UNE PATHOLOGIE PATHOLOGIE UNE EN IMAGES Cette rubrique a été réalisée avec le soutien institutionnel du laboratoire AstraZeneca Conception : Pr P.G. Steg Coordination : Dr D. Messika-Zeitoun Dans le respect total de l’indépendance scientifique et éditoriale. La communication interventriculaire M. Mostefa Kara*, A. Baruteau* * Service de chirurgie des cardiopathies congénitales, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Centre de référence pour les malformations cardiaques congénitales complexes – M3C La communication interventriculaire (CIV) est la cardiopathie congénitale la plus fréquente, elle représente 30 % des cardiopathies congénitales. Elle peut être isolée ou associée à une malformation cardiaque congénitale plus complexe. Sur un plan embryologique et anatomique, le septum interventriculaire (SIV) est composé de 4 parties : le SIV primitif ou trabéculé, une anomalie dans cette partie du septum étant appelée CIV musculaire ou trabéculée ; le septum d’admission, situé en arrière entre la valve mitrale et la valve tricuspide, formé par la fusion des bourgeons endocardiques du canal atrioventriculaire ; le septum conal, situé dans la voie d’éjection entre la valve aortique et la valve pulmonaire, formé par la fusion des bourgeons endocardiques du conus ; le septum membraneux, situé derrière la valve septale de la tricuspide, sous la valve aortique, et qui se forme en dernier. La CIV résulte de l’absence ou de la formation incomplète de l’un des 4 composants du SIV (figure 1). Il en résulte un shunt gauche-droite qui crée un hyperdébit pulmonaire, une surcharge volumique et une dilatation des cavités gauches, ceux-ci étant responsables des signes de mauvaise tolérance clinique. Dans un second temps, le shunt et l’hyperdébit pulmonaire surchargent le ventricule droit (VD) et modifient la paroi des artérioles pulmonaires, ce qui peut conduire à l’apparition d’une hypertension artérielle pulmonaire fixée dès l’âge de 6 à 9 mois. L’histoire naturelle des CIV est la fermeture spontanée, habituellement dans la première année de vie pour les petites CIV restrictives. Pour les autres, le traitement est chirurgical. Celui-ci peut être soit palliatif par cerclage – transitoire ou définitif – du tronc de l’artère pulmonaire, indiqué pour les CIV larges ou multiples, soit curatif avec fermeture de la CIV par un patch. Figure 1. Schéma anatomique d’une vue de la surface septale du ventricule droit. Les différents types anatomiques de CIV sont représentés. 1. CIV dites “trabéculées” ou musculaires ; elles peuvent être, selon leur localisation, hautes, moyennes ou apicales. 2. CIV “d’admission” ou “de l’inlet” : elles sont secondaires à un defect du septum d’admission. Elles peuvent être isolées ou associées à certaines cardiopathies congénitales comme le canal atrioventriculaire (CAV) complet. 3. CIV de la voie d’éjection ou “de l’outlet” qui peuvent être de 2 types : – CIV par malalignement ou CIV conoventriculaires ; elles sont retrouvées dans de nombreuses cardiopathies congénitales comme la tétralogie de Fallot ; – CIV conales ou juxta-artérielles ou infundibulaires. 4. CIV membraneuses : elles sont dues à un defect du septum membraneux. La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012 | 31 UNE PATHOLOG PATHOLOGIE IE UNE EN IMAGES La communication interventriculaire A A B Figure 2. CIV trabéculées ou musculaires. C D A et B : échographie transthoracique, coupe apicale 4 cavités, en mode bidimensionnel (A) et avec doppler couleur (B). L’échographie est l’examen de première intention pour confirmer le diagnostic de CIV. Les 2 images montrent une CIV musculaire trabéculée moyenne avec un shunt gauche-droit en mode doppler (B). C : pièce anatomique montrant une vue du VD ouvert, avec des CIV multiples trabéculées (flèches). D : cathétérisme cardiaque avec angiographie ventriculaire gauche en incidence de Bargeron 60 °. Opacification d’un shunt gauche-droit au travers d’une CIV trabéculée moyenne unique. S : bande septale du VD ; C : conus sous-pulmoB naire ; P : valve pulmonaire ; T : valve tricuspide. A B C AO Hémivalve antérosupérieure VG Hémivalve postéro-inférieure Figure 3. CIV d’admission ou “de l’inlet”. A et B : échocardiographie transthoracique, coupe apicale 4 cavités en mode bidimensionnel (A) et en doppler couleur (B). Ces 2 images montrent une CIV d’admission (flèche jaune), siège d’un shunt gauche-droit au doppler couleur. Chez cet enfant, cette CIV d’admission s’intègre dans le cadre d’un CAV complet avec une communication interauriculaire de type ostium premium (flèche bleue) et une valve atrioventriculaire unique. C : pièce anatomique vue du VG d’un cœur avec un CAV complet. La partie postérieure du septum interventriculaire séparant les 2 valves auriculoventriculaires ne se forme pas, créant ainsi une CIV dite “d’admission” (flèche jaune). Sur cette pièce, on décrit un CAV complet comportant un seul anneau et un seul orifice auriculoventriculaire associé à une CIV d’admission. AO : valve aortique ; VG : ventricule gauche. 32 | La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012 UNE PATHOLOG IE UNE PATHOLOG IE EN IMAGES A Figure 4. CIV de la voie d’éjection ou “de l’outlet”. C A et B : échographie transthoracique : coupe parasternale grand axe, en mode bidimensionnel (A) et coupe parasternale petit axe (B) montrant une CIV par malalignement du septum conal. Ces CIV s’accompagnent souvent d’une dextroposition de l’aorte qui se retrouve, comme sur cette figure, à cheval au-dessus du defect septal. Elles peuvent être isolées ou associées à une cardiopathie congénitale comme la tétralogie de Fallot. AO BS T B C : pièce anatomique (tétralogie de Fallot avec atrésie pulmonaire). Vue du VD : la CIV est localisée entre les branches antérieure et postéro-inférieure de la bande septale (flèche). Sur cette pièce anatomique, la valve pulmonaire est atrétique, avec une absence du septum conal et l’aorte est dextroposée. AO : valve aortique ; BS : bande septale du VD ; T : valve tricuspide. A B C D Figure 5. CIV membraneuses. A et B : échocardiographie transthoracique, coupe parasternale large grand axe, en mode bidimensionnel (A) et avec doppler couleur (B). Les 2 images montrent une CIV membraneuse avec un shunt gauche-droit en mode doppler (B). C : pièce anatomique vue du VD : la CIV membraneuse est située derrière le feuillet septal de la valve tricuspide (flèche jaune). D : pièce anatomique vue du VG montrant une CIV membraneuse localisée au niveau du septum membraneux, à l’aplomb de la commissure entre la cusp aortique antérodroite et la cusp non coronaire (flèche). AO : valve aortique ; M : valve mitrale ; P : valve pulmonaire ; T : valve tricuspide. La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012 | 33