Vertébroplastie - artemis
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Vertébroplastie et Kyphoplastie Service de Rhumatologie Interventionnelle de l’Hôpital Saint Joseph de Marseille France RHUMATOLINK Premières journées Québeco-marseillaises le 26 février 2011 Québec , Canada Intérêt pour le rhumatologue •1.favoriser la divulgation de ces techniques pour une meilleure prise en charge pluridisciplinaire •2.confirmer l’efficacité de la vertébroplastie ou de la kyphoplastie sans l’opposer à la chirurgie •3.ouvrir de nouvelles perspectives de traitement : cimentoplastie percutanée dans d ’autres localisations Vertébroplastie injection de ciment acrylique dans le corps vertébral Vertébroplastie mise en place du trocard est le premier temps fondamental et commun aux 2 techniques: par voie trans-pédiculaire ,patient en décubitus ventral, , complétée par une biopsie osseuse Vertébroplastie : planification de la trajectoire 1/Localisation des pédicules est déterminante : abandonner si on ne peut pas les visualiser correctement 2/Balistique d’entrée dans le pédicule: pédicule gauche : entre 9h et 11h pédicule droite : entre 1h et 3 h 3/Scopie avec arceau permettant contrôle de face et de profil Le ciment •A base de polyméthylmétacrylate •adjonction d ’un opacifiant : tungstène, sulfate de baryum, zyrconium •mélange de la poudre de copolymère avec un monomère liquide •réaction exothermique , temps de manipulation court, toxicité ( Harry Ajnr 1999) •nouveaux ciments: spinefix /opacity plus/ kyphX •ciment phosphocalcique •Temps de travail :influencé par t°: (à 20° préparation 1’à3’injection 3’à12’.30/ à 23°: 1’à 3’- injection: 3’à18’.30) Vertébroplastie Effet antalgique par consolidation des foyers de micro-fracture trabéculaire et stabilisation du foyer fracturaire amélioration clinique : 60 à 90% ( Kallmes Peh ) sédation immédiate : 45% Barreau résultats meilleurs si délai court entre fracture et vp (avant 3 mois) Complications de la vertébroplastie Fuite intra-canalaire Complications de la vertébroplastie Fuite discale Complications de la vertébroplastie Fuite par lésion pédiculaire Contre-indications de la vertébroplastie •Troubles de la coagulation •Troubles neurologiques •Processus infectieux •Vertébra plana •Sur le plan technique l ’atteinte du pédicule ou du mur postérieur contre indique l ’abord trans-pédiculaire • évaluer la taille du pédicule et visualiser sa corticale interne en pré- opératoire: gage de bonne réussite : intêret du scanner+++ •nécessité d ’une équipe chirurgicale prête à intervenir en cas de besoin Prévention :optimisation des conditions de la procédure visualisation •Scopie de bonne qualité, permettant un positionnement précis •possibilité de basculer en face profil rapidement ciment .Radio-opacité satisfaisante viscosité correcte : pâteuse .injection lente ! 5à8 minutes .contrôle visuel du bord postérieur et antérieur du corps vertébral .dispositif à vis: permettant d ’annuler instantanément la pression d’injection .limiter remplissage au1/3 moyen et antérieur du corps vertébral KYPHOPLASTIE 1/insertion d ’un ballonnet dans le corps vertébral 2/gonflement du ballonnet par un système adéquat : restauration de hauteur 3/dégonflage , retrait du ballonnet laissant une néo-cavité 4/injection de ciment dans la néo- cavité Kyphoplastie ballonnet •Seringue de gonflage permet le contrôle du volume et de la pression d ’inflation: •muni d ’un manomètre à lecture digitale permettant de connaître la pression d ’inflation à tous les instants de la procédure •contenant un radio-opaque • inflation de 0.5cc en 0.5 •pression maxi 400psi •limite : contact avec paroi vertébrale Introduction des ballonnets L’abord reste identique à la procédure de vertébroplastie habituelle. KYPHOPLASTIE Inflation des ballonnets sous contrôle manométrique Retrait des ballonnets injection du ciment injection de ciment de viscosité élevée, avec remplissage des néocavités formées par l’inflation puis le retrait des ballonnets. KYPHOPLASTIE Réduction de la fracture et Restauration de hauteur De 40%à47 hiwatashi,Radiology2005/Grafe,2005Osteoporosis/ Vogereiter, 2005Spine Gain moyen en hauteur: 3mm (Lieber man Spine 2001) Gain moyen en angle : 9 ( Philips Spine 2003) KYPHOPLASTIE Meilleur remplissage Complications de la kyphoplastie •Rupture du ballonnet •Mauvais positionnement avec effraction des parois latérales du corps vertébral • difficulté de retrait du système de dilatation Contre indications de la kyphoplastie •Présence de troubles neurologiques : compression médullaire reste une urgence chirurgicale •Processus infectieux : local ou général (ostéomyelite, spondylodiscite associée) •en rapport avec la technique : morphologie du tassement , pluri-fragmentaires ( classification de Magerl: A1/A2/A3/B) •atteinte du pédicule++ •vertébra plana( collapsus du mur postérieur), destruction complète du corps vertébral •allergie connue au ciment •grossesse, troubles de la coagulation L’évolution d’une fracture-tassement est elle inéluctable? Faut il proposer une procédure de stabilisation? j1 j1 j45 j45 Vertébroplastie ou kyphoplastie :quelle indication? •Proposer une procédure devant une fracture douloureuse en échec de trt médical antalgique •lorsque l’effondrement du corps vertébral est important? •Thoracique ou lombaire? •Décision solitaire ou dans le cadre d ’une prise en charge pluridisciplinaire : en RCP , discussion collégiale (Rosset, Cancer Radiothérapie 2006) Indications classiques de la vertébroplastie •En cas d‘ échec du traitement médical d’un tassement récent sur au minimum 2 à 3 semaines (Cortet/Jrheuma, Grafe/Osteoporosis2005, Diamond/MedJ2006) •en l ’absence de signes neurologiques déficitaires •Bilan pré-opératoire: irm T1 T2 fat sat: bilan anatomique et lésionnel , état inflammatoire hypoT1/hyperT2 de la vertèbre fracturée, atteinte du corps vertébral, l’état des pédicules et du mur postérieur, localise les autres tassements •scanner , scintigraphie •biopsie osseuse associée Les enjeux •Décès après fracture vertébrale 39 à 69 % des cas à 5 ans •50 000 fractures vertébrales par an en France •Actuellement entre 600 000 et 800 000 Kyphoplasties faites dans le monde 2/3 usa •Au moins autant de vertébroplasties faites •De nombreuses études faites dans le monde avec des résultats discordants •De nombreux biais méthodologiques • Difficulté de comparer un geste technique à une prise en charge traditionnelle médicamenteuse • Gestes techniques différents selon les équipes • Des indications différentes : ostéoporose, traumatique, néoplasie, myélome Vertebroplastie Kyphoplastie •Etude FREE Mars 2009 Lancet •300 patients : • • Kyphoplastie Traitement médical traditionnel •Résultats : • à 1 mois, 3 mois et 6 mois -1an – la kyphoplastie est supérieure sur score qualité de vie et état général (sf36 -eq5d) – la kyphoplastie est supérieure en terme EVA – la kyphoplasttie est supérieure sur l évaluation fonctionnelle lombaire (: nbre de jour à activité limitée) • Rx systématique à 1 an : pas de risque significatif de nouveaux tassements vertébraux •BIAIS : • • Critéres de comparaison entre traitement médical et geste technique Le traitement médical non protocolisé Verterboplastie - kyphoplastie • Vertos II étude Néerlandaise Lancet •100 patients •Vertébroplasties contre traitement médical conventionnel •Amélioration significative de la douleur à 1 mois et à 1 an par rapport au groupe traitement médical •Diminution de plus de 3 points de l’ EVA •Amélioration de la qualité de vie •Bonne tolérance •Pas de tassements secondaires des vertèbres sus et sous jacentes •BIAIS : • • Critères de comparaison entre traitement médical et geste technique Le traitement médical non protocolisé Vertebroplastie-Kyphoplastie The New England en août 2009 étude Américaine • 131 patients avec 1 à 3 fractures vertébrales depuis moins de 1 an • 68 patients : injection - 63 patients : SANS injection • Abord identique + contact osseux + bruit + odeur ciment dans le bloc dans le groupe placebo • Evaluation de la douleur à 24 h et 1 mois par EVA • Questionnaire RDQ (Roland Morris Disability Questionnaire) .Résultats : - Efficacité identique dans les 2 groupes à 24 h et à 1 mois sur le plan de l’effet antalgique - Toutefois différence significative en ce qui concerne lles sujets avec une amélioration importante soit une diminution de la douleur de + de 30 % / douleur initiale » 64% groupe Vertebroplastie » 48% groupe placébo • BIAIS • • • • • • effet placebo Petit effectif Absence de groupe témoin ne recevant que le traitement médical Faible quantité de ciment injecté (pour ne pas être trop différent du groupe placebo) Faible niveau de douleur à la randomisation Irm préopératoire non réalisée (ancienneté de la fracture) Vertebroplastie -Kyphoplastie The New England août 2009 équipe Australienne - Même protocole que l’étude Américaine mais IRM systématique - 73 patients - 38 vertébroplasties/ 35 placébo - Etude efficacité à 1 semaine,1 mois, 3 et 6 mois - Résultats à peu prés identique dans les 2 groupes sur EVA et qualité de vie (QUALEFFO, EQ 5 D, EIFEL ) - A 6 mois : nouvelles fractures 4 dans le groupe placébo -3 dans le groupe vertébroplasté •BIAIS : • Effet placébo évident de la simulation geste technique • Petit effectif • Absence de groupe témoin recevant que le traitement médical • Faible quantité de ciment injecté • Faible niveau de douleur à la randomisation Etude américaine Medicare • Etude Medicare USA 2006/2007 : • regroupe 40 millions de patients • plus de 65 ans • 410 965 patients avec 1ere fracture vertébrale • Etiologie multiples : ostéoporose, myélome, néoplasie • Âge moyen 77 ans • Comparaison fractures vertébrales traitées par Vertébroplastie- Kyphoplastie- Traitement médical • 329 303 patients non opérés • 81 662 patients opérés: 27 842 vertébroplasties- 53 820 kyphoplasties • Co morbidité équivalente entre les 3 groupes •Taux de mortalité: 44% inférieur dans le groupe des opérés / non opérés • Taux de survie a 2 ans : • 75 % groupe opéré • 68 % seulement groupe traité médicalement • 12.5 % de décès en moins dans le groupe kyphoplastie par rapport au groupe des vertèbroplasties • La différence peut être due au fait de la technique ? • Par comparaison les traitements anti ostéoporotiques traditionnels diminue le risque de décès post fracture de 18 % seulement Etude américaine Medicare •Moins de risque de pneumopathie dans le groupe opéré (alitement réduit) •Facteurs de risque mortalité étaient • • • • • Pas de chirurgie vertébrale Sexe masculin Âge Co morbidités Niveau socio économique bas •Etude poursuivie à 5 ans •Résultats à 4 ans disponibles: la différence tend à se creuser • • • Entre les opérés en non opérés Différence entre kypho et vertébropastie passe de 12.5 % à 18 % Augmentation de l’espérance de vie de 1.5 ans •Biais • Rétrospectif • Pas de notion de la cause du décès • Etiologie de la fracture non renseigné • Les patients opérés à priori meilleur état général • mais si on rajoute les patients non hospitalisés et pris en charge par simple consultation médicale donc a priori en bon état général on préserve la différence entre les groupes perte de chance en l’abscence de geste de stabilisation Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience Vertébroplastie : • • • • Depuis 2003 150 patients par an en moyenne Moyenne âge de 75 ans Soit 200 vertèbres vertébroplastées en moyenne par an •Kyphoplastie • • Depuis 2005 10 patients par an •Environ 1500 vertèbres traitées dans le service •80 % ostéoporose •18% myélome multiple et néoplasie •2% traumatique pure Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience •IRM systématique avant ou Rx + scinti si IRM contre indiquée •Anesthésie locale pure , locorégionale avec sédation ou générale selon contexte et patient •Durée d’intervention 30minutes en moyenne pour 1 vertébroplastie •45 minutes en kyphoplastie • 4 vertèbres traitées en une séance •Le plus haut niveau en thoracique :T5 •Amélioration de 3 points EVA en moyenne avec délai de 48h. • .Reprise de la marche et lever précoce Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience •Fuites ( discales, vasculaires, épidurales) assez fréquentes la plupart du temps asymptomatiques • • • 1 cas de radiculalgie post vertébroplastie Nécessité infiltration péri-radiculaire post op 1 cas de spondylodiscite post vertébroplastie Mais à un étage différent du geste chirurgical 1 cas fuite foraminale avec radiculalgie hyperalgique reprise chirurgicale Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience •Nouveaux tassements vertébraux étage sus ou sous jacents : –Dans 15 % des cas dans l’année qui suit –Mais certains perdus de vus •Dans la population générale traitée médicalement pour un premier tassement vertébral : –17 % nouveaux tassements dans l’année qui suit Arbre décisionnel 1/TECHNIQUE A RISQUE 2/VERTEBRE A RISQUE 3/PATIENT A RISQUE Lourdeur de Etat général Chimiorésistance Beta2-deletion13 la chirurgie Risque lié au ciment Etat anatomique Recul du mur postérieur Lyse pédiculaire Instabilité, sténose canalaire Evolution spontanée Amélioration des Protocoles Bortezomid,thalidomide lenalinomid Sécurisation des Procédures Expérience de l’operateur Association Chirurgie cimentoplastie Classification De Magerl 4 vertèbres traitées par séance Biphosphonates Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience •INDICATIONS • TASSEMENT HYPERALGIQUE EN ECHEC DE TRAITEMENT MEDICAL BIEN CONDUIT • SUJETS JEUNES AVEC TASSEMENT TRAUMATIQUE SURTOUT JONCTION DORSO -LOMBAIRE: KYPHOPLASTIE AFIN D’EVITER TROUBLES STATIQUES • MYELOME ET NEOPLASIE POUR EFFET ANTALGIQUE • METASTASES NON CONDENSANTES AVEC INTERET DE LA BIOPSIE OSSEUSE • OSTEOPOROSE AVEC PERSISTANCE DE LA DOULEUR A 3 MOIS SI HYPERSIGNAL T2 PRESENT A IRM Notre expérience au quotidien •tassements angulaires sévères multiples+++++ •le consentement éclairé du patient et de la famille reste le facteur décisionnel final lorsque tous les éléments médicaux confirment l‘indication opératoire •Le choix entre kyphoplastie ou vertébroplastie reste une décision collégiale •Association des 2 techniques Service de Rhumatologie de St Joseph Marseille Notre expérience •En résumé : •INTERET VERTEBROPLASTIE ET KYPHOPLASTIE • • • • • Augmentation espérance de vie Lever plus rapide des patients Réduction partielle cyphose qui est un facteur de risque de fracture vertébrale indépendant résultat DPX Amélioration de la douleur Amélioration de la qualité de vie Eléments de comparaison •Vertébroplastie •soulage la douleur •stabilise la fracture •Kyphoplastie •soulage la douleur •stabilise la fracture •ne restaure pas la hauteur •injection sous pression du ciment avec risque de fuite •tend à restaurer la hauteur •crée une cavité limitant le risque de fuite •Meilleur remplissage •recommandée si hyper lordose opératoire est insuffisante pour restaurer la hauteur Comparaison Vertébroplastie-Kyphoplastie Méta-analyse (Hulme) Journées du Grio (Laredo) vertébroplastie kyphoplastie Toutes complications 2.6% 1.3% embolie 0.6% 0.01% Atteinte neurologique 0.6% 0.03% Fuites de ciment 41 à 72 % Gain en hauteur 2.3mm 9% 5,1mm (Hiwatashi) Nouvelles approches des procédures de cimentoplastie en 2011 •Hestad , Maerstens et col US •appareil ayant une ouverture permettant l ’introduction du ciment qui filtre à travers la structure perméable • dépôt du brevet par Zimmer Spine Europe , Hestad Abott USA Vexim implant spine jack à implant definitif à expansion constante double support avec pmma •Implantation percutanée bilatérale • Visée pediculaire • Sous AG • Durée 45 min • Injection PMMA Merci de votre attention et comme on dit à Marseille « que la bonne Mère veille sur vous ! » Classification de Magerl A1 A2 •Type A par compression • Type B par distraction postérieure • Type C par rotation A3
