7 Congrès francophone de cardiologie interventionnelle

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N F O R M A T I O N S
7e Congrès francophone
de cardiologie interventionnelle
Réunion commune avec le groupe athérome
et cardiologie interventionnelle de la Société française
de cardiologie, Paris, 28-30 septembre 2005
● J. Silvain*
SCANNER CORONAIRE
Controverse : le scanner coronaire peut-il remplacer
la coronarographie ?
Pour : Dr J.P. Laissy, hôpital Bichat, service de radiologie-imagerie médicale, Paris.
D’après le Dr J.P. Laissy, les indications actuellement reconnues
du scanner coronaire sont :
A : TDM coronaire, 64 détecteurs, visualisation de l’IVA et de la
première diagonale.
– la détection du trajet aberrant des artères coronaires, bien que
non évalué, ce qui est dû à sa rareté ;
– une aide à l’évaluation des sténoses du tronc commun de la
coronaire gauche, en complément à la coronarographie qui n’évalue pas toujours correctement ces sténoses, en particulier proximales ;
– la surveillance des pontages grâce à la visualisation 3D de leur
trajet intrathoracique et des sites d’anastomoses ;
B : TDM coronaire, 64 détecteurs, visualisation de l’IVA jusqu’à la pointe.
* Département de cardiologie médicale, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
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C : TDM coronaire, 64 détecteurs, visualisation de l’artère coronaire droite, vue 1.
D : TDM coronaire, 64 détecteurs, visualisation de l’artère
coronaire droite, vue 2 sous un autre angle.
Figure 1.
– la recherche de resténose dans les stents de plus de 3 mm ;
– la surveillance des cœurs transplantés avec une bonne visualisation d’un manchon de fibrose autour des artères coronaires
avant la constitution d’une sténose intraluminale.
Toujours grâce à la bonne valeur prédictive négative des scanners,
la principale indication, en cours d’évaluation, est la recherche de
sténose coronaire chez les patients à faible risque, chez les patients
présentant des douleurs thoraciques atypiques ou dans le bilan des
cardiomyopathies non ischémiques (figure 1, p. 9-10).
Contre : Dr M. Gilard, hôpital de la Cavale-Blanche, Brest.
Les indications actuelles du scanner coronaire proviennent de la
résolution spatiale de cet outil d’imagerie.
Résolution spatiale du scanner 64 barrettes = 400 µm
Résolution spatiale de la coronarographie = 200 µm
Taille de la chape fibreuse des plaques vulnérables = 65 µm
Résolution spatiale de l’IVUS (Intra-Vascular Ultra-Sound ou échographie
endocoronaire) = 40 µm (figures 2 et 3)
Figure 3. Visualisation d’un stent avec hyperplasie néo-intimale en IVUS.
Figure 2. Échographie endocoronaire ou IVUS.
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Elles se limitent donc à un complément d’imagerie en cas de coronarographie douteuse sur une sténose coronaire du tronc commun,
en sachant qu’il est rare d’avoir un résultat négatif par l’imagerie
non invasive dans ces situations. Les autres indications potentielles
semblent être le bilan des cardiomyopathies ou des cardiopathies
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valvulaires et le dépistage des lésions coronaires chez les patients
jeunes à faible risque ou présentant des douleurs atypiques et chez
qui les tests de recherche d’ischémie sont revenus non contributifs.
Pour le reste, la coronarographie reste l’examen à réaliser en première intention. En outre, l’irradiation du scanner est notablement supérieure à celle de la coronarographie.
Détection des lésions coronaires par le scanner multicoupe
chez des patients à haut risque asymptomatiques avec
épreuve d’effort non contributive
Dr E. Perrier, Clamart
Le Dr Perrier a présenté une étude portant sur 100 patients à haut
risque cardiovasculaire, asymptomatiques et non coronariens, ayant
bénéficié d’une épreuve d’effort standardisée non contributive (douteuse, sous-maximale, non interprétable ou avec des troubles du
rythme ventriculaires). Afin de sélectionner les candidats à une coronarographie, les patients ont tous bénéficié d’un scanner coronaire
multicoupe. Seuls les patients présentant des sténoses de plus de 50 %
ont bénéficié d’une coronarographie. En tout, 28 % des patients présentaient des sténoses significatives pour lesquelles une angioplastie
a été réalisée. Le Dr Perrier conclut à une utilisation potentielle du
scanner coronaire multicoupe dans l’algorithme diagnostique de l’ischémie silencieuse, en raison de sa bonne valeur prédictive négative.
TRAITEMENT DES LÉSIONS COMPLEXES
Lésions complexes du tronc commun (figure 4)
Dr O. Darremont, clinique Saint-Augustin, Bordeaux
En 2005, l’angioplastie des lésions du tronc commun non protégé
n’est recommandée par la Société européenne de cardiologie qu’en
l’absence d’une autre possibilité de revascularisation. Les utilisations des stents actifs rapportées dans les publications récentes sont
peu nombreuses mais encourageantes. S.J. Park (1), dans une série
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de 102 patients traités par Cypher®, fait état d’un taux de resténose
de 7,9 % à un an, alors que 98 % de ces patients sont indemnes de
tout événement cardiologique au terme de cette même période.
A. Chieffo et al. (2), rapportant une série de 85 patients traité par
Cypher®, mais utilisant principalement la technique du crush dans
les lésions de bifurcations distales, retrouvent un taux de nouvelle
revascularisation pour resténose à 6 mois de 18 %. Le pourcentage
d’événements cardiovasculaires majeurs est de 24,7 %. Dans le
registre français utilisant le Taxus, le taux de nouvelle revascularisation est de 3,8 % et la mortalité cardiovasculaire de 2,4 %, alors
que le taux de resténose angiographique est de 6,3 %.
Plusieurs questions restent sans réponse :
– la technique utilisée dans le traitement des lésions distales
(crush, provisional T stenting, kissing stenting, V stenting, etc.)
influence-t-elle les résultats cliniques et/ou angiographiques ?
– quel type de surveillance pour le dépistage de la resténose ?
– que va donner la comparaison des stents actifs et de la revascularisation chirurgicale des troncs communs ?
Lésions des petits vaisseaux
Dr R. Koning, clinique Saint-Hilaire, Rouen
L’angioplastie des petits vaisseaux coronaires (inférieurs à 3 mm)
est une situation fréquente et représente près de 30 % des procédures
d’angioplasties. Il est clairement établi que l’angioplastie d’une lésion
située dans une coronaire de petit diamètre présente un risque important de resténose, même après implantation de stents nus (de 21 à
36 % selon les études). Il apparaît même, dans certaines études, que
les stents métalliques nus ont le même taux de resténose qu’une dilatation optimale au ballonnet. Une attitude de “provisional stenting”
est donc recommandée. Cette incidence élevée de resténose limite
ainsi les interventions dans les vaisseaux coronaires de petits diamètres. L’arrivée des stents actifs a permis de diminuer nettement la
resténose à moyen et à long terme. À noter qu’il est important que
le stent actif soit déployé de façon optimale pour éviter le risque de
thrombose intra-stent. S’il y a une indication d’angioplastie de lésions
situées dans un petit vaisseau, la mise en place d’un stent actif est
recommandée, d’autant plus que la lésion est diffuse.
Les longues lésions
Dr D. Blanchard, Tours
Le discours vis-à-vis des longues lésions tourne lui aussi autour du
problème de la resténose. La longueur des lésions est l’un des facteurs de risque importants de resténose. L’ensemble des études actuellement publiées montre une efficacité des stents actifs, mais c’est
dans les lésions à fort risque de resténose, comme les longues lésions,
que le bénéfice est maximal. Le Dr D. Blanchard recommande donc
l’utilisation des stents actifs dans ce type de lésions, d’autant plus si
le patient est diabétique ou s’il s’agit d’une artère de petite taille.
PRISE EN CHARGE INTERVENTIONNELLE
DE L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC)
EN MILIEU CARDIOLOGIQUE
Figure 4. Sténose du tronc commun.
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Dr B. Beyssen, radiologie cardiovasculaire, hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris ; hôpital Sainte-Anne et clinique
Alleray-Labrouste, Paris ; clinique Ambroise-Paré,
Neuilly-sur-Seine
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En pratique, le cardiologue interventionnel peut être confronté à
deux situations différentes : soit à la survenue d’un AVC au cours
d’une procédure endovasculaire, soit à la prise en charge d’un
patient pour un accident ischémique cérébral constitué ou non.
L’apparition d’un AVC au cours des procédures endovasculaires
est rare, mais non exceptionnelle. Après avoir documenté l’occlusion artérielle par une angiographie cérébrale sélective, une
revascularisation peut se décider en cas de déficit important non
régressif. Les méthodes de désobstruction font appel classique-
1. Sténose carotide interne
4. Expansion du stent par ballon
ment à la fibrinolyse in situ, mais également, en cas d’embolie
proximale, aux méthodes de désobstruction mécanique par aspiration du thrombus ou retrait par filtre. Ces procédures sont réalisées dans les suites immédiates de l’accident embolique, avec
une grande chance de succès en cas d’occlusion thrombotique.
Lors de la survenue d’un AVC en dehors de ce contexte, la
meilleure attitude est de transférer le patient dans un “Stroke Center” ou unité de soins intensifs neurologiques dans laquelle une
évaluation clinique fine (score NIH) sera effectuée, associée à
2. Mise en place du filtre
5. Stent souple en place
3. Positionnement du stent
6. Résultat final
Figure 5. Étapes d’une angioplastie carotidienne interne avec dispositif de protection distale.
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une IRM de perfusion couplée à une diffusion permettant d’éliminer l’accident hémorragique (20 % des cas) et de visualiser la
“zone de pénombre” (quantité de parenchyme récupérable) afin
de sélectionner les patients pouvant bénéficier de la thrombolyse
par le rt-PA.
Vis-à-vis des accidents ischémiques transitoires (AIT) correspondant à de véritables menaces d’AVC dans les 48 heures,
le bilan neurovasculaire doit être réalisé dans la journée. L’aspirine reste le traitement de référence après l’élimination
d’une hémorragie. L’association aspirine + clopidogrel (Plavix ®) est à proscrire. Le bilan cardiovasculaire permettra
d’identifier une cause emboligène cardiaque ou une atteinte
carotidienne.
Pour les sténoses carotidiennes, seules les sténoses serrées symptomatiques de plus de 50 % sont une indication à la revascularisation. Les récentes études concluent à une équivalence entre le
traitement chirurgical conventionnel et le traitement endovasculaire (3, 4).
Pourtant l’angioplastie carotidienne avec dispositif de protection
distale (figure 5, p. 12) utilisé dans de nombreux pays (ÉtatsUnis, Allemagne, Italie) ne peut être réalisée en France que dans
le cadre exceptionnel du protocole EVA 3S.
STRATÉGIE COMBINÉE : REVASCULARISATION
ENDOCORONAIRE ET CHIRURGIE VALVULAIRE
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L’avis de l’angioplasticien
Dr M. Bédossa, département de cardiologie médicale, CHU de Rennes
La stratégie combinée ou approche hybride, termes similaires,
soulève différentes questions :
– existe-t-il une réduction de la mortalité (opératoire, hospitalière et à long terme) ?
– quel est le timing idéal pour l’ICP (pré-, péri- ou postopératoire) ?
– quelle est la date d’introduction des antiagrégants plaquettaires
(conditionnée par le moment de l’ICP) ?
Pour tenter d’apporter des éléments de réponses, le Dr M. Bédossa
a rapporté les résultats d’une étude préliminaire évaluant un délai
ICP-chirurgie supérieur à un mois.
Ce travail a porté sur 24 patients traités par geste combiné et
inclus sur une période de 32 mois. L’âge moyen était de 73,6 ans,
avec 53 lésions coronaires diagnostiquées en préopératoire (50 %
des patients étaient monotronculaires, 20 % bitronculaires et
30 % tritronculaires). Trente-trois lésions ont été traitées par
angioplastie avec une majorité de stents non actifs, et l’intervalle
médian entre l’ICP et l’intervention chirurgicale était de 56 jours.
Il y a eu un décès hospitalier périopératoire et un taux de morbidité de 37 %. Le suivi clinique réalisé sur 15 ± 9 mois fait état
d’un décès et de deux réhospitalisations pour angor fonctionnel
dans le cadre de troubles du rythme supraventriculaires.
Ces résultats montrent que la stratégie combinée est réalisable
et mérite d’être évaluée par des études prospectives à grande
échelle.
L’avis du chirurgien
A. Leguerrier, département de chirurgie cardiaque, CHU de Rennes
Les candidats à une chirurgie de remplacement valvulaire,
notamment aortique, sont avant tout des sujets âgés et athéromateux : la fréquence de la coronaropathie associée est élevée
et son existence influence la mortalité périopératoire. Des études
récentes montrent que le taux de mortalité opératoire (MO) est
deux fois plus élevé en cas de chirurgie combinée (remplacement valvulaire aortique [RVA] et pontage aortocoronaire associé) qu’il ne l’est lors d’un remplacement valvulaire simple et
ce pour tous les groupes de patients valvulaires et pour toutes
les tranches d’âges. La MO est de 4,3 % pour un RVA seul et
de 8 % pour un geste combiné dans l’étude de la Society of Thoracic Surgeons (portant sur 86 580 opérés) et respectivement
de 3,3 % contre 7,12 % dans le registre de l’état de New York
(portant sur 14 190 opérés).
Les études européennes montrent des résultats similaires à la
seule différence que le taux de coronaropathies associées semble
moins élevé en Europe (30 % contre 50 % dans les séries nordaméricaines). L’analyse des survies à 10 et 15 ans montre un pronostic plus péjoratif chez les porteurs d’une coronaropathie associée non revascularisée.
Un geste associé de revascularisation mammaire interne IVA
n’étant pas à l’origine d’une surmortalité excessive, il semble
intéressant d’associer au geste chirurgical de RVA (plus ou moins
monopontage IVA) un geste de revascularisation percutanée sur
le réseau droit et la circonflexe. Les études réalisées à Rennes
associent une stratégie combinée avec une intervention coronarienne percutanée (ICP) dans un premier temps, suivie du RVA
chirurgical.
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TRAITEMENT DU RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE
DÉGÉNÉRATIF PAR IMPLANTATION
PERCUTANÉE D’UNE BIOPROTHÈSE AORTIQUE
A. Cribier, H. Eltchaninoff, centre hospitalier universitaire
de Rouen
Un tiers des patients atteints de rétrécissement aortique avec une
indication opératoire ne sont pas opérés compte tenu d’un risque
opératoire trop important. Pourtant, l’incidence de cette pathologie liée au vieillissement de la population ne fait que croître.
Pour ces patients, l’implantation d’une valve aortique percutanée pourrait devenir une solution thérapeutique salvatrice.
L’équipe de Rouen implante régulièrement depuis 2002 ce type
de prothèse chez des patients sélectionnés. Compte tenu de la
réglementation, ces valves ne peuvent être implantées que dans
des indications compassionnelles, chez des patients très âgés,
sévèrement symptomatiques, récusés par deux équipes chirurgicales pour remplacement valvulaire du fait de leur dysfonction
ventriculaire et des comorbidités associées.
La bioprothèse utilisée (Edwards, Lifesciences) est faite de trois
valvules de péricardes suturées dans un stent expansible en acier
d’un diamètre maximal de 23 mm. La procédure réalisée sous
anesthésie locale et sédation dure environ deux heures. Après
prédilatation valvulaire au ballonnet, la prothèse est montée jusqu’à la valve native sur un guide métallique rigide et larguée par
gonflage du ballonnet (figures 6 et 7). Une stimulation rapide du
ventricule à 220 bpm, permet la stabilisation du flux sanguin et
un meilleur positionnement de la prothèse. La voie antérograde
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Figure 6. Prothèse aortique
sur son ballon.
Artère
coronaire
gauche
Prothèse aortique
Artère
coronaire
droite
Figure 7. Déroulement de la mise en place d’une prothèse aortique.
est principalement utilisée bien que techniquement plus difficile,
mais la voie rétrograde est aussi praticable. Deux études de faisabilité I-REVIVE (16 patients) et RECAST (21 patients) ont
obtenu de bons résultats.
Résultat de l’étude rétrospective portant sur une série
de 144 patients ayant bénéficié de cette technique
au CHU de Rouen
Les patients, âgés en moyenne de 83 ans, avec 45 % de femmes,
étaient tous atteints d’un rétrecissement aortique fortement symptomatique et récusés chirurgicalement. Ils ont tous bénéficié d’une
valvuloplastie aortique percutanée selon la technique décrite cidessus (95 % de voie rétrograde).
La surface aortique des patients a été augmentée en moyenne de
0,53 cm2 ± à 0,19 à 1,02 cm2 ± 0,34 cm2 (p < 0,001) et le gradient transvalvulaire moyen s’est abaissé de 49,3 ± 21,2 à 22,2
± 11,8 mmHg (p < 0,001).
Il ya eu 6 décès (4 %), dont 3 en cours de procédure, et 9 complications non fatales (6 %) : 2 AVC transitoires, 7 complications
vasculaires périphériques non chirurgicales et 5 complications
associées de type bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet tran14
sitoire. La durée d’hospitalisation moyenne a été de 5,6 ± 3 jours.
En conclusion, la technique de valvuloplastie aortique percutanée est, dans une équipe entraînée, un geste simple de cardiologie interventionnelle associé à un faible risque de complications
malgré le grand âge et la gravité de l’état des malades.
Deux études multicentriques, l’étude REVIVE (européenne) et
l’étude REVIVAL (américaine) permettront d’établir à une plus
grande échelle la fiabilité de la technique et les résultats à moyen
■
et à long terme.
Bibliographie
1. Park SJ, Kim YH, Lee BK et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent
implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45(3):351-6.
2. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E et al. Early and mi-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005;111(6):791-5.
3. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the
Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357(9270):1729-37.
4. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al. Stenting and Angioplasty with
Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected
carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med
2004;351(15):1493-501.
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