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DOSSIER
La femme, les troubles
des conduites alimentaires
et le gynécologue
Women, eating disorders and gynaecologists
G. Balsan*, A. van Effenterre*, M. Corcos*
L’
aménorrhée est le symptôme cardinal des
troubles des conduites alimentaires dont le
repérage par le gynécologue doit amener à
accompagner la patiente vers une prise en charge
psychologique, et souvent psychiatrique, ainsi que
nutritionnelle.
Les troubles des conduites
alimentaires : pertinence
du concept d’addiction
Cela fait quelques années que le modèle de l’addiction est retenu pour mieux appréhender les troubles
des conduites alimentaires (TCA). En effet, tant sur
le plan neurobiologique que dans une dimension plus
psychopathologique, au même titre que l’abus de
toxiques, le jeu pathologique ou encore les conduites
suicidaires, les conduites alimentaires (anorexie,
boulimie) relèvent d’une clinique commune de la
dépendance.
Certes, si le “choix” du type de conduite et les effets
de l’objet d’addiction sont radicalement différents,
la genèse et la pérennisation de la conduite comportent des points communs : un début à l’adolescence ; le caractère compulsif et obsessif ; un
sentiment de vide et une impulsivité précédant le
recours à l’objet d’addiction ; la substitution d’une
relation de dépendance à l’objet humain par une
dépendance à un objet externe, et un maintien de la
conduite malgré les effets de manque et les conséquences psychologiques, biologiques et sociales
délétères (1).
La fonction du symptôme addictif dans ces
conduites est conçue comme une défense contre
des affects dépressifs ou encore comme un auto­
stimulant face à un sentiment de vide désorganisateur. Le comportement pathologique alimentaire
a des effets psychotropes répondant à des mécanismes neurobiologiques semblables à ceux que
l’on retrouve dans la dépendance à un produit
toxique. Ainsi, on observe un premier temps dans
lequel ces conduites procurent un apaisement sur
le plan psychique, puis elles évoluent pour ellesmêmes, avec leurs propres complications psychiques et biologiques, jusqu’à mener souvent à
une désinsertion sociale du patient, qui accroît la
souffrance initiale.
La compréhension clinique des TCA comme appartenant aux addictions permet d’appréhender différemment ce type de troubles tant en termes de
dépistage, crucial comme nous allons le montrer,
en consultation de gynécologie et d’obstétrique,
que dans l’approche thérapeutique qui doit l’accompagner. La dépendance à la conduite alimentaire,
dont la fonction pour l’équilibre du sujet est devenue
centrale tout en étant destructrice, explique sans
doute qu’elle demeure si souvent masquée et déniée,
aussi bien par la patiente, qui y est assujettie, que
par le clinicien.
En effet, les TCA sont parmi les troubles psychiatriques les plus connus du grand public mais paradoxalement leur diagnostic est souvent tardif. Ainsi,
moins de la moitié des patientes souffrant de TCA
bénéficient de soins, alors que le pronostic dépend
du délai entre le début des troubles et celui de la
prise en charge.
Les classifications internationales utilisées
aujourd’hui pour la recherche individualisent artificiellement l’anorexie mentale, la boulimie nerveuse,
et les “autres troubles alimentaires non classés ail-
G. Balsan
* Département de psychiatrie de
l’adolescent et de l’adulte jeune,
Institut mutualiste Montsouris, Paris.
La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 | 17
Mots-clés
Points forts
Addictions
Troubles des conduites
alimentaires
Aménorrhée
Aide médicale
à la procréation
Grossesse
»» Le dépistage des troubles des conduites alimentaires (TCA) est impératif en consultation de gynécologie :
- chez l’adolescente : devant un retard pubertaire, une aménorrhée primaire ou secondaire, comme une
oligo-spanioménorrhée ;
- chez la jeune femme : en particulier lors de l’exploration d’une infertilité et, à plus forte raison, dans
le contexte d’une demande d’aide médicale à la procréation ;
- chez la femme enceinte : le dépistage et l’accompagnement spécifique devraient être systématiques,
car les TCA sont des facteurs de risque non négligeables de complications obstétricales et psychiatriques.
»» Le dépistage repose sur le calcul de l’IMC et le repérage de fluctuations pondérales, d’habitudes alimentaires pathologiques et d’un sentiment d’insatisfaction quant au poids et à l’apparence physique.
Highlights
leurs”, qui sont des formes “atténuées” ou “subsyndromiques”, c’est-à-dire ne présentant pas tous les
symptômes des entités précédemment citées. De
fait, dans la pratique clinique, ces troubles évoluent
le plus souvent dans un continuum et en alternance
au cours de la vie des sujets. Ainsi 50 % des patientes
souffrant d’anorexie développent des épisodes de
boulimie, et 20 à 36 % des patientes souffrant de
boulimie ont des antécédents d’anorexie.
»»Screening for eating disorders
is imperative during gynaecology appointments:
- for adolescents: undergoing
delayed puberty, primary or
secondary amenorrhea, as well
as dysmenorrhea;
- for young women: especially when infertility is being
exami­n ed, and even more
urgently in the context of a
request for medically assisted
procreation;
- for pregnant women: treatment and support must be
systematic, as eating disorders constitute non-negligible
risk factors for obstetrical and
psychiatric complications.
»»Screening is based on BMI
calculation and, while taking
the patient’s medical history,
on identifying and tracking
weight fluctuations, patholo­
gical eating habits, and feelings
of dissatisfaction with weight
and bodily appearance.
Keywords
Addictions
Eating disorders
Amenorrhea
Medically Assisted
Procreation
Pregnancy
Quelques données
épidémiologiques
La prévalence de l’anorexie mentale dans la population générale féminine est de 0,9 à 2,2 % (2). Elle
passe de 5 à 7 % si on inclut les formes subcliniques.
Quant à celle de la boulimie, elle est de 1 à 3 % dans
la population générale féminine.
Ces troubles débutent pour la majorité à l’adolescence, l’âge moyen étant de 17 ans pour l’anorexie
mentale (2 pics à 14 et 18 ans), et de 19-20 ans
pour la boulimie.
L’évolution est chronique dans 20 à 25 % des cas.
Les conséquences néfastes sont considérables, tant
sur les plans psychiatrique que somatique : ostéoporose, insuffisance rénale chronique, complications
dentaires ; dépression et tentatives de suicide, et
décès dans 7 à 10 % des cas.
Dépistage des TCA
en gynécologie : l’aménorrhée
est le symptôme cardinal (3)
Les 3 “A” de C. Lasègue (anorexie, amaigrissement,
aménorrhée) sont toujours d’actualité pour définir
cliniquement l’anorexie mentale.
L’anorexie est en fait une fausse anorexie puisqu'elle
est une restriction alimentaire volontaire.
L’amaigrissement s’évalue en termes d’indice de
masse corporelle ([IMC] : poids rapporté à la taille
au carré), de cinétique de perte de poids, et de poids
actuel rapporté au poids idéal en pourcentage. Cet
amaigrissement n’est pas constant. Il existe des
TCA “normopondéraux”, où le poids est normal ou
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subnormal du fait de conduites de compensation,
comme dans certaines formes d’anorexie-boulimie,
ou encore de conduites boulimiques avec purge
(vomissements, laxatifs).
L’aménorrhée, primaire, ou le plus souvent secondaire, est masquée dans 20 à 30 % des cas par la
prise d’une contraception orale. Elle précède dans
2/3 des cas la perte de poids ; pour l’autre tiers, elle
est liée à la dénutrition qui entraîne une altération
de la fonction gonadotrope, ainsi qu’à l’hyperactivité
physique qui peut l’accompagner.
Dans la boulimie, on retrouve aussi, dans plus de
50 % des cas, une aménorrhée, une oligo-spanioménorrhée, ou encore des troubles ovulatoires.
Durant le processus de rétablissement, lorsque le
poids atteint 90 % de l’IMC cible, les règles réapparaissent avec un délai extrêmement variable. Le
pourcentage d’aménorrhée persistant au-delà de
6 mois à 1 an varie selon les études de 13 à 30 %.
Cette aménorrhée perdure malgré la restauration
de la fonction gonadotrope, situation qui pourrait s’expliquer par la poursuite des problèmes
alimentaires à bas bruit, notamment la sélection
alimentaire (régime sans matières grasses), et par la
persistance de difficultés psychologiques (4).
Infertilité et TCA
Plusieurs publications de suivi au long cours des
femmes traitées pour TCA comparées à des témoins
montrent que la fertilité des patientes varie en
fonction du nombre d’années de prise en charge
psychiatrique (5). De façon générale, plus le suivi
a été long, plus le taux de grossesse rejoint celui
de la population générale. Ces résultats suggèrent
que les TCA ont d’autant moins de conséquences
sur la fertilité qu’ils ont été bien pris en charge, en
particulier lorsque les questions de la féminité, de la
sexualité et du désir d’enfant ont pu être abordées.
J. E. Bates (6) a montré que chez des femmes préoccupées par la minceur, mais qui ne souffrent pas d’un TCA
caractérisé, l’incidence de l’infertilité inexpliquée était
plus élevée que dans la population générale. Plusieurs
études montrent que les patientes souffrant d’infertilité inexpliquée avaient plus fréquemment des TCA
cliniques et subcliniques pendant toute leur vie (7).
DOSSIER
Le traitement de l’hypofertilité chez les femmes
souffrant de TCA, notamment le recours à l'aide
médicale à la procréation (AMP), est peu abordé
dans la littérature scientifique. Les données existantes suggèrent que 8 à 20 % des femmes consultant en centres d'AMP seraient concernées (8, 9) :
qu’il s’agisse de TCA actuels ou d’antécédents, la
prévalence est de 2 à 4 fois supérieure à celle de la
population générale.
De ce fait, il est fortement conseillé de questionner
les habitudes alimentaires, en plus du poids et des
antécédents de TCA, chez ces femmes consultant
pour infertilité. Les questions les plus pertinentes
sont celles qui interrogent l’existence de périodes
d’aménorrhée prolongée, de fluctuations pondérales de plus de 5 kg et qui évaluent le degré
d’insatisfaction à l’égard du poids et de l’apparence
physique. De plus, le recueil systématique de l’IMC
actuel, ainsi que ses maximum et minimum, en
particulier au cours de l’adolescence, permet de
prendre connaissance d’éventuels antécédents
de TCA. En effet, il est impératif de soigner ces
troubles avant de traiter l’infertilité des femmes
qui en souffrent, car il est fort probable que la
régression des symptômes améliore la fertilité des
couples (5, 10).
Grossesse et TCA
Nous ne disposons que de peu d’éléments d’épidémiologie dans ce domaine. Par extrapolation des
prévalences des TCA spécifiés durant la vie entière
et dans les sociétés occidentales, il est probable que
5 % des femmes en âge de procréer présentent un
TCA “type”, et 15 % un TCA subsyndromique (11) ;
estimations qui laissent présumer de l’importance en
termes d’enjeux de santé publique des TCA maternels en période périnatale.
Les modifications, tant physiologiques que psychologiques, dues à la grossesse réactivent chez les
femmes souffrant de TCA les problématiques autour
de l’investissement de l’image corporelle et de la
relation à l’alimentation (11). L’accès à la maternité met de nouveau au premier plan les conflits
d’autonomie/dépendance, de séparation/abandon,
de différenciation/intrusion, réinterrogeant les relations aux imagos parentales.
Au cours de la grossesse, 2 types d’évolution des
TCA sont observés (12). D’une part, une diminution des symptômes alimentaires et des préoccupations sur l’apparence corporelle et le poids, en
parti­culier chez les femmes souffrant de boulimie.
Ces améliorations s’expliqueraient par le souci pour
le bien-être du bébé ; elles ne sont pas exemptes
d’une certaine détresse psychologique chez la mère.
Cette accalmie relative serait suivie d’une recrudescence des troubles en post-partum, dépassant
le niveau symptomatique d’avant la conception.
D’autre part, l’on observe une aggravation des TCA,
surtout chez les femmes souffrant d’un TCA actif
au moment de la conception, et qui s’accompagne
d’une plus grande morbidité fœtale, obstétricale et
psychiatrique (dépression et anxiété) [12].
Durant la grossesse, ces femmes connaîtraient
davantage d’hyperémèse gravidique, d’anémie et
une faible prise de poids.
Dans une étude québécoise, un IMC < 20 kg/m2
est associé à un risque 4 fois plus grand d’accouchement prématuré. La donnée la plus constante
serait celle d’un retard de croissance intra-utérin
corrélé à la faible prise de poids de la mère au
cours de la grossesse, mais aussi au poids de la
mère avant la conception. Par ailleurs, le taux
de césarienne serait plus élevé chez les femmes
anorexiques, et les complications de l’épisiotomie
plus fréquentes.
Chez les mères souffrant de boulimie avec
conduites de purge, le risque de diabète gestationnel serait accru, ainsi que, en aval, celui de
macrosomie fœtale. Les vomissements entraînent
des désordres hydro-électrolytiques et une plus
grande fréquence de fausses couches et de naissances prématurées.
Enfin, les TCA sont associés à d’autres types d’addiction, notamment le tabac, dont la consommation
potentialise les facteurs de risque déjà cités (13).
Dépression du post-partum
et TCA
La corrélation entre l’aggravation des TCA durant la
grossesse et en post-partum, et la survenue d’une
dépression du post-partum est particulièrement
préoccupante. En effet, près de 1/4 des enfants de
mères ayant souffert de dépression en post-partum
souffriront de troubles précoces du développement
(14).
L’impact négatif des TCA sur la parentalité et le
développement des enfants est aujourd’hui connu :
perturbations alimentaires et préoccupations excessives de la mère pour le poids et l’aspect physique
de l’enfant, dysfonctionnement dans les interactions
précoces et existence de troubles psychiques avérés
chez l’enfant.
La Lettre du Gynécologue • n° 388 - janvier-février 2014 | 19
DOSSIER
Femmes et addictions
L’auteur déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
La femme, les troubles des conduites alimentaires et le gynécologue
Tous ces éléments concourent à inciter à la prise en
charge de ces femmes, donc à un diagnostic précoce
afin de pouvoir proposer l’étayage nécessaire autour
de la grossesse : informations concernant les besoins
du fœtus et l’impact des TCA, repères concernant les
modifications physiologiques durant la grossesse,
et surtout accompagnement de la rencontre de la
mère avec son enfant (15).
Conclusion
La prise en charge des TCA doit être pluridisciplinaire et comporter un double volet psychique et
somatique. Il faut adresser la patiente à un confrère
spécialisé dans les TCA : psychiatre, nutritionniste,
endocrinologue… selon ce qui est le mieux accepté
de prime abord par la patiente.
■
Références bibliographiques
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concept d’addiction dans les troubles des conduites alimentaires. Ann Med Interne 2000;151:B53-B60.
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psychopathologie des troubles des conduites alimentaires,
2e édition. Paris : Dunod, 2011.
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7. Lamas C, Chambry J, Nicolas I, Frydman R, Jeammet P,
Corcos M. Alexithymia in infertile women. J Psychosom
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10. Bydlowki M. Quand et pourquoi dire non ? Le non libérateur. [When and why to say “no” to patients desiring ART?
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11. Micali N. Eating disorders and pregnancy. Psychiatry
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15. Corcos M, Alvarez L et al. Les troubles des conduites
alimentaires maternels en périnatalité : un enjeu de prévention des troubles du développement et de la parentalité.
EMC. Paris : Elsevier-Masson, 2014, sous presse.
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