
réponse à la L-dopa est le seul facteur prédictif bien établi. Lopiano et al. ont analysé
la fréquence de leurs propres facteurs d’exclusion. Une présélection était fondée sur
un diagnostic de MP idiopathique, la présence de fluctuations motrices et de dyskinésies L-dopa-induites, un âge inférieur à
70 ans et l’absence de comorbidité significative. Quatre-vingt-dix-huit patients ont
ensuite été hospitalisés pour évaluer la
sévérité des complications motrices (score
moteur minimal de l’UPDRS 30/108,
réponse minimale à la L-dopa 40-50 %),
faire une IRM cérébrale et un bilan neuropsychologique.
Un tiers des malades ont été exclus pour
une ou plusieurs raisons. La plus fréquente
était la présence d’un problème neuropsychologique ou psychique (48 %) : une
dépression sévère ou une anxiété marquée
était de loin le critère d’exclusion le plus
fréquent, suivi par des troubles de la personnalité, une psychose ou une détérioration cognitive. Chez 38 % des patients, le
handicap moteur n’était pas jugé suffisamment invalidant. Chez 31 %, une anomalie
sur l’IRM était retenue. Dix pour cent des
malades exclus n’étaient pas suffisamment
motivés et 10 % avaient d’autres maladies
associées. Les auteurs ne prétendent pas
que leur approche est parfaite, et ils soulignent le manque de données prospectives.
Commentaires. Bien que certains critères
de sélection soient fondés sur des données
objectives, comme l’âge, la sévérité des
fluctuations motrices, la présence d’une
démence ou d’une dépression sévère, ils
n’en restent pas moins arbitraires. Quid de
la grande majorité des malades qui ont
plus de 70 ans ou de ceux avec une comorbidité psychiatrique ? Il existe aussi des
critères plus subjectifs, par exemple, la
situation sociale de l’individu. Les auteurs
ne soulignent pas assez l’importance de
certains signes dopa-résistants tels les
troubles de la marche, des réflexes de posture ou de la parole, dont la présence met
en cause l’intérêt de l’opération. Ce papier
est un appel à une conférence de consensus sur la sélection des malades.
P. Krack,
service de neurologie du Pr P. Pollack,
CHU de Grenoble.
✔ Lopiano L et al. Deep brain stimulation of the
subthalamic nucleus in PD : an analysis of the
exclusion causes. J Neurol Sci 2002 ; 195 : 167-70.
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FA et infarctus cérébral cardioembolique : occlure l’auricule
gauche ?
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Plus de 90 % des thrombus survenant dans le cadre d’une fibrillation
auriculaire siègent dans l’auricule gauche.
Aussi est-il classique, lors d’une chirurgie
cardiaque (valvulaire mitrale, par exemple)
de ligaturer l’auricule gauche au passage,
éliminant au moins le risque de thrombus
auriculaire.
Dans cette étude, les auteurs ont obturé
l’auricule gauche par un ballon (sorte de
cage recouverte d’une membrane polymérisée) chez 15 patients, sous contrôle
angiographique et échographique transœsophagienne (ETO) durant la procédure.
La voie d’abord du cathétérisme était la
veine fémorale et les auteurs sont passés à
travers le septum interauriculaire. Chez le
premier patient, il y a eu un hémopéricarde. Il n’y a pas eu d’autre complication.
Un mois plus tard, le matériel occlusif
n’avait pas bougé au contôle ETO.
Commentaires. La cardiologie interventionnelle ne cesse de nous surprendre par
ses innovations et son dynamisme : après
les fermetures percutanées des FOP, les
dilatations mitrales par voie transeptale et
même, récemment, la mise en place
d’une valve aortique par voie percutanée
transeptale, voici l’occlusion de l’auricule gauche percutanée ! Il sera intéressant de comparer la fréquence des HITS
avant et après cette procédure. Puis il restera à voir si les thrombus ne se forment
pas ailleurs dans l’oreillette… et si le
risque de récidive d’infarctus cérébral
diminue.
P. Amarenco,
centre d’accueil et de traitement
de l’attaque cérébrale,
hôpital Bichat, Paris.
✔ Sievert H et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in
high-risk patients with atrial fibrillation. Early clinical experience. Circulation 2002 ; 105 : 1887-9.
Attaque cérébrale et fatigue
■
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Cette étude porte sur la sensation
de fatigue persistant à distance
Ah bon, le mannitol est efficace
dans les traumatismes crâniens !
(deux ans) d’un accident vasculaire cérébral (AVC). La fatigue est en effet une
plainte fréquente des patients dans les
suites d’un AVC, indépendamment de la
dépression. Les auteurs ont étudié une
importante cohorte de patients (plus de
4 000), à partir d’un registre national des
AVC en Suède. Un questionnaire a été
envoyé par courrier demandant aux
patients d’évaluer leur fatigue et leur
dépression sur une échelle à quatre
niveaux (jamais, parfois, souvent, toujours). Près de 40 % des patients se
disaient souvent ou toujours fatigués. Il
existait une relation statistiquement
significative entre fatigue et dépression,
mais les deux troubles pouvaient être dissociés, de nombreux patients fatigués ne
présentant pas de dépression. En analyse
multivariée, après contrôle des facteurs
confondants tels que l’âge ou l’existence
d’une dépression, la fatigue était en soi
un prédicteur significatif indépendant du
pronostic (indépendance fonctionnelle,
institutionalisation, décès). En conclusion, cette étude confirme la fréquence de
la fatigue résiduelle deux ans après
l’AVC et montre que la fatigue est un prédicteur indépendant du pronostic, au
même titre que la dépression.
Commentaires. Cette étude a l’avantage
d’avoir été réalisée sur une cohorte
impressionnante de patients, en conditions épidémiologiques. On peut donc
penser qu’elle est assez bien représentative de l’ensemble des patients dans les
suites d’un AVC. À l’inverse, l’inconvénient de ce type d’étude est de ne permettre qu’une approche assez simple,
fondée sur un questionnaire dont la validité n’est pas connue, en particulier pour
l’évaluation de la dépression. Néanmoins,
elle a le grand mérite d’attirer l’attention
des cliniciens sur la fatigue, qui est une
conséquence fréquente, mais pourtant
méconnue et sous-estimée, des AVC.
L’hématome sous-dural aigu est
l’une des causes de mortalité dans
les traumatismes crâniens sévères. L’évacuation urgente de l’hématome peut, dans
certaines situations, améliorer l’hypoperfusion cérébrale globale et donc influer sur
l’évolution clinique. Dans cette étude prospective, les auteurs ont randomisé
178 patients consécutifs dans le coma avec
un hématome sous-dural aigu post-traumatique. Ils ont administré en préopératoire à
un groupe du mannitol à fortes doses en
deux injections rapides (de 1,4 à 2,8 g/kg
en cas de mydriase) et au groupe contrôle
une dose plus faible (0,7 g/kg). Les patients
des deux groupes ont été opérés dans les
trois premières heures. Les auteurs ont
montré que la disparition de la mydriase
était plus fréquente dans le groupe ayant
reçu une forte dose de mannitol et que le
devenir clinique à six mois était significativement meilleur. En postopératoire, dans
le groupe d’étude, la pression intracrânienne était plus basse et l’extraction cérébrale en oxygène plus élevée. L’efficacité
du mannitol à forte dose en injection rapide
semble être plus liée aux propriétés rhéologiques (diminution de la viscosité et réduction du diamètre des artérioles piales) qu’à
l’effet osmotique classique. Les auteurs
ont obtenu les mêmes résultats sur l’efficacité du mannitol à forte dose en injection
rapide en préopératoire immédiat de l’évacuation de contusions hémorragiques temporales (article sous presse).
Commentaires. L’originalité de cette étude
repose non sur le résultat obtenu (l’efficacité
du mannitol à forte dose en préopératoire
immédiat dans les traumatismes crâniens
sévères) mais surtout sur la méthodologie,
c’est-à-dire sur la possibilité de réaliser des
études randomisées à grand échantillon en
neurochirurgie dans le cadre de l’urgence.
P. Azouvi,
Garches.
M. Kalamarides,
service de neurochirurgie,
hôpital Beaujon, Clichy.
✔ Gladder EL et al. Post stroke fatigue. A 2-year
follow-up study of stroke patients in Sweden.
Stroke 2002 ; 33 : 1327-33.
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✔ Cruz J et al. Improving clinical outcomes from acute
subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol : a randomized trial. Neurosurgery 2001; 49 : 864-71.
✔ Schrot RJ et al. Mannitol in acute traumatic
brain injury. Lancet 2002 ; 359 : 1634-5.
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. VI - mai 2002