Recidive hémorragique dans les 24 h suivant

Recidive hémorragique dans les 24 h suivant
l’embolisation des artères utérines pour hémorragie
grave du post-partum (HPP) :
existe-t-il des critères prédictifs?
S. Bros, P. Chabrot, A. Kastler, L. Ouchchane, A. Diop,
L. Cassagnes, A. Ravel, D. Gallot, L. Boyer
JFR 2010
OBJECTIF
9
Resaignements après embolisation pour HPP :
peu fréquents mais préoccupants.
9
Dégager rétrospectivement des facteurs de risque de
récidive hémorragique dans les 24h suivant
l’embolisation des artères utérines pour HPP.
MATERIEL ET METHODES
Etude monocentrique, rétrospective, sans consentement,
entre Aout 1999 et Avril 2009.
ƒ
Embolisations artérielles utérines, réalisées 24h/24 par un
groupe de 6 opérateurs entrainés par cathétérisme fémoral
bilatéral rétrograde (en règle : gélatine résorbable de
synthèse).
ƒ
Introducteurs laissés systématiquement en place pendant les
24 premières heures de surveillance en salle de réveil.
ƒ
MATERIEL ET METHODES
Méthodologie statistique : analyse univariée puis multivariée avec calcul
d’un Odd Ratio grâce au test de Wald.
9
critères étudiés :
9
date d’embolisation
o âge
o terme
o comorbidités (HTA, pré-éclampsie, éclampsie, diabète gestationnel)
o atonie utérine
o mode d’accouchement (voie basse vs césarienne)
o antécédents gynéco-obstétricaux (utérus cicatriciel (IVG, fibrome, césarienne) et ATCD d’HPP)
o troubles de la coagulation
o primiparité
o placenta accreta
o variantes anatomiques de la vascularisation utérine
o existence ou non d’une plaie cervico-vaginale
o
RÉSULTATS
148 patientes inclues parmi194 patientes
ƒ
incomplètes pour les 46 autres).
Variable
N
Mean
Std Error
Minimum
Maximum
age
148
31,3
0,43
17
46
Parite
148
1,86
0,1
1
11
terme
148
37,69
0,35
10
42
136
31,29
0,46
17
46
136
1,93
0,11
1
11
terme
136
37,59
0,37
10
42
age
12
31,42
1,4
21
39
12
1,08
0,08
1
2
12
38,74
0,71
32,3
41,1
Recidive
age
Parite
Parite
terme
0
1
(données
RÉSULTATS
ƒ
Etiologies du saignement :
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
78% atonie utérine
8% lacération vaginale ou cervicale
12% placenta accreta
14% trouble de l’hémostase
ƒ
Délai moyen accouchement / première embolisation :
254 min
ƒ
94 accouchements par césarienne
RÉSULTATS
•
12 patientes ont présenté une récidive hémorragique
dans les 24h suivant l’embolisation :
âge moyen : 31,4 ans
ƒ terme ≥ 37SA
ƒ 10 ont été réembolisées avec succés
ƒ 2 ont nécessité une hystérectomie d’hémostase en raison
d’un état hémodynamique très précaire.
ƒ
Caractéristiques de nos récidives
Age
Etiologie
Terme
Gesticité
/parité
Mode d’accouchement
Trouble de
la
coagulation
Vascularisation utérine
1
31
Atonie, polype
endocol
41SA
G2P1
Voie basse
Non
Modale
2
32
Placenta accreta
41SA
G2P2
voie basse
CIVD
Collatérales ovariennes
3
29
Placenta accreta
41SA
G2P1
Césarienne
Non
modale
3
33
Atonie
39SA
G2P1
Césarienne
CIVD
modale
5
21
Atonie
41SA
G1P1
Césarienne
Non
Collatérales vésicales
6
28
Atonie
41SA
G1P1
Césarienne
CIVD
Collatérales hypogastrique
7
29
Atonie
37SA
G1P1
Césarienne
Non
Collatérales fémorales et
ovariennes
8
29
Atonie, plaie
cervicovaginale
et résidu
placentaire
38SA
G1P1
Voie basse
Non
modale
9
37
Atonie
38SA
G1P1
Césarienne
CIVD
Collatérales hypogastrique
10
34
Atonie et résidu
placentaire
40SA
G1P1
Voie basse
Non
Collatérales illiaque interne
11
38
Atonie
37SA
G2P1
Césarienne
CIVD
Collatérales ovariennes
12
34
Atonie
39SA
G2P1
Voie basse
CIVD
modale
RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE :
FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE
- placenta accreta
OR 1,5 (IC : 0,3-7,47) p=0,621
- atonie utérine
OR 3,39 (IC : 0,42-27,23) p=0,252
- primiparité
OR 17,23 (IC : 2,16-137,33) p=0,007
RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE :
FACTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE HÉMORRAGIQUE
- terme supérieur à
39SA
OR 1,72 (IC : 0,52-5,69) p=0,374
- troubles de l’hémostase
OR 8,07 (IC : 2,31-28,23) p=0,001
- variantes anatomiques de la vascularisation utérine
OR 11,6 (IC : 3,19-42,17) p 0,00
-comorbidités
éclampsie
: HTA gravidique, pré-éclampsie,
OR 1,24 (IC : 0,31-4,99) p=0,954
RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE
CRITÈRES NE SEMBLANT ÊTRE NI PRÉDICTIFS, NI PROTECTEURS DE RÉCIDIVE :
- antécédents gynéco-obstétricaux à type d’HPP
OR 0,86 (IC : 0,1-7,21) p=0,89
- diabète gestationnel
OR 1,09 (IC : 0,13-9,56) p=0,954
- plaies cervicovaginales
OR 1,03 (IC : 0,12-8,76)p=0,976
- date de l’embolisation avec une embolisation après
Novembre 2004 OR de 1,2 (IC : 0,34-4,19) p =0,775.
RÉSULTATS : ANALYSE UNIVARIÉE
TROIS CRITÈRES SEMBLENT PROTECTEURS DE LA RÉCIDIVE :
- âge supérieur à 32 ans
OR 0,65 (IC : 0,2-2,16) p=0,486
- antécédents gynéco-obstétricaux à type d’utérus
cicatriciel
OR de 0,49 (IC : 0,13-1,9) p=0,302
- césarienne
OR de 0,79 (IC : 0,24-2,62) p=0,698
RÉSULTATS : ANALYSE
UNIVARIÉE
Tous les critères dont l’intervalle de
confiance contient la valeur 1 et p>0,05
ne sont pas significatif et doivent être
Manipulés avec prudence.
RÉSULTATS : ANALYSE
MULTIVARIÉE
seuls trois critères persistent =
9
facteurs de risque de récidive hémorragique
après embolisation significatifs (p≤0,05) :
Primiparité
1.
troubles de l’hémostase
2.
variantes anatomiques de la vascularisation
artérielle utérine
3.
RÉSULTATS : ANALYSE
MULTIVARIÉE
9la
primiparité
OR=18,84 (IC : 1,81-195,74 ; p=0,014)
- grande vigilance chez ces patientes, surtout si celles-ci ont
accouchées par voie basse, puisqu’il semble exister un
tendance à la diminution des récidives en cas de césarienne et
qu’il ne semble pas exister de lien avec les antécédents
gynéco-obstéricaux notamment d’HPP .
Ainsi une patiente primipare sans antécédent obstétrical doit
faire l’objet d’une surveillance toute particulière après
embolisation pour d’HPP, du fait du risque accru de récidive.
RÉSULTATS : ANALYSE
MULTIVARIÉE
9les
troubles de l’hémostase
OR=12,08 (IC : 2,07-70,43 ; p=0,006)
-la présence de trouble de l’hémostase n’est pas
associée à la présence d’une éclampsie ou d’une pré
éclampsie.
-lien de causalité renforcé entre troubles de
l’hémostase et risque de récidive hémorragique, et
qui exclut le rôle de l’HTA.
28 patientes présentaient une variante anatomique de la
vascularisation utérine
Variantes
artérielles
anatomiques
Population
générale (136)
Récidives (12)
Ovariennes
14
3
Hypogastriques
2
2
Vésicales
2
1
Tronc antérieur de
l’hypogastrique
0
1
Vulvaire
1
0
Circonflexe
2
0
EXEMPLE DE VARIANTE
ANATOMIQUE DE LA
VASCULARISATION UTÉRINE
Collatérales ovariennes
RÉSULTATS : ANALYSE
MULTIVARIÉE
9les
variantes artérielles anatomiques de la
normale
OR=9,83 (IC=2,13-45,32 ; p=0,003)
Il paraît logique que la présence de collatérales
vascularisant l’utérus augmente le risque de
récidive hémorragique.
Cette étude vient confirmer l’importance vient
confirmer l’importance de la surveillance des
patientes avec collatérales, et l’importance de
l’embolisation
RESULTATS : SYNTHÈSE
Univariate
Multivariate
Variable
OR [IC95%]
p-value
ACCRETA
1,5 [0,3 - 7,47]
0,621
AGEO (>32)
0,65 [0,2 - 2,16]
0,486
ATCDGYN (utérus
cicatriciel)
0,49 [0,13 - 1,9]
0,302
ATCDGYN (HPP)
0,86 [0,1 - 7,21]
0,89
ATONIE
3,39 [0,42 - 27,23]
0,252
CESARIENNE
0,79 [0,24 - 2,62]
0,698
1,24 [0,31 - 4,99]
0,954
HTA gravidique,
pré-éclampsie,
éclampsie
Diabète
gestationnel
OR [IC95%]
p-value
0,34 [0,06 - 1,76]
0,197
18,84 [1,81 195,74]
0,014
1,09 [0,13 - 9,56]
17,23 [2,16 137,33]
0,007
PLAIE
1,03 [0,12 - 8,76]
0,976
TERME (>39SA)
1,72 [0,52 - 5,69]
0,374
Troubles
hémostase
8,07 [2,31 - 28,23]
0,001
12,08 [2,07 70,43]
0,006
VARANAT
11,6 [3,19 - 42,17]
0
9,83 [2,13 - 45,32]
0,003
1,2 [0,34 - 4,19]
0,775
Primiparité
YEAREMBOLO112
004
CONCLUSION : MOTS CLÉS
Nos facteurs de risque d’échec après embolisation pour HPP sont :
- La présence de collatérales de la vascularisation artérielle
utérine : la recherche systématique de variantes anatomiques devrait
permettre de réduire les échecs de la première embolisation (OR=9,83 ;
p=0,003)
- les troubles acquis de l’hémostase (OR=12,08 ; p=0,006),
- la primiparité (OR=18,84 ; p=0,014) .
Dans ces situations, nous préconisons une exigence toute particulière sur
la qualité du résultat de l’embolisation!!