Ouverture de l’étude STIC RÉVOLENS : évaluation médico-économique de la réduction volumique

mise au point
Ouverture de l’étude STIC RÉVOLENS :
évaluation médico-économique
de la réduction volumique
endobronchique par spirales
dans l’emphysème
STIC RÉV OLENS Study. Cost effectiveness
of lung volume reduction coil treatment in emphysema
G. Deslée*, C.H. Marquette**
L
* Service de pneumologie, CHU de
Reims.
** Service de pneumologie, CHU de
Nice.
e concept de réduction de volume pulmonaire a
d’abord été développé au moyen de techniques
chirurgicales de résection de tissu pulmonaire
emphysémateux (1, 2). Les résultats de l’étude
randomisée NETT ont démontré le bénéfice fonctionnel de la réduction de volume chirurgicale, mais
associé à une morbidité importante et une mortalité
non négligeable (3, 4), limitant de façon majeure
son utilisation actuelle en France.
Récemment, 5 techniques de réduction volumique
minimalement invasives par voie endobronchique
se sont développées. Deux d’entre elles utilisent la
modification du flux aérien loco­régional par blocage
au moyen de valves uni­directionnelles (5) ou par
création d’une communication par by-pass entre
les bronches et les zones emphysémateuses (6).
Les 3 autres utilisent le concept de rétraction
bronchopulmonaire, soit indirecte, par instillation endobronchique de colle biologique (7) ou de
vapeur thermique (8), soit directe, par compression
mécanique par spirales (9).
Les valves endobronchiques unidirectionnelles sont
placées sous bronchoscopie et fonctionnent en se
fermant à l’inspiration et en s’ouvrant à l’expiration. L’effet obtenu au niveau d’un lobe traité par
les valves unidirectionnelles est une réduction
du volume pulmonaire en rapport avec l’absence
de flux ventilatoire à l’inspiration, associée à une
expulsion de l’air du même lobe traité en expiration.
Cependant, les résultats des études randomisées
ont montré une efficacité limitée des valves unidi-
rectionnelles, avec un effet très modeste sur les
paramètres fonctionnels respiratoires et les capacités à l’exercice (5). Cette efficacité limitée est liée
à 2 éléments. Premièrement, la ventilation collatérale − c’est-à-dire la communication ventilatoire
entre 2 lobes − est très fréquente dans l’emphysème
et entraîne la persistance d’un flux ventilatoire à
l’inspiration venant du lobe non traité par valves
unidirectionnelles. Des systèmes de mesure peropératoire de la ventilation collatérale ou d’évaluation de la ventilation collatérale préopératoire par
scanner thoracique ont été proposés pour sélectionner les patients répondeurs. Deuxièmement, il
est très fréquent que l’occlusion lobaire obtenue par
les valves soit incomplète, notamment du fait d’une
malposition d’une ou de plusieurs valves, entraînant
la persistance d’un flux ventilatoire inspiratoire au
niveau du segment non correctement valvé, limitant
ainsi l’effet de réduction volumique.
La technique de by-pass consiste à mettre en place,
par voie endoscopique et sous contrôle doppler, un
dispositif au niveau d’une paroi bronchique, créant une
solution de continuité entre la bronche et un territoire
emphysémateux bulleux. L’objectif est de diminuer
le volume des territoires emphysémateux bulleux,
qui se “vident” dans la bronche via le dispositif. Les
résultats de l’étude randomisée évaluant cette technique de by-pass ont été négatifs, ne montrant aucune
efficacité de ce traitement (6). Le facteur limitant de
cette technique est lié en partie à l’obturation rapide
du dispositif de by-pass.
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Points forts
»» La réduction volumique endobronchique par spirales est une technique innovante dans le traitement
de l’emphysème sévère.
»» Le but de l’étude RÉVOLENS est de valider, dans le cadre d’une étude randomisée, contrôlée, multicentrique
et indépendante, l’efficacité clinique et l’intérêt en termes d’efficience de la réduction volumique par voie
endobronchique au moyen de spirales dans le traitement de l’emphysème. L’étude médicoéconomique
permettra d’évaluer l’impact économique de cette nouvelle thérapeutique.
»» Les informations complètes et l’ensemble des contacts des investigateurs impliqués dans l’étude
RÉVOLENS sont présentés sur le site Internet de l’étude http://euroemphysema.com
La réduction volumique par colle biologique consiste
en l’instillation d’une solution liquide de composés
de polymères au niveau de segments des lobes
supérieurs. L’effet de réduction volumique résulte
de l’obtention d’une fibrose locorégionale des
segments traités, entraînant une rétraction tissulaire.
Les études de faisabilité ont montré une efficacité
clinique et fonctionnelle respiratoire significative (7).
Une étude randomisée internationale évaluant cette
technique est actuellement en cours.
La réduction volumique par vapeur thermique consiste
en l’instillation sous bronchoscopie de vapeur thermique délivrée au niveau de segments lobaires.
L’effet de réduction volumique est aussi atteint par
l’obtention d’une fibrose locorégionale entraînant
une rétraction tissulaire. Les études de faisabilité ont
également montré des résultats cliniques et fonctionnels intéressants, qui nécessitent cependant d’être
confirmés par des études randomisées.
La réduction volumique par spirales consiste en l’obtention d’un effet de rétraction mécanique direct obtenu
par la mise en place de multiples spirales au niveau
d’un lobe (9). Cette technique est plus précisément
décrite et discutée dans cet article, dont l’objectif est
de présenter l’étude randomisée évaluant cette technique en France dans le cadre de l’étude RÉVOLENS.
Une étude prospective de cohorte (9) a montré une
amélioration significative à 6 mois de la réduction
volumique par spirales, des capacités à l’exercice
(+ 84 mètres en moyenne sur le test de marche de
6 minutes [TDM6]), des paramètres fonctionnels
respiratoires (volume expiré maximal par seconde
[VEMS], + 15 %, capacité vitale forcée [CVF] : + 13 %,
volume résiduel [VR] : − 11 %) et de la qualité de vie
(− 15 points sur le score du Saint-George). La morbidité associée était faible, comprenant à 30 jours : 4 %
de pneumothorax, 7 % de pneumonies, 21 % d’exacerbations de bronchopneumopathies chroniques
obstructives (BPCO) et 75 % d’hémoptysies minimes
n’excédant pas 5 ml. L’évolution était constamment
favorable sans séquelle.
L’étude RÉVOLENS
L’objectif principal de l’étude RÉVOLENS est de
montrer que la réduction volumique par spirales
permet d’obtenir à 6 mois une amélioration des
capacités à l’effort supérieure à celle obtenue avec
Mots-clés
Emphysème
BPCO
Réduction volumique
Bronchoscopie
Spirales
Highlights
»» Lung volume reduction coil
treatment is an innovative treatment in severe emphysema.
»» The aim of the RÉVOLENS
study is to investigate, in a
randomized controled independent study, the efficacy of
this treatment and its healtheconomic impact.
»» Complete infomations
regarding this study are available on the website http://
euroemphysema.com.
Keywords
Emphysema
COPD
Lung volume reduction
Bronchoscopy
Coils
Réduction volumique par spirales
La réduction volumique par spirales (Lung Volume
Reduction Coil: LVRC®, PneumRx, Mountain View
[CA], États-Unis) entraîne un effet mécanique de
rétraction bronchopulmonaire, induisant une diminution de l’espace mort et de l’hyperinflation, associée à
une augmentation des forces de rétraction élastiques.
Le traitement est réalisé sous anesthésie générale.
Les spirales sont positionnées, sous contrôle radio­
scopique, au moyen d’un cathéter placé dans le canal
opérateur d’un bronchoscope souple (figure). Le
traitement d’un lobe nécessite la mise en place de
8 à 10 spirales pour obtenir une rétraction homogène. La durée moyenne d’une procédure est de 30 à
45 minutes. Un lobe est traité par procédure. Le patient
regagne habituellement son domicile le lendemain de
l’intervention. Le traitement controlatéral est réalisé
lors d’une deuxième procédure 1 à 3 mois plus tard.
Figure. Mise en place des spirales endobronchiques LVRC® sous contrôle radioscopique.
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MIse Au POInT
Projet de recherche financé dans le
cadre du programme de soutien aux
techniques innovantes coûteuses
(STIC) 2012, géré et financé par la
Direction générale de l’offre de soins
(ministère des Affaires sociales et
de la Santé).
L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec PneumRx en tant qu’investigateur coordonnateur de l’étude
de faisabilité européenne menée par
PneumRx. Il a présenté des résultats
d’études menées par PneumRx en
congrès (ATS, ERS, CPLF).
Ouverture de l’étude STIC RÉVOLENS : évaluation médico-économique
de la réduction volumique endobronchique par spirales dans l’emphysème
le traitement médical seul. Le critère principal de
jugement est l’évolution du périmètre du TDM6. Une
amélioration significative est définie dans cette étude
par un gain d’au moins 54 mètres du TDM6. Une
étude médico-économique parallèlement réalisée
a pour but d’évaluer les rapports coût/efficacité et
coût/utilité de la réduction volumique par spirales
comparée au traitement médical seul. Les objectifs
secondaires sont de comparer les 2 bras en termes
d’évolutions clinique, fonctionnelle respiratoire et
de qualité de vie. La sécurité de la technique est
analysée, notamment en termes de survenue d’effets
indésirables graves et non graves.
Il s’agit d’une étude de supériorité, prospective,
randomisée et multicentrique en ouvert. Cent
Tableau. Critères d’inclusion et de non-inclusion.
Critères d’inclusion (tous les critères doivent être remplis)
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Emphysème bilatéral sur l’analyse du scanner thoracique
VEMS < 50 % de la théorique après bronchodilatation
VR > 220 % de la théorique
CPT > 100 % de la théorique
Dyspnée de 2 à 4 sur l’échelle mMRC
Arrêt du tabagisme depuis au moins 8 semaines
Réhabilitation respiratoire dans les 12 mois
Signature du formulaire de consentement éclairé
Affiliation à un régime de Sécurité sociale
Critères de non-inclusion (non-inclusion si présence d’un de ces critères)
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Traitement anticoagulant par antivitamine K
Bulle géante supérieure à 1/3 du champ pulmonaire sur l’analyse du scanner thoracique
Contre-indication à l’anesthésie générale
Allergie au nitinol
Augmentation du VEMS de plus de 20 % après bronchodilatation
Infection respiratoire grave, fréquente ayant nécessité plus de 2 hospitalisations sur l’année
Exacerbation aiguë de BPCO ayant nécessité une hospitalisation dans les 3 mois précédents
Hypertension artérielle pulmonaire (PAPs > 50 mmHg sur échographie cardiaque)
Patient incapable de réaliser un test de marche de 6 minutes en air ambiant
Emphysème strictement homogène sur les données du scanner thoracique
Bronchectasies cliniquement significatives
Antécédents de lobectomie, chirurgie de réduction de volume, transplantation pulmonaire
Toute pathologie extrarespiratoire compromettant la survie et/ou les possibilités d’évaluation
dans le cadre du protocole (ex : cardiopathie sévère, insuffisance rénale, cancer)
– Carcinome bronchique ou nodule pulmonaire suspect nécessitant un contrôle scanographique
à moins de 1 an
– Inclusion dans une autre étude évaluant des médicaments à visée respiratoire
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; CPT : capacité pulmonaire totale ; mMRC : modified Medical Research Council ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; VEMS : volume expiré
maximal par seconde ; VR : volume résiduel.
patients sont inclus : 50 patients sont randomisés
dans le groupe traité par réduction volumique par
spirales associée au traitement médical et 50 sont
randomisés dans le groupe traitement médical seul.
En France, 10 centres participent à cette étude coordonnée par le CHU de Reims : les CHU de Nice, Montpellier, Marseille, Grenoble, Saint-Étienne, Amiens,
Rouen, Paris (Bichat), Strasbourg et Reims.
Les principaux critères d’inclusion sont un emphysème
bilatéral associé à un trouble ventilatoire obstructif
sévère (VEMS < 50 %) et une distension thoracique
importante (VR > 220 %). L’ensemble des critères d’inclusion et de non-inclusion est présenté dans le tableau.
L’étude RÉVOLENS bénéficie d’un financement par
la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) dans
le cadre du programme de soutien aux techniques
innovantes coûteuses (STIC), permettant la réalisation de cette étude de façon indépendante.
Conclusion
La réduction volumique par spirales est une technique
innovante, dont les études de faisabilité ont démontré
une efficacité clinique et fonctionnelle significative,
associée à une morbidité faible et à une durée d’hospitalisation courte. Le bénéfice attendu de l’étude
RÉVOLENS est la validation, dans le cadre d’une étude
randomisée multicentrique et indépendante, de l’efficacité clinique de la réduction volumique par voie endobronchique au moyen de spirales dans le traitement
de l’emphysème pulmonaire sévère. L’étude médicoéconomique offrira la possibilité d’évaluer précisément
l’impact économique de cette innovation thérapeutique.
Les résultats de l’étude RÉVOLENS permettront de
préciser la place de la réduction volumique par spirales
dans l’arsenal thérapeutique de l’emphysème. Les
modalités de réalisation de cette technique devront
également être précisées, et ne pourront s’envisager
que dans le cadre d’une évaluation rigoureuse des
caractéristiques morphologiques et fonctionnelles
respiratoires de l’emphysème par des équipes expérimentées, permettant ainsi de choisir le traitement
le plus adapté au patient.
■
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La
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