N. Amoretti (1), O. Hericord (2), ME.
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N. Amoretti (1), O. Hericord (2), ME. Amoretti (1), PY. Marcy (1), V. Lesbats (1), L. Euller-Ziegler (1) - (1) Nice France, (2) Bruxelles - Belgique Objectifs Savoir mesurer et évaluer la modification de la cyphose après kyphoplastie. Matériels et méthodes Nous avons réalisé une étude chez 40 patients consécutifs analysant la modification peropératoire de la hauteur vertébrale et de l’angulation cyphotique pré et per kyphoplastie. Une acquisition volumique était réalisée patient en procubitus avec billot de lordose installe puis immédiatement après kyphoplastie selon le même protocole. Résultats La modification cyphotique perinterventionnel est très variable en fonction de l’étage concerné, du degré de l’angulation cyphotique et de l’âge de la fracture. Conclusion La kyphoplastie permet de modifier l’angulation vertébrale de façon significative au niveau des fractures fraiches dorsales. Au niveau lombaire, sur fracture ancienne, la différence ne semble pas significative. Problématique : capacité de la kyphoplastie a modifier en per-operatoire l’angulation cyphotique post fracturaire (patient en hyperlordose) les différentes études de la littératures sont controversées quand à l 'efficacité de la kyphoplastie sur la cyphose post traumatique. Des études montrent la modification significative de la kyphoplastie sur la hauteur vertebrale. Hiwatashi A, et al Kyphoplasty versus vertebroplasty to increase vertebral body height: a cadaveric study. Radiology. 2005 Dec;237(3):1115-9. Certaines études témoignent d'une diminution de la cyphose par la position hyperlordotique lors de l'intervention, Carlier RY, Gordji H, Mompoint DM, Vernhet N, Feydy A, Vallée C. Osteoporotic vertebral collapse: percutaneous vertebroplasty and local kyphosis correction.Radiology. 2004 Dec;233(3):891-8. D' autres études ne montrent pas de différence significative entre vertebroplastie et kyphoplastie . Hiwatashi A, et al.Kyphoplasty and vertebroplasty produce the same degree of height restoration.AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Apr;30(4):669-73. Etude prospective, monocentrique, non randomisée réalisée sur un période de 54 mois ( de Janvier 2006 à Juin 2010 ) dans le service de radiologie ostéo-articulaire de l’Archet II, CHU de Nice. Type d’étude Population L’étude porte sur 60 patients consécutifs, consultant pour une fracture vertébrale ostéopénique hyperalgique, pour laquelle a été pratiquée une kyphoplastie sous tomodensitométrie. Seuls 40 patients ont été retenus: - 15 patients n’ont pas été retenus en raison de l’absence de spire tomodensitométrique de contrôle en post interventionnel immédiat ( seul un contrôle radiographique à distance était disponible ). - 5 patients n’ont pas été retenus en raison d’artéfacts respiratoires empêchant les mesures angulaires (vertèbres dorsales hautes chez des patients incapables de tenir une apnée suffisamment longue) L’objectif est d’évaluer, dans le cas de fractures vertébrales ostéoporotique, la correction per opératoire p de la déformation cyphotique yp q p par une procédure de kyphoplastie, sous guidage tomodensitométrique, en mode Smart-Step (contrôle dans le plan axial) et sous guidage Digiscopique (contrôle dans le plan sagittal). Bilan Radiologique initial: Avant que l’indication de kyphoplastie ne soit posée, un bilan d’imagerie complet est effectué, associant des radiographies standards face/profil, une tomodensitométrie spiralée de ou des vertèbres incriminées et une IRM avec séquences sagittales en pondération T1 et T2 STIR (p p (pour jjuger g de l’âge g du tassement). ) Un hypersignal T2 STIR témoigne d’un œdème osseux et d’une fracture active. Le but est de confirmer l’existence d’une fracture-tassement ou d’une lésion vertébrale fragilisant la vertèbre et surtout d’établir un lien certain entre cette fracture et les douleurs du patient. De même ce bilan permet une étude étiologique. Matériel spécifique à la procédure - Un trocart de vertébroplastie guidée 13 Gauges (T’AM thiebaud®, France) pour maitriser le trajet et l’anesthésie locale pendant toute la procédure. - Deux sets Osteo Introducer® d Kyphyx® h -Deux ballonnets gonflables Kyphyx® Xpander® La technique de guidage est celle proposée par Gangi. Elle consiste à associer l’utilisation du scanner et de la radioscopie. Alors que le scanner permet un guidage dans un plan axial, notamment lors de la procédure d’abord du corps vertébral, la radioscopie permet un contrôle en vue sagittale lors du gonflage des ballonnets et de l’injection du ciment acrylique (notamment pour contrôler l’absence de fuite intra canalaire) . L’intervention est réalisée en salle de tomodensitométrie interventionnelle avec un scanner GE LightSpeed 8 et un arceau de radioscopie GE C-arm. L’arceau est positionné parallèlement à la gantry du scanner, perpendiculairement à la table. Le détecteur est placé du coté de ll’opérateur. opérateur. La vitre plombée mobile de protection est placée à 1m50 de haut et à 1m de la table du scanner. Les écrans de contrôle de la radioscopie et du smartstep sont situés de face à l’opérateur, de l’autre coté de la table du scanner. 1: Vitre Plombée 2: Gantry 3: Ecran smartstep 4: Ecran scopie 5: Radioscopie 6: patient Le patient, perfusé, à jeun depuis au moins 6 heures est installé en procubitus avec billot en fonction de la morphologie du patient. L’hyperlordose participe à la réduction de la déformation cyphotique mais le billot permet aussi de placer la vertèbre fracturée dans un plan le plus axial possible ce qui facilite son abord sous scanner. En cas de besoin une prémédication anxiolytique peut être administrée. Une acquisition volumique de la vertèbre fracturée est réalisée avant de débuter la procédure. Elle permet de choisir les points d’entrée cutanée. Ceux ci sont ensuite reportés sur la peau du patient et de nouveau contrôlés grâce à la mise en place de repères métalliques . L’ensemble de la procédure est réalisée sous anesthésie locale selon la technique classique de vertébroplastie avec trocart guidée 13 gauges permettant une anesthésie efficace et prépare le l trajet pour lle matériell d de kyphoplastie. 3cc de xylocaine 1% injecté progressivement jusqu’au contact périosté à l’aide de l’aiguille chiba guide 20 gauges 20 cm. Utilisation de l’aiguille chiba comme guide par section de sa portion proximale. la voie intercostovertébrale uni ou bilatérale est choisie pour les vertèbres thoraciques car le pédicule est souvent trop étroit pour un abord trans-pédiculaire et l’emploi du scanner permet de s’affranchir des complications pleuro parenchymateuses Nous réalisons délicatement un mouvement circulaire pour élargir le point d’introduction pédiculaire afin d’introduire plus facilement la canule de travail couplée au foret. digiscopie latérale permet de visualiser la progression du matériel La et de contrôler son angulation dans un plan sagittal. La mèche de précision est retirée et chacun des ballonnets est introduit dans chaque canal créé jusqu’à 4-5mm du mur antérieur du corps vertébral, à travers la canule. Les deux ballonnets sont ensuite gonflés simultanément par l’injection calibrée de produit de contraste radio opaque avec des seringues jusqu'à la restauration de la hauteur du corps vertébral. L’opérateur contrôle en permanence le volume et la pression des ballonnets sous digiscopie. Le couplage tomodensitométrie / digiscopie permet un guidage et un positionnement optimaux des trocarts et canules et permet un contrôle précis du gonflage des ballonnets. Bien que le ciment KyphX® HV-R™ contienne du sulfate de baryum qui le rend opaque, nous le mélangeons quand même avec 4g de poudre de tungstène. Il a la particularité d’avoir une viscosité élevée, rendant son utilisation optimale pour la kyphoplastie par ballonnets: meilleur effet plastique et réduction du risque de fuite. Une fois le remplissage jugé satisfaisant, la canule d’injection est retirée et le guide broche est réintroduit pour évacuer le ciment résiduel dans le trocart. Le trocart est ensuite retiré le plus vite possible pour éviter sa prise dans le ciment. ciment Une acquisition spiralée de contrôle est réalisée sur la vertèbre traitée notamment pour vérifier l’absence de fuite de ciment et pour évaluer les modifications cyphotiques post-opératoire immédiats.. Nous avons voulu analyser la réduction peropératoire de l’angulation cyphotique par gonflement des ballonnets et mise en place du ciment avec une acquisition volumique avant et après patient sur la table scanner. Choix de la méthode de mesure Il existe p plusieurs méthodes de mesure de l’angulation vertébrale. La plupart ont été conçues pour mesurer des angulations sur des radiographies conventionnelles. Cette analyse tomodensitométrique ciblée à la région d'intérêt , restreint le choix de la méthode de mesure à: - La méthode de Cobb - La méthode des centroïdes - La méthode de Harrison. Nous avons retenu la méthode de Cobb 4 et celle des tangentes postérieures de Harrison. a) Méthode de Cobb1 b) Méthode des Centroïdes c) Méthode des tangentes de Harrison Si il existe une préservation totale du mur postérieur dans tous les cas de fracture vertébrale que nous avons sélectionnés, facilitant la mesure par la méthode de Harrison, il n’en est pas de même en ce qui concerne l’état des plateaux vertébraux dont dépend la mesure selon la méthode de Cobb-1. De nombreuses études montrent la bonne reproductibilité intra et inter opérateur de la méthode de Cobb et une étude démontre que la sous méthode Cobb 4 (peut sensible aux déformations des plateaux) et la méthode des tangentes postérieurs de Harrison sont les deux méthodes qui montrent la plus grande reproductibilité intra et inter observateur. Certains des examens étaient acquis avec des spires très courtes il a été décidé de ne conserver que la méthode de Cobb 4 pour évaluer la correction de la déformation cyphotique (quelques mesures de la tangentes de Harrison impossibles) cyphotique.(quelques Method Coefficient (range) Cobb–4 C bb 4 00.98 98 (0 (0.94–0.99) 94 0 99) Harrison posterior tangent 0.95 (0.91–0.97) Cobb–1 0.87 (0.81–0.90) Cobb–3 0.84 (0.79–0.89) Centroid 0.81 (0.73–0.84) Cobb–2 0.71 (0.65–0.76) Lee SW, Hong JT, Son BC, Sung JH, Kim IS, Park CK.Analysis of accuracy of kyphotic angle measurement for vertebral osteoporotic compression fractures.J Clin Neurosci. 2007 Oct;14(10):961-5 Method % Agreement Cobb-4 97.8 Harrison posterior tangent 93.3 Cobb-1 76.7 Cobb-3 57.8 Centroid 44.4 Cobb-2 42.2 Il a fallu choisir une méthode de reconstruction des scanners pour obtenir une image bi-dimensionnelle, reproductible, d ibl sur laquelle une mesure de Cobb-4 puisse être facilement faite. L’examen est lancé dans le module 3D MPR du logiciel Osirix™. Ensuite nous avons appliqué un moyennage de l’intensité des pixels sur une épaisseur de 10mm pour se rapprocher le plus d’une image simulant une radiographie conventionnelle Ce moyennage gomme les irrégularités corticales des plateaux pour faire ressortir leur orientation moyenne. Cette reconstruction est effectuée pour la spire pré opératoire Puis elle est réalisée à l’identique sur la spire post opératoire. Enfin les mesures de l’angle de Cobb-4 sont réalisées deux fois (à plusieurs semaines d’intervalle) par deux observateurs différents (deux internes sénior de radiologie) en double aveugle. La population de l’étude consiste en 40 patients atteints d’une fracture vertébrale d’origine ostéoporotique traitée par kyphoplastie dans le service de radiologie interventionnelle osseuse du CHU l’archet II de Nice. On compte 8 hommes( moyenne d’âge de 68 ans) et 32 femmes (moyenne d'âge de 73 ans). La population de départ comportait 60 patients dont 15 ont été éliminés en raison de l’absence de spire tomodensitométrique de contrôle et dont 5 ont été éliminés en raison d’artéfacts de respiration qui rendaient les mesures angulaires trop hasardeuses. La reproductibilité de la mesure intra observateur est bonne avec une moyenne de la différence entre deux mesures distinctes du même patient de 0,35° avec une écart type de 1,17°. De même la reproductibilité inter observateur est bonne avec une moyenne de la différence entre deux mesures du même patient de 0,59° avec un écart type de 1,28°. les reproductibilités obtenues sont meilleures que celle obtenues dans la littérature pour des mesure d’angulation avec la méthode de Cobb: Il faut probablement imputé cela au fait que les mesures dans la littérature sont effectuées sur des radiographies. 40% des fractures se situaient à l’étage lombaire (n=16) et 60% des fractures se situaient à l’étage dorsal (n=24). Si l’on considère la charnière dorso lombaire comme étant composée des vertèbres D12 et L1, elle contient alors 52,5% 52 5% (n (n=21) 21) des fractures de cet échantillon de population A elle seule la fracture de la vertèbre D12 représente 37,5% (n=15) des fractures traitées et la deuxième vertèbre la plus fracturée dans cette échantillon est L1 et représente 15% (n=6) du total. Conformément à la littérature, nous avons considéré que la correction de la déformation est significative pour un angle supérieur à 2° [45] (qui correspond de plus à 2 fois notre différence moyenne intra et inter observateur ): Pour l’observateur 1 et l’observateur 2 les corrections de la déformation cyphotique se répartissent selon des proportions comparables : 1/ Les deux observateurs évaluent respectivement la proportion de correction significative (supérieure à 2°) à 30 et 28% de la population 2/ Pour une correction significative supérieure ou égale à 2° les deux observateurs évaluent respectivement la proportion de fracture en région dorsale à 83% et 82% 3/ Pour une correction non significative inférieure à 2° les deux observateurs évaluent respectivement la proportion de fracture en région dorsale à 46% et 52% Répartition selon l’âge La répartition par sexe montre une meilleure réponse au traitement pour les hommes: nature du mécanisme de fracture tassement plus traumatique que purement ostéoporotique ? Cependant ce résultat est a pondéré par la taille très réduite de l’échantillon masculin (n=8). La meilleure réponse thérapeutique sur le segment dorsal se confirme dans cette répartition par sexe. Pour les patients obtenant les meilleures mesures de correction angulaire nous avons superposé dans un logiciel de traitement d’image les spires tomodensitométriques pré et post interventionnelles. Apres Avant Cela nous a permis de confirmer la mesure et de produire une imagerie extrêmement explicite sur l’ampleur de la correction et ses bénéfices. (Cette technique nécessitant une hauteur d’acquisition beaucoup plus grande nous ne l’avons pas généralisée) Acquisition volumique postopératoire immédiate patient toujours sur la table à La population Notre échantillon de population est comparable aux données de la littérature avec une moyenne d'âge de 70 ans et une très nette prédominance féminine. à Importance de la correction angulaire Les superpositions d’image sont extrêmement explicites: En effet, au niveau des fractures des vertèbres dorsales basses et lombaires, une correction minime en degré correspond à un redressement important Superposition avec mise en évidence en rouge du gain angulaire De plus, le redressement que nous avons mesuré n’est qu’une sous estimation du redressement global: - La position allongée sur le ventre avec un coussin sous le l bassin b est d déjà à l’ l’origine d’une d’ importante réduction de l’angle cyphotique. L’intervention va encore améliorer ce redressement dans le meilleur des cas ou le stabiliser (fractures plus anciennes). - Une fois en position debout, le redressement de la vertèbre fracturée va restaurer une posture physiologique et va donc redresser la colonne. Ce rétablissement de la posture va diminuer la pression sur la partie antérieure des disques i intervertébraux éb d’amont et donc provoquer un redressement supplémentaire. Même minime, la correction de la déformation cyphotique est d’une importance cruciale. Elle est totalement négligée par les traitements conventionnels et les implications sur la morbidité sont très importantes. La littérature confirme que la moindre déformation cyphotique peut très souvent entrainer des douleurs chroniques invalidantes. En effet la statique est modifiée avec un segment céphalique qui part vers l’avant entrainant des importantes modifications sur le tonus musculaire dorsal. Pour les patients de notre étude chez qui la correction angulaire a été maximale, nous avons estimé que la réduction de la déformation cyphotique per opératoire correspondait à un recul du segment céphalique d’environ 5cm (mesuré sur les superposition des reconstructions). Cette correction angulaire étant une sous évaluation de la correction réelle, on peut espérer pour ces patients des repositionnement du segment céphalique beaucoup plus importants. Cette étude confirme que pour les cas les plus flagrant de correction angulaire (∆Cobb4 ≥ 2°) on retrouve 4 fois p plus de fracture dorsale q que de fracture lombaire (80% / 20%). A contrario, pour les cas peu significatifs (∆Cobb4 < 2°) les fractures vertébrales lombaires et dorsales sont retrouvées en proportion identique. Cette étude constitue la première analyse per-opératoire fiable et reproductible d’une réduction du foyer fracturaire vertébral en analysant la modification de l’angle cyphotique patient sur la table opératoire du scanner. Toutes les études précédentes comparaient la déformation sur clichés standards en position debout et ne différenciaient donc pas l’apport exacte du gonflement des ballonnets en intra intra-vertébral vertébral. Cette étude démontre une correction qui peut aller jusqu'à 8° et un taux de correction angulaire significative (∆Cobb4≥2°) de plus de 30%. Cette étude démontre l’apport essentiel d’une force de pression et d’extension au sein de la fracture vertébrale et l’intérêt pour les industries biomédicales de développer les outils permettant de déployer un matériel au sein de la vertèbre. De nombreux laboratoires évaluent de nouveaux systèmes similaires (stent intra-vertébral, implants, etc...). Des corrections angulaire de cette amplitude au niveau de vertèbres basses (D12 et lombaires) correspondent à des redressements du tronc significatifs. Or le rétablissement de la posture est un élément incontournable de la lutte contre les douleurs chronique et de la lute contre les nouvelles fractures La déformation cyphotique est bien trop souvent méconnue, puis banalisée par le radiologue et enfin négligée par le thérapeute conventionnel. Les implications organiques et fonctionnelles de cette déformation sont énormes. Au delà de la douleur qui reste au premier plan et qui reste le motif premier de consultation, cette déformation présente un impact sur la posture et l’équilibre dont va découler une morbidité importante.
