Imagerie des Lésions Ostéochondrales du Dôme Talien
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H BOUIN - S BRUNOT I m a g e r i e M é d i c a l e d u T o n d u – P o l y c l i n i q u e BORDEAUX - TONDU Lésion Ostéochondrale du Dôme Talien LODT ou Astragalien LODA Fracture Ostéochondrale Fracture Transchondrale - Plusieurs Types - Expressions Cliniques / Rx variables - Prises en Charge Différentes Ostéochondrite Disséquente Ostéochondrose Lésion Nécrosante Partielle Lésion Géodique ou Kystique Sous chondrale = Lésion Ostéochondrale du Dôme Talien ou Astragalien LODA Lésion Ostéochondrale du Dôme Talien LODT ou Astragalien LODA : le Dôme Talien : Cartilagineuse , Ostéocartilagineuse ou osseuse sous chondrale : - Traumatique Grave Initial - Contexte traumatique probable : Micro traumatisme répétés - sans traumatisme : origine métabolique, endocrinienne, facteurs dégénératifs, anomalies morphologiques… Articulation Tibio Crurale = articulation Congruente MORTAISE MALLEOLAIRE Toit du Tibia Malléolaire Tibiale Malléolaire Fibulaire Trochlée du Talus La mortaise malléolaire vient s’articuler dans la trochlée talienne. 3 surfaces Articulaires : Talo tibiale Talo malléolaire tibiale Talo malléolaire latérale 3 faces du tenon talaire maintenu dans la mortaise tibio fibulaire Ligaments de l’articulation Talo-crurale Face Médiale Face Latérale 1 4 2 3 1 Ligament Médial (Deltoïde) : - L. Tibio naviculaire - L. Tibio calcanéen - L. Tibio-talaire antérieur - L. Tibio-talaire postérieur Ligaments Latéraux : 1 2 4 Face Postérieure 3 3 4 - L. Talo-fibulaire antérieur - L. Calcanéo-fibulaire - L. Tibio-fibulaire postérieur Ligaments de l’articulation Tibio-fibulaire Distale 5 6 Face Antérieure 5 Ligament Tibio-fibulaire antéro-inférieur 6 Ligament Tibio-fibulaire postérieur Face Postérieure Surface Articulaire Dorsale du corps du Talus (Trochlée) Légèrement Concave Transversalement Fortement Convexe Sagittalement Plus Large en avant qu’en Arrière Anatomie Fonctionnelle Articulation à 1 degré de Liberté = FLEXION / EXTENSION Tète Talus Flexion Dorsale La Mortaise Talienne à une étreinte plus forte en flexion dorsale du Pied. Flexion Plantaire : Possibilité d’Adduction / Abduction (5° ) Tète Talus Flexion Plantaire Articulation Talo-crurale relativement Instable en Flexion Plantaire : Trochlée + étroite => + lâche dans la mortaise => Souvent Lésions Articulaires en INVERSION brusque Mouvement Complexe du Pied (Association de de mouvement Spécifiques de chaque articulation du Pied) EVERSION INVERSION - Rotation Latérale + Abduction - Rotation Médiale + Adduction - Facilité par la Flexion dorsale du Pied - Facilité par l’extension du Pied Post Traumatique le plus souvent Parfois pas de traumatisme à l’anamnèse : rôle de facteurs métaboliques, vasculaires, endocriniens, dégénératifs, anatomiques … POST TRAUMATIQUE : L’entorse joue un rôle important Entorse Sévère : Micro traumatisme Répétés Fracture Ostéochondrale Lésion Cartilagineuse et sous Chondrale Progressive Nécrose Sous Chondrale Lésion Cartilagineuse Géode sous Chondrale Entorse - Le traumatisme par entorse entraîne une lésion chondrale ou ostéo-chondrale. - La capacité de réparation est limité du fait de la suppléance vasculaire du Talus. => Risque de nécrose Osseuse. => Lors de la Marche, le liquide intra articulaire du fait de la pression pénètre dans le spongieux sous chondral et peut créer un Kyste Fracture Entorse Une Lésion par cisaillement peut entraîner une fracture avec un risque d’un déplacement du fragment ostéochondral . Toutes les localisations sont possibles, mais deux prédominent Antérolatérale Trauma 93-98% Postéromédiale 66% Trauma 61-70% Flick AB et col. Foot Ankle. 1985 27% LODT : Localisations Antérolatérale 27% Trauma 93-98% Traumatisme en Eversion, flexion Dorsale Compression du bord latéral avec impaction tangentielle ou Cisaillement du Dôme Talien contre la Fibula. Antérolatérale 27% Trauma 93-98% La Lésion est peu profonde en écaille Postéromédiale 66% Trauma 61-70% Traumatisme en Inversion, Flexion plantaire, rotation latérale tibiale sur le Talus. Impactions ou Microtraumatismes par instabilité du Dôme Talien contre le Plafond Tibial Pas d’évolution vers l’arthrose (Kouvalchouk) ou rare (1 cas sur 38 pour Van Dijk) si LODA isolée La laxité latérale chronique ligamentaire de cheville donne de l’arthrose à début médial (15% d’arthrose tibio-tarsienne suite instabilité) La ligamentoplastie protège de l’arthrose (3% à la révision) Symposium SOFCOT instabilité de cheville 2008 Un Symptôme Une Imagerie LODA Prise en Charge de la LODA Traitement Chirurgical Traitement Médical Nombreuses Classifications qui ne font pas de distinctions nosologiques sur l’origine de la lésion. Incomplètes Associent plusieurs lésions différentes Classification de Kouvalchouk Ostéochondrite Adolescent Koulvalchouk JF, Rodineau J Acta Orthop. Belg 1985 Fracture Ostéochondrale Micro Traumatisme Traumatisme Grave Mécanisme Lésionnel Traumatisme Mineur Kystes Muqueux Intra-osseux Traumatisme Mineur Lésions Dystrophique / Nécrose Classification F O G Classification sur les Aspects Lésionnels 1- Forme F comme Fracture : - Trame osseuse Normale - versant antéro-latéral - traumatisme : Constant 2- Forme O comme Ostéonécrose : - Séquestre Osseux – micro géodes - versant Postéro-médial > Latérale - Traumatisme : 25 % 3- Forme G comme Géode : - Lésion Kystique - Médial > latérale - Micro traumatisme, Rhumatisme… Doré JL, Rosset Ph Ann. Orth. Ouest 1995 1 2 3 Du Cartilage De l’Os Sous Chondral - Topographie - Taille - Stabilité - Viabilité Des Lésions Associées FOG Ostéochondrite Ado. Indications - Entorse (règles d’Ottawa) - Douleur Chronique / Instabilité Radiologie Incidences : Face – Face 15-20° rotation Interne Profil (Face Flexion Plantaire / Dorsale) Clichés Contro-latéraux - 10-25 % (Stone JW. J Am Acad Orthop Surg 1996 -92 % médiale Hermanson E Foot and Ankle Int 2009 Radiologie Incidences : Dynamiques Varus Tiroir E Toullec Echographie Ligament Talo-fibulaire Antérieur Radiologie Forme O Forme F 41 – 50 % Faux Négatif Verhagen RA W et col. J Bone Joint Surg [Br] 2005 Loomer R et col. Am J Sports Med 1993 Forme G IRM = Effet Scintigraphique + Etude Morphologique Dossier E Toullec Technique : Séquences : Sans Injection : 3 plans T2 fat sat Coronale Axiale T1 DP fat sat Sagittale Coronale Imagerie par Résonnance Magnétique Os Trabéculaire IRM : Se 0,96 R. A. W. Verhagen et col. J Bone Joint Surg [Br] 2005 30 à 43 % lésions visibles en plus / Rx Flick AB et col. Foot Ankle 1985 Hepple S et col. Foot Ankle 1999 Dépiste et Localise Imagerie par Résonnance Magnétique Os Trabéculaire Précise le Type lésionnel Micro-contusion Trabéculaire : - Hémorragie - Œdème - Hyperhémie Imagerie par Résonnance Magnétique Os Trabéculaire Précise le Type lésionnel T1 Forme O LE SEQUESTRE -Localisation -Taille -Stabilité -Vitalité DP fs Fragments Libres ? Le cartilage ? Imagerie par Résonnance Magnétique Os Trabéculaire Forme G Précise le Type lésionnel T1 DP fs T2 fs LA GEODE -Localisation -Taille (L x l x e) Le Cartilage DP fs Imagerie par Résonnance Magnétique Recherche des lésions associées Osseuse Ligamentaire Imagerie par Résonnance Magnétique Mais… Surestimation des lésions Sous Chondrales dans le bilan Pré-chirurgical R. A. W. Verhagen et col. J Bone Joint Surg [Br] 2005 Imagerie par Résonnance Magnétique Mais… Sous Estimation des Lésions cartilagineuses IRM Epaisseur 0,4 – 2,1 mm d’épaisseur Lee KB et Col. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008 Verhagen R A W et col. J Bone Joint Surg [Br] 2005 Arthro-TDM Injection Intra –articulaire : 1cc de produit de contraste iodé + 4 à 5 cc Gadolinium dilué Sous contrôle Scopie Supériorité de l’arthro-Scanner / arthro-IRM pour le diagnostic des lésions cartilagineuses. Schmid MR et col. Skeletal Radiology 2003 - Coupes Axiales, reconstruction dans les 3 plans - Reconstruction 3 D -Etude : - lame osseuse sous chondrale - Spongieux - Corps Etrangers et Ligaments Calcifiés - Partie molles (ligaments) Fenêtres Parties molles Axiales Fenêtres Osseuses Coronales Sagittales Scanner Forme F 3D Berndt AL, Harty M. J Bone Joint Surg 1959 *Fragment : -Localisation - Topographie - Nombre - Taille (L x l x E) * Lésions Associées (osseuses) TDM : Se 81 – 98 % . Verhagen R. A. W et col. J Bone Joint Surg [Br] 2005 Loomer R et col. Am J. Sport Med. 1993 Cartilage = 0 Injection Intra –articulaire : 6 cc de produit de contraste iodé Sous contrôle Scopie Scanner coupes axiales, Reconstruction 3 plans (Reconstruction 3 D non interprétables) Ostéochondrite Adolescent Avant Injection : Corps étranger Osseux Sans Injection Arthro scanner Arthro Scanner Forme F •Fragment : -Localisation -Migration - Nombre - Taille (L x l x E) * CARTILAGE et OS SOUS CHONDRAL (Lésion Chondrale ouverte ou non) * LIGAMENTS Dissection du cartilage avec Clapet Forme F Arthro Scanner Forme O - Localisation -Taille (L x l x E) - Stabilité - Cartilage -Lésions Associées Forme G - Localisation - Cartilage -Taille (L x l x E) - Lésions Associées Arthro Scanner Contrôle Post opératoire Arthro Scanner Lésions Associées Ligaments Lésions Chondrales Associées Corps Etranger Le Traitement non Chirurgical Le Traitement Chirurgical - ARTRHOSCOPIE - CHIRURGIE A CIEL OUVERT Traitement non Chirurgical - Abstention thérapeutique : Découverte fortuite , lésion limité (absence de géode ou de nécrose) : - Infiltration, viscosuppléance : Synovite. - Repos, décharge, immobilisation plâtrée : Lésion Ostéochondrale post traumatique (Risque d’échec thérapeutique important). Le Traitement Chirurgical Types d’interventions 1 2 3 DEBRIDEMENT : Excision du fragment cartilagineux. Dans le cas de lésions superficielles sans lésions sous chondrales. EXCISION + CURETAGE : - Excision du fragment ostéochondral et Curetage de l’os sous chondral. - Avantage : traitement arthroscopique. - Désavantage: * formation d’un fibrocartilage et non d’un cartilage hyalin. * limité aux petites lésions. EXCISION + CURETAGE + STIMULATION OSSEUSE : - Stimulation osseuse : - par FORAGE ou MICRO FRACTURES - But : - Détruire des zones calcifiées - Favoriser la néo vascularisation - Introduire des cellules de la moelle osseuse. - La lésion doit mesurer < 1,5 cm 4 EXCISION + CURETAGE + GREFFE OSSEUSE AUTOLOGUE : - L’excision – curetage laisse un défect osseux. - Comblement de ce défect à l’aide de spongieux autologue. - Indication : lésions supérieurs à 1, 5 cm 5 GREFFE OSTEO CHONDRALE : MOSAÏC PLASTY - Prise d’un ou plusieurs cylindres ostéochondraux sur le genou homolatéral, en zone périphérique sans contrainte. - But : reproduire les propriétés mécaniques, structurales, biochimique du cartilage hyalin. - Types de lésions concernées : - Importante lésion - souvent médiane - Lésion kystique sous jacente - Après échec d’un premier traitement. Douleur de Cheville Normal Bilan Rx FOG 1er Bilan Indication Chirurgicale Guérison IRM > 6 semaines Indication Chirurgicale STOP IRM Cartilage L’os Sous Chondral Ligaments Surveillance
