L`arrêt cardiaque chez la parturiente

Session IADE
Anesthésie réanimation en
obstétrique
L’arrêt cardiaque chez la parturiente
Olivier POTTIER,
Catherine BARRE
(Lille)
On estime à 1/30000 le nombre d’arrêt cardiaque (AC) survenant au cours d’une grossesse avancée,
soit une trentaine de cas par an en France. Ce sont des femmes jeunes (age moyen 31 ans), en
bonne santé. Pourtant la survie est actuellement exceptionnelle, alors que 4/5 des AC surviennent à
l’hôpital. Du fait de modifications physiologiques survenant au cours de la grossesse, l’AC chez la
femme enceinte nécessite une prise en charge spécifique.
Les réserves en Oxygène de la femme enceinte sont diminuées, alors que sa consommation en est
augmentée. La désaturation survient plus précocement.
L’imprégnation hormonale par la Progestérone entraîne une vidange gastrique ralentie. Le risque
d’inhalation bronchique est constant, dès la perte de conscience. La manœuvre de Sellick permet de
protéger les voies aériennes supérieures avant l’intubation trachéale, ballonnet gonflé.
La prise de poids, l’augmentation du volume mammaire, l’hypoprotidémie responsable d’un œdème
de glotte rendent l’intubation moins aisée chez la femme enceinte. La ventilation est plus difficile,
liée à l’élévation du diaphragme repoussé par le volume utérin, une diminution de la CRF et de la
compliance pulmonaire.
La compression aorto-cave, induite par l’utérus gravide dès 20 SA en moyenne, rend le massage
cardiaque externe (MCE) inefficace en décubitus dorsal. Le décubitus latéral gauche avec un angle
n’excédant pas 30° par rapport à l’horizontal permet de conserver 80% de la force exercée lors de la
compression thoracique.
Plusieurs techniques sont décrites : l’utilisation d’un dossier de chaise retournée, les genoux d’un
témoin. Le déplacement manuel à 2 mains de l’utérus sur la gauche par une tierce personne qui le
tracte fermement est facile à réaliser. Il permet de pratiquer le MCE sans modifier les repères
habituels.
L’adrénaline doit être utilisée en 1ère intention. Le volume de distribution étant augmenté au cours
de la grossesse, les doses habituelles (1 mg / 3 minutes) peuvent être augmentées en cas
d’inefficacité.
JLAR 2007
Le choc électrique externe est utilisé en cas de Fibrillation ou Tachycardie Ventriculaires.
L’électrode antérieure (Sternum) doit être positionnée plus à droite du fait d’une dextro-rotation
cardiaque chez la femme enceinte. L’électrode latérale (Apex) doit être positionnée plus haut du fait
de l’élévation du diaphragme. La mortalité du fœtus est de 75% en cas de choc direct. Les intensités
recommandées ne sont pas modifiées.
La surveillance du rythme cardiaque fœtal est inutile.
La persistance de l’inefficacité circulatoire impose la réalisation d’une césarienne en extrême
urgence pour sauvetage maternel. Seule l’extraction du fœtus (quelque soit sa viabilité) va
permettre de lever totalement la compression aorto-cave. Tous les cas publiés de césarienne postmortem insistent sur la restauration du débit cardiaque maternel dès l’extraction. L’anoxie survient
dès 3 minutes d’AC, et est irréversible au-delà de 6 minutes. La césarienne doit être réalisée dans
les 4 à 5 minutes suivant l’AC, elle améliore alors la survie maternelle.
JLAR 2007