HIGHLIGHTS 2015 30 Pneumologie Valves et spirales implantées par endoscopie en cas d’emphysème pulmonaire avancé Thomas Geiser, Sebastian Ott Universitätsklinik für Pneumologie, Inselspital, Bern Introduction Un flux d’air unidirectionnel grâce aux valves La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie présentant une morbidité et De par leur construction, les valves endobronchiques une mortalité élevées. Selon l’OMS, la BPCO s’élèvera au ou intrabronchiques entraînent un flux d’air unidirec- rang de troisième cause de décès au cours des prochaines tionnel à travers la bronche, c’est-à-dire que la valve années. La maladie est traitée en première ligne par permet l’expiration mais pas l’inspiration de l’air dans des médicaments; l’arrêt du tabagisme et la réhabilita- les zones correspondantes du poumon. Cela favorise tion pulmonaire représentent en outre d’autres points ainsi la formation d’une atélectasie, qui contribue au d’intervention thérapeutiques essentiels. Malgré ces final à diminuer l’hyperinflation et donc à améliorer la efforts, les patients présentant un emphysème avancé restent souvent symptomatiques, ce qui signifie qu’ils souffrent d’une dyspnée qui entrave considérablement leur quotidien. Outre l’obstruction des voies respiratoires et la perturbation des échanges gazeux, l’hyperinflation, Au cours des dernières années, des procédés endoscopiques ont été développés avec pour objectif d’atteindre des résultats cliniques et fonctionnels comparables, sans que le patient ne doive se soumettre à une opération principalement en cas d’efforts (hyperinflation dynamique), est considérée comme responsable de la dys- dyspnée. Cette méthode requiert toutefois l’absence pnée. Sur le plan de la fonction pulmonaire, l’hyperin- d’une ventilation collatérale interlobaire, car sinon, au- flation se manifeste par une augmentation du volume cun collapsus des parties traitées du poumon ne peut résiduel et, sur le plan radiologique, par un diaphragme être attendu. Par conséquent, il convient, avant l’inter- aplati et bas. La résection chirurgicale de certaines par- vention, de contrôler par tomodensitométrie l’intégrité ties du poumon qui ne contribuent plus de manière des fissures interlobaires et d’exclure une ventilation essentielle aux échanges gazeux permet d’atténuer collatérale interlobaire au moyen d’une mesure endo- l’hyperinflation et ainsi la dyspnée. bronchique directe. Au cours des dernières années, des procédés endoscopiques (réduction endoscopique du volume pulmonaire, ELVR) ont été développés avec pour objectif d’atteindre des résultats cliniques et fonctionnels comparables, Thomas Geiser Compression du tissu pulmonaire à l’aide de spirales sans que le patient souffrant de difficultés respiratoires Les spirales sont des fils en nitinol de différentes lon- ne doive se soumettre à une intervention chirurgicale. gueurs, qui sont mis en place à l’état étiré via un bron- Au premier plan se trouvent d’une part les valves endo- choscope et prennent une forme prédéfinie en spirale bronchiques et d’autre part les spirales, qui peuvent après l’implantation (fig. 1). Cela permet de resserrer être posées au niveau du parenchyme pulmonaire em- le tissu pulmonaire emphysémateux. Il est supposé physémateux. Ces dernières années, de plus en plus qu’outre une réduction de l’hyperinflation, l’augmen- d’expériences avec ces deux procédés ont été recueil- tation de la force de rappel élastique, qui permet de lies chez des patients atteints d’emphysème avancé. maintenir les voies respiratoires ouvertes, est égale- Plusieurs études prouvent leur efficacité avec un risque ment responsable de l’amélioration de la dyspnée. Alors de complications acceptable, à condition que les patients que les valves peuvent généralement être retirées en aient été sélectionnés avec soin et selon des critères cas de complications, l’implantation de spirales est bien définis. en principe irréversible. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(1):30–32 HIGHLIGHTS 2015 31 Uniquement réservé à un groupe de patients strictement sélectionné Dans les premières études, les résultats portant sur la fonction pulmonaire se sont avérés plutôt modestes et peu significatifs sur le plan clinique. En revanche, la sélection des patients pouvant profiter d’une réduction endoscopique du volume pulmonaire a pu être continuellement optimisée sur la base des expériences du passé et des analyses de sous-groupes. Grâce à une sélection correcte des patients et à un schéma diagnostique structuré, il a été possible d’améliorer considérablement les résultats cliniques et fonctionnels [1]. A l’avenir, les valves aussi bien que les spirales seront réservées à un groupe de patients atteints d’emphysème strictement sélectionné. La pose de valves convient principalement aux patients présentant un emphysème hétérogène et sans ventilation collatérale. Selon les résultats les plus récents, une amélioration du VEMS (volume expiratoire maximal seconde) de +22,7%, une réduction du VR (volume résiduel) de 830 ml comme signe de réduction de l’hyperinflation, ainsi qu’une augmentation de la distance parcourue durant le test de marche de six minutes de +106 m, ont pu être mises en évidence dans ces conditions, six mois après la pose d’une valve (unilatérale) [2]. La pose de spirales a permis d’obtenir des résultats fonctionnels similaires, bien que les patients présentant un emphysème homogène et hétérogène puissent tout autant bénéficier de cette technique. En cas de sélection optimale des patients, le taux de réponse est également impressionnant: suite à la pose d’une spirale, un effet clinique significatif a été démontré chez près de la moitié des patients traités (48% des patients présentant une augmentation du VEMS de plus de 12% après six mois) [3]. La ventilation collatérale ne joue aucun rôle dans la pose de spirales. Toutefois, la méthode est contre-indiquée en cas d’emphysème prononcé ou de structure pulmonaire résiduelle minimale. Concernant les complications possibles, des exacerbations et pneumonies peuvent survenir après une ELVR, avec en outre de fréquents pneumothorax suite à la pose de valves et des hémoptysies modérées dans le cas des spirales, principalement durant les premiers jours suivant l’ELVR. C’est pourquoi une surveillance stationnaire des patients en hôpital pendant trois à cinq jours est généralement indiquée. De premières données à long terme indiquent qu’en présence de valves et spirales, les comFigure 1: Représentation du thorax d’un patient atteint d’emphysème pulmonaire avancé après implantation séquentielle d’une spirale (avant, après implantation unilatérale et après implantation bilatérale). SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(1):30–32 plications à long terme sont certes faibles, mais que l’effet clinique et fonctionnel diminue au fil des années. L’ELVR peut ainsi représenter une option thérapeutique supplémentaire pour les patients atteints d’une HIGHLIGHTS 2015 32 BPCO sévère (GOLD 3 et 4) et présentant un emphy- En Suisse, les patients sont en outre enregistrés par les sème avancé, pour autant que les mesures convention- centres effectuant les interventions, afin de pouvoir nelles (arrêt du tabagisme, traitement médicamenteux, poursuivre l’optimisation de la pose de l’indication et réhabilitation pulmonaire) aient seulement permis des techniques dans le cadre de collaborations inter- d’atteindre une amélioration insuffisante de la dyspnée. nationales. Ainsi seulement sera-t-il possible, avec ces Les conditions fonctionnelles pulmonaires (VEMS 15– nouvelles techniques endoscopiques, d’obtenir des ré- 45%, VR >175%) et morphologiques nécessaires à la pose sultats optimaux pour les patients atteints d’emphy- de valves ou de spirales doivent être réunies [1]. sème pulmonaire avancé. Etablir l’indication avec soin Disclosure statements La mise au point diagnostique interdisciplinaire, structurée et minutieuse des patients dans un centre d’intervention endoscopique ainsi que la possibilité de Les auteurs ne déclarent aucun soutien financier ni d’autre conflit d’intérêt en relation avec cet article. Références 1 pouvoir proposer à chaque patient la meilleure option (valves ou spirales) sont décisives pour la réussite de l’intervention. Il est donc indispensable d’établir l’indi- 2 cation avec soin, non seulement pour des raisons médicales, mais également au vu des coûts considérables Correspondance: Prof. Thomas Geiser Direktor und Chefarzt, tion thermique par vapeur ou l’insertion endobron- Universitätsklinik für chique de mousse polymère, ayant pour objectif de Pneumologie, Inselspital CH-3010 Bern thomas.geiser[at]insel.ch 3 de ces implants. D’autres techniques, telles que l’abla- sceller les bronches sélectionnées et d’aboutir ainsi à une ELVR, sont en cours d’évaluation clinique. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(1):30–32 4 Koegelenberg CFN, Slebos DJ, Shah PL, Theron J, Dheda K, Allwood BW, Herth FJF. Time fort he global rollout of endoscopic lung volume reduction. Respiration. 2015;90:430–40. Klooster K, ten Hacken N, Hartman J, Kerstjens H, von Rikxoort E, Slebos DJ. Endobronchial valve treatment versus standard medical care in patients with emphysema without interlobar collateral ventilation. Am J Resp Crit Care Med. 2015;191:A6312. Deslee G, Klooster K, Hetzel M, Stanzel F, Kessler R, Marquette CH, et al. Lung volume reduction coil treatment for patients with severe emphysema: a European multicentre trial. Thorax. 2014;69:980–6. Hartman J, Klooster K, Gortzak K, ten Hacken N, Slebos DJ. Longterm follow-up after bronchoscopic lung volume reduction treatment in coils in patient with severe emphysema. 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