Item 3c - Unblog

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Enseignement intégré (Item 3C)
[email protected]
Item 331 : orientation diagnostique devant un souffle cardiaque chez l’enfant
Item 31: problèmes posés par les maladies géniques
Item 23 : évaluation et soins du nouveau-né à terme
Item 37 : maltraitance, protection maternelle et infantile.
Mucoviscidose et CIV
Charlie naît à terme à domicile, à l’issue d’une grossesse unique non déclarée. Statut sérologique
maternel inconnu. Il s’agit du cinquième enfant d’une maman âgée de 39 ans, aux antécédents
personnels de tabagisme, de syndrome dépressif, d’alcoolisme notoire. Les parents, sans emploi, sont
bien connus des services sociaux ; Ils ne sont pas consanguins. Les 4 premiers enfants bénéficient
d’une AEMO (aide éducative en milieu ouvert).
Charly est pris en charge par les pompiers et le SAMU après que sa mère ait accouchée inopinément
à son domicile. Le clampage du cordon est réalisé dès l’expulsion par l’équipe médicale, cri immédiat,
Apgar 10/10, son adaptation cardiorespiratoire ne pose pas de problème à la naissance. L’enfant est
placé en couveuse puis transféré avec sa mère à l’hôpital. A l’entrée, PN = 2750g, T = 48 cm, PC = 36
cm. Température = 37°c. L’examen initial à 30’ de vie est normal. Une alimentation entérale est
débutée (lait 1er âge) d’emblée. Alors qu’il se trouve en maternité, vous êtes appelé à la 48ème heure
de vie pour l’apparition de vomissements (lait et bile), de ballonnement important. Le foie est perçu à 2
travers de doigts. Charlie n’a toujours pas émis son méconium. Les orifices herniaires sont libres et
les OGE normaux. L’anus est perméable à la sonde et le peu de méconium que vous retirez est
compact et épais, sans débâcle. Il est « salé ». L’examen général est rassurant: Poids 2610g, enfant
tonique, eupnéique (FR = 30/mn). FC = 130/mn au repos, pas de souffle audible. TA = 60/30 mm Hg.
L’abdomen est tendu mais non sensible. Vous demandez un bilan biologique (qui sera normal), un
ASP et une Rx Pulmonaire de face (ci-joint),
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Question 1: Quels sont les éléments de ce dossier vous faisant évoquer une mucoviscidose?
Quels tests biologiques proposez-vous pour confirmer ou infirmer ce diagnostic?
Réponse:
Les éléments évocateurs sont: Tableau d’occlusion néonatale avec retard d’émission du méconium
(iléus méconial), ASP peu spécifique (dilatation aérique du grêle prédominant au niveau de
l'iléon).Etat général conservé, baisé salé.
Le diagnostic de la maladie repose sur plusieurs tests biologiques:
1/ le test de la sueur possible dès J15 chez le nouveau-né: mesure de la concentration du chlore sur
1 échantillon de sueur d'au moins 100 mg recueillis par iontophorèse (recueil sur un papier-buvard de
la sueur après ionisation transcutanée i.e. par un courant de très faible intensité passant à travers une
compresse imbibée de pilocarpine, déposée sur la peau. Normalement, la sueur recueillie contient
moins de 40 mmol/l de chlore. Le test est pathologique au-delà de 60 mmol/l; il doit être répété à
plusieurs reprises en cas de doute (entre 40 et 60 mmol/l).
2/ le dosage de la trypsine immuno-réactive (TIR) sur éluat de sang séché à 3 jours de vie
(systématique depuis 2002), en même temps que le dépistage de la phénylcétonurie, de
l'hypothyroïdie et de l'hyperplasie congénitale des surrénales. Un taux élevé correspond au passage
d’un trypsinogène dans le sang circulant en raison de l'obstruction des acini pancréatiques; avec l'âge,
le taux décroît puis devient inférieur à la normale.
Question 2: Définir succinctement les bases génétiques de la mucoviscidose?
Réponse:
La mucoviscidose se transmet sur le mode autosomique récessif, (seuls les homozygotes sont
malades). L'incidence se situe aux environs de 1 sur 3000 à 4000 naissances vivantes. Les
hétérozygotes, phénotypiquement normaux, représentent environ 4 % de la population générale.
L'identification directe du gène (chromosome 7) et de ses différentes mutations est possible depuis
1989. Le gène CF (Cystic Fibrosis) est un grand gène de 250 kilo-bases codant pour une protéine de
1480 acides aminés appelée protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance
Regulator), protéine transmembranaire apparentée à la vaste famille des glycoprotéines qui sont les
transporteurs d'ions ou de métabolites. Si les canaux chlore sont structurellement normaux, la
régulation du transport des ions chlore par la protéine CFTR est touchée.
En 2008, on compte plus de 1200 mutations: la plus fréquemment isolée, (découverte en 1989)
baptisée F 508 delta, est présente chez environ 70% des malades, consiste en la délétion d'un acide
aminé, une phénylalanine en position 508.
30 mutations les plus fréquentes dans la population générale sont dépistées en pratique.
Il semble que les patients homozygotes à la mutation DF 508 aient une forme plus sévère que les
hétérozygotes pour cette mutation et pour une mutation non DF. En l'absence de DF, il est difficile de
prévoir la sévérité plus ou moins grande de l'évolution. Il n'y a pas de réelle corrélation
clinicogénétique ; la mutation DF 508 est néanmoins plus souvent associée avec l'insuffisance
pancréatique ; une autre mutation plus rare R117H ne s'observe que dans les formes adultes avec
agénésie déférentielle (mode de révélation lors d'un bilan de stérilité masculine) ; certaines mutations
rares ne donneraient que des formes cliniques discrètes.
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Le diagnostic anténatal est possible pour les couples hétérozygotes repérés par la naissance d'un
enfant atteint où le risque de récurrence est alors de 1/4 (affection autosomique récessive).
Néanmoins, le généticien est de plus en plus confronté à la demande de couples à risque faible,
notamment lorsqu'il s'agit de fratrie de parents d'enfants atteints. Le diagnostic anténatal (biologie
moléculaire) est possible à partir d'un prélèvement de villosités choriales à dès 10 SA.
NB : le DNN (dépistage néonatal) en France - entre 1972 et 2006, 25 328 398 nouveau-nés testés et
12799 malades dépistés soit une incidence de 1/16468 (PCU), 1/3524 (hypothyroïdie), 1/18400
(HSrn), 1/805 (drépano), 1/4366 (Muco)
Question 3: Quelle prise en charge doit on proposer en première intention devant ce tableau
digestif? Quels examens demandez vous et qu’en attendez vous ?
Réponse:
Transfert en néonatologie, arrêt d’alimentation entérale, perfusion / VVP.
Examens :
1/ Lavement opaque aux hydrosolubles à visée diagnostique mais également thérapeutique (les billes
de méconium sont dissoutes par l'appel d'eau secondaire au lavement aux hydrosolubles hyper
osmolaires).
On observe typiquement un aspect de micro colon et des billes de méconium dans la partie iléale
terminale (flèches).
2/ Une échographie abdominale permettra de voir la place des vaisseaux mésentériques (AMS à
droite de la VMS en cas de volvulus). Les complications redoutées de l’iléus méconial sont l’atrésie
colique, le volvulus, la perforation.
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Question 4: A J8, alors que Charlie séjourne en néonatologie, vous percevez un souffle
systolique peu intense irradiant en rayon de roue 2-3/6. Il est rose mais tachypnéique au repos
(FR = 50/mn). La prise pondérale est correcte (Poids = 2850g). Vous demandez une
échographie cardiaque. Une CIV (communication interventriculaire) isolée sous-aortique, large
de 6 mm est notée. Le shunt G/D à travers cette CIV est peu important (3 m/s). Les Pap sont
normales. Le canal artériel est fermé. Le foramen ovale shunt de G à D. Le reste de
l’architecture cardiaque est normal. Pourquoi le souffle cardiaque n’a pas été entendu dès la
naissance?
Les CIV réalisent un shunt gauche droit qui s’exprime par un souffle lorsque les résistances
pulmonaires ont baissé: à la naissance les résistances pulmonaires sont élevées donc pas de shunt et
pas de souffle.
Question 5: Quel est le risque évolutif de cette CIV large isolée ?
Réponse :
Le risque à moyen terme est celui du shunt G/D (avec surcharge des artères pulmonaires, des
poumons, de l’OG puis du VG). L’HTAP surcharge également le VD et à terme, modifie les parois
artériolaires (maladie vasculaire obstructive pulmonaire avec surcharge D à l’ECG (en 6 à 9 mois) =
syndrome d’Enseinmenger.
Question 6 : Quels sont les signes cliniques et paracliniques d’une mauvaise tolérance de
cette cardiopathie qu’il faudrait rechercher ?
Réponse:
-
Signes cliniques d’une défaillance cardiaque par shunt gauche droit, tachycardie et polypnée,
hépatomégalie. Il faut rechercher la limitation d’activité (essoufflement à la prise du biberon ou
à la tétée, durée allongée et ration incomplète, tachypnée d’effort puis permanente, thorax
bombé, sudation excessive.
-
Auscultation : B1 fort et roulement diastolique de débit à la pointe, B2 pulmonaire claqué.
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-
Radiographie thoracique : cardiomégalie et hyper vascularisation pulmonaire.
-
Electrocardiogramme : axe « au plafond entre -30° à -120° » (perpendiculaire à D1 – aspect
RS en V1 (HVD) et SV1 et RV6 (HVG)
-
Echo : dilatation OG, VG avec fuite mitrale fonctionnelle, AP dilatée, signe d’HTAP (IT et IP)
avec PAP/PAo ≥ 0.7, Paroi VD épaisse, courbure septale plate, flux de CIV qui reste faible (<
2-3 m/s),
-
A long terme : myocardiopathie hypokinétique après plusieurs années, .Endocardite d’Osler,
IA (si CIV infundibulaire ++), sténose pulmonaire (si CIV périmembraneuse ++)
Question 7 : Quel est le traitement à proposer en cas de mauvaise tolérance à moyen terme de
cette CIV ?
Réponse:
Traitement médical d’attente de l’insuffisance cardiaque associant Digoxine (10 à 15 μg/kg en 2
prises), Lasilix (1 à 2 mg/kg en 2 prises + Kcl), +/- Captopril +/- supplémentation martiale +/transfusion.
Puis, dès que possible, fermeture chirurgicale par patch sous CEC (si absence de potentiel de
fermeture spontanée) +/- cerclage transitoire de l’AP (afin de diminuer le shunt G/D en attendant la
chirurgie).
NB: le syndrome d’alcoolisme fœtal (SAF) est un facteur de risque de CIV, comme les anomalies
chromosomiques (trisomie, microdélétion 22q11).
Question 8 : Quelles sont les autres mesures médicales, administratives et sociales à prendre
dans le cas de Charlie?
Réponse:
Sur le plan médical : A la naissance, vérification sérologique maternel (toxoplasmose, HIV, Hépatite
B), bilan morphologique complet (ETF, écho rénale, Radio pulmonaire -ASP), évaluation du terme de
naissance (Score de Dubowitz, EEG de datation), bilan néonatal (GDS, lactates, NFP, iono – Ca – Ph,
Bili, Groupe RAI + bilan de risque infectieux car accouchement à domicile);
Suivi médical classique :
- vaccinations à faire DTCoq Polio Hépatite, Prevenar, grippe, synagis
- si alimentation au sein, veiller à la prise de vitamine K1 ( ! allaitement si toxiques maternels)
- apport en vitamine ADEC.
- vérification des autres dépistages au 3° jour de vie (drépanocytose selon origine ethnique,
phénylcétonurie, hypothyroïdie, hyperplasie congénitale des surrénales.
Dossier 100% ALD,
Dossier de liaison avec le centre de référence de la mucoviscidose
Dossier de liaison avec les services sociaux (ASE, PMI, assistante sociale) +/- signalement judiciaire
en fonction des éléments familiaux rapportés.