DOSSIER THÉMATIQUE Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! Hormonothérapie des cancers du sein métastatiques : le point en 2012 What's new for treatment of advanced breast cancer in 2012 Laurent Zelek* A u cours des dernières décennies, l’hormonothérapie a parfois fait figure de parent pauvre de la thérapeutique antitumorale, la chimiothérapie monopolisant l’attention des oncologues. Il ne faut cependant pas oublier que l’hormonothérapie reste le plus ancien traitement médical des tumeurs solides puisque les premières observations de réponses tumorales après ovariectomie remontent au XIXe siècle (1). Quatre périodes historiques peuvent être distinguées : ➤➤ Jusqu’au début des années 1970, le traitement reposait sur les techniques ablatives, en premier lieu ovariectomie mais également surrénalectomie (afin de supprimer la sécrétion d’estrogènes au niveau surrénalien), voire hypophysectomie. L’ovariectomie chirurgicale a par la suite pu être remplacée par la radiothérapie ovarienne, puis, plus récemment, par la suppression ovarienne réversible au moyen d’agonistes LH-RH. ➤➤ Dans les années 1970, le tamoxifène s’est * Service d'oncologie médicale, hôpital Avicenne, Bobigny. Figure 1. Années 1970 : une stratégie thérapeutique simple ! imposé : il s’agit d’un antagoniste des estrogènes qui conserve cependant un effet agoniste sur certains tissus (en premier lieu l’endomètre), ce qui explique le nombre d’effets indésirables observés (figure 1). D’autres traitements sont utilisés à cette période : progestatifs (qui gardent aujourd’hui des indications limitées en phase palliative), mais également androgènes et estrogènes à fortes doses qui sont tombés en désuétude. Dans le même temps, la compréhension de la biologie des cancers du sein connaît un développement important avec la mise en évidence des récepteurs aux hormones stéroïdes, estrogènes (RE) et progestérone (RP). ➤➤ À la fin du XXe siècle, les inhibiteurs de l’aromatase (IA) [figures 2] font l’objet de nombreux essais cliniques en phase métastatique, puis au cours de la décennie suivante en situation adjuvante. Les agents actuellement utilisés inhibent de façon sélective la dernière étape de la synthèse surrénalienne des estrogènes, par aromatisation des androgènes (et succèdent à l’orimétène qui réalisait une surrénalectomie chimique nécessitant une supplémentation en hydrocortisone). Ils ne sont actifs que chez les patientes ménopausées chez qui la synthèse d’estrogènes se fait au niveau périphérique, mais ils n’agissent pas sur la synthèse ovarienne d’estrogènes chez les femmes non ménopausées. ➤➤ Au cours des dernières années (figure 3), la meilleure compréhension des voies de transduction du signal dans les cellules tumorales a conduit au développement de thérapeutiques ciblées, qui commencent a être associées à l’hormonothérapie. Les résultats d’associations avec les anti-HER2 ont notamment été récemment publiés (2, 3), d’autres types d’associations, probablement plus intéressants, sont en cours de développement (par exemple avec les inhibiteurs de mTOR). 8 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 8 26/06/12 09:11 Mots-clés Points forts »» La sélection des patientes hormonosensibles est une étape fondamentale dans la stratégie thérapeutique, elle repose sur l’expression des récepteurs hormonaux et sur des données cliniques simples. »» Chez des patientes sélectionnées, l’hormonothérapie est aussi efficace que la chimiothérapie. »» En cas de réponse ou de stabilité prolongé avec une première ligne d’hormonothérapie, la probabilité de contrôle de la maladie par des lignes successives n’est pas négligeable. »» L’association d’une hormonothérapie à l’évérolimus, inhibiteur de mToR, est sans doute une avancée thérapeutique importante. Hormonothérapie Thérapeutiques ciblées Évérolimus Possibilités thérapeutiques actuelles Nous avons actuellement à notre disposition 6 classes thérapeutiques (figure 4 p. 10), en particulier chez la femme ménopausée, les IA n’étant pas actifs chez la femme dont la fonction ovarienne est conservée. ➤➤ Le tamoxifène, actif que la patiente soit ménopausée ou non, est le chef de file des modulateurs sélectifs des RE (Selective Estrogen Receptor Modulators [SERM]) : il s’agit de molécules apparentées qui présentent un effet antagoniste sur le tissu mammaire et des effets agonistes plus limités sur les autres tissus, un exemple en étant le raloxifène utilisé dans la prévention de l’ostéoporose et secondairement chez les femmes à risque de cancer du sein. Le torémifène est apparenté au tamoxifène, mais son utilisation demeure marginale. Il n’y a pas d’autre SERM actif dans le cancer du sein commercialisé en France. ➤➤ La suppression ovarienne a des indications plus limitées que par le passé et fait de nos jours essentiellement appel aux agonistes LH-RH. L’ovariec- Figure 2. Années 1990 : la stratégie devient plus complexe avec l'arrivée des inhibiteurs de l'aromatase... TAM : tamoxifène ; IANS : IA non stéroïdiens ; EXE : exémestane. tomie demeure une possibilité, mais elle est le plus souvent pratiquée par cœlioscopie. La suppression ovarienne peut être associée au tamoxifène en phase métastatique chez la patiente non ménopausée. ➤➤ Les IA sont de 2 types : – les IA non stéroïdiens (anastrozole et létrozole), Highlights » Selection of hormone responsive patients is a critical issue ; it is mainly based on hormone receptor status and clinical criteria. » In selected patients hormone therapy yields the same efficacy as chemotherapy. » In patients who experience clinical benefit with a first line of hormone therapy, other types of hormone therapy given at progression can remain effective in a substantial proportion of patients. » The association of hormone therapy to targeted therapies such as mToR inhibitors seems very promising. Keywords Hormone therapy Targeted therapy Everolimus Figure 3. Années 2000 : la grande confusion ? IANS: IA non stéroïdiens, EXE: exémestane, FV: fulvestrant, P: progestatifs, TAM: tamoxifène. * Schéma adjuvant séquentiel. En grisé : options thérapeutiques moins utilisées. LEs flèches pleines désignent des options validées par des essais cliniques ou un niveau de preuve suffisant, les flèches pointillées désignent des options pour lesquelles le niveau de preuve est faible. La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 | Séno 56juin.indd 9 9 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! Figure 4. Les différentes classes thérapeutiques. qui réalisent une inhibition compétitive et réversible du cytochrome p450 ; – l’exémestane, qui est le seul représentant des IA stéroïdiens. Il réalise une inhibition non réversible du cytochrome p450. Il n’y a pas de résistance croisée entre ces 2 types d’IA ce qui ouvre évidemment la voie à des stratégies de switch en situation métastatique (4). ➤➤ Le fulvestrant (5) est un antiestrogène pur, de structure stéroïdienne contrairement au tamoxifène, il est responsable d’un blocage complet et irréversible des RE qui sont ensuite catabolisés. ➤➤ Les progestatifs (mégestrol ou médroxyprogestérone) gardent un intérêt limité pour le traitement de rattrapage des phases métastatiques, notamment en raison de leur effet orexigène qui peut permettre d’améliorer l’état général de certaines patientes. Ils sont toutefois responsables d’une augmentation significative du risque thromboembolique. Fulvestrant : molécule originale qui a pâti d’un développement initial erratique… Le fulvestrant est un antiestrogène pur, dépourvu de toute activité agoniste : il entraîne un blocage total du RE ainsi qu’une augmentation de son catabolisme. De ce fait, toute activation transcription- nelle est abolie, ce qui se traduit notamment par une absence de synthèse des RP alors que celle-ci persiste, bien que réduite, sous tamoxifène. Ainsi le fulvestrant fait preuve d’une supériorité sur le tamoxifène dans des modèles précliniques. Le terme de Selective Estrogen Receptor Destructor (SERD) a été proposé pour rendre compte de son mécanisme d’action. Par ailleurs, le fulvestrant est dépourvu d’effet agoniste sur les autres tissus ; en théorie il doit donc avoir un index thérapeutique supérieur à celui du tamoxifène. Malheureusement, les premiers essais randomisés comparant le fulvestrant au tamoxifène puis à l’anastrozole n’ont pas permis d’établir une quelconque supériorité sur les traitements de référence (5). Le fait est que le schéma d’administration initial n’a pas pris en compte la voie d’administration i.m. du produit avec une résorption lente due à un excipient huileux : avec une injection intramusculaire (i.m.) mensuelle de 250 mg, il faut 3 mois pour atteindre des taux sériques efficaces (6) ! Récemment, le schéma d’administration optimal a été précisé : il comporte des injections de 500 mg à J1, J14 et J28 la posologie étant ensuite de 500 mg/28 j (6). À ces doses, le fulvestrant se révèle supérieur à l’anastrozole avec un bénéfice significatif en termes de survie sans progression. De surcroît, il faut souligner que le fulvestrant 10 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 10 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE administré après échec des IA non stéroïdiens a une efficacité comparable à celle de l’exémestane : dans l’essai EFFECT portant sur 660 patientes, la durée médiane de réponse est de 13,5 mois versus 9,8 pour l’exémestane, avec des taux de bénéfice clinique, respectivement de 32,2 et 31,5 % et de 29,1 et 27,2 % sur les métastases viscérales (7). Si le taux de réponse objective demeure faible (de l’ordre de 7 %), de tels résultats sont loin d’être négligeables en situation de rattrapage ! Le fulvestrant a pour l’instant été essentiellement développé chez les patientes ménopausées, mais des essais sont en cours chez les femmes non ménopausées. Choix du traitement en phase métastatique L’hormonothérapie ne concerne que les tumeurs hormonosensibles et il est utile en premier lieu de rappeler les critères d’hormonosensibilité en phase métastatique : – positivité des RH ; l’hormonosensibilité des formes RE+ RP+ est considérée comme plus élevée que celle des formes avec RE et RP dissociés (au sein de ces dernières, il est classiquement admis que les RE– RP+ sont plus hormonosensibles que les RE+ RP) ; – intervalle libre long, au moins 2 ans, idéalement plus de 5 ans ; – grade et/ou index de prolifération peu élevés ; – pas de lésion viscérale menaçante ou rapidement évolutive (exemple typique des localisations hépatiques ou des lymphangites pulmonaires). Soulignons que l’existence de lésions métastatiques viscérale n’est pas en soi une contre-indication systématique à l’hormonothérapie ! Par ailleurs, les patientes ayant eu un bénéfice clinique (réponse objective ou stabilisation supérieure à 6 mois) avec une première ligne d’hormonothérapie ont une probabilité élevée de répondre à une deuxième ligne, sauf en cas d’apparition de lésions viscérales évolutives. Diverses options sont possibles, mais les essais cliniques ne répondent pas à la question spécifique de la prise en charge des rechutes en cours d’IA adjuvant, qui deviennent un cas de figure de plus en plus fréquent : – chez une patiente rechutant sous tamoxifène ou à distance de la fin du traitement adjuvant, on proposera un IA compte-tenu de la supériorité de cette classe thérapeutique en première ligne métastatique ; – dans le cas d’une rechute sous IA, on peut en changer, notamment pour l’exémestane dont l’efficacité après échec d’un IA non stéroïdien est démontrée (7) ; passer au fulvestrant, dont l’efficacité est comparable à celle de l’exémestane (7), ou au tamoxifène, qui est efficace et demeure une option après échec des IA. Pour les lignes ultérieures d’hormonothérapie, les options sont difficilement schématisables : fulvestrant, passage à un autre IA, tamoxifène, voire progestatifs. Dans le cas particulier des femmes non ménopausées, lorsqu’une hormonothérapie est indiquée, il est possible d’ajouter au tamoxifène une suppression ovarienne par agoniste LH-RH, ce type d’association étant considéré comme le schéma de référence avant la ménopause (1). L’alternative, notamment en cas de rechute sous tamoxifène est d’associer un IA à la suppression ovarienne mais cette attitude, bien que répandue, n’est pas étayée par des essais cliniques randomisés dans cette population. Il n’est cependant pas rare que les patientes ayant reçu des lignes antérieures de chimiothérapie soient rendues ménopausées par le traitement, en particulier en cas de lignes multiples chez des patientes âgées de plus de 40 ans. Association avec les traitements ciblés et réversion de l’hormonorésistance (figure 5 p. 12) Blocage de la voie HER2 Récemment, l’association IA + trastuzumab a été testée chez des patientes atteintes de cancers métastatiques RH+ HER2+ : si les résultats du bras expérimental se révèlent supérieurs à ceux de l’hormonothérapie seule, les résultats de cette dernière étant très modestes, cela soulève la question de l’hormonosensibilité de ce type particulier de tumeurs (2). Un autre essai a été réalisé avec l’association lapatinib + létrozole montrant des résultats assez similaires (3). Au final, les espoirs fondés sur une éventuelle synergie entre traitement anti-HER2 et hormonothérapie ont, dans une certaine mesure, été déçus. Dans la pratique quotidienne rares sont les patientes chez qui ce type de stratégie peut être envisagé en première ligne, car les critères d’évolutivité et la présence fréquente de localisations viscérales agressives feront souvent La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 | Séno 56juin.indd 11 11 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE Prise en charge du cancer du sein métastatique : la bataille n’est pas perdue ! préférer une association à la chimiothérapie. En revanche, après obtention d’une réponse considérée comme maximale, il est raisonnable d’associer l’hormonothérapie au traitement anti-HER2 si la tumeur exprime des récepteurs hormonaux (en l’absence toutefois d’essai prospectif randomisé). Une situation particulière mérite enfin d’être notée : celle des patientes âgées présentant des comorbidités rendant la chimiothérapie non souhaitable. Blocage de mTOR par l’évérolimus : la stratégie d’avenir ? (figure 6) Les résultats précliniques montrant l’importance de l’activation de la voie PI3K dans l’acquisition de l’estrogéno-indépendance se trouvent confirmés de manière magistrale par l’étude BOLERO-2, dont les données actualisées avec un suivi médian de 12,5 mois ont été rapportées au San Antonio Breast Cancer Symposium en décembre 2011, de manière contemporaine de la publication dans le New England Journal of Medicine (8). Une population de 724 patientes présentant un cancer du sein RE+ échappant au létrozole ou à l’anastrozole a été randomisée (2:1) entre exémestane + évérolimus 10 mg/j et exémestane + placebo. Les résultats sont sans appel : gain en survie sans progression (SSP) de 7 mois (11,0 versus 4,1 mois ; HR = 0,36 ; p < 1 x 10-16 !) ; bénéfice identique dans tous les sous-groupes, notamment dans le groupe avec métastase viscérale ; nette tendance au bénéfice en survie (données non matures) ; pas de différence en qualité de vie, malgré une majoration réelle des effets indésirables : mucite, rash, fatigue, diarrhée, perte d’appétit, nausées. Le bénéfice d’une association de l’évérolimus au tamoxifène avait par ailleurs été montré dès 2010 dans l’essai TAMRAD (9) avec pratiquement un doublement du temps à progression. Ces résultats semblaient particulièrement nets chez les patientes avec une hormonosensibilité initiale, mais cela n’a pas été retrouvé dans l’essai BOLERO-2 (8). De nombreuses questions concernant la place de l’évérolimus restent à clarifier dans un proche avenir : doit-on le réserver au traitement de rattrapage des patientes hormonosensibles ou existet-il un bénéfice à le prescrire précocement, dès le début de l’hormonothérapie ? Y a-t-il un intérêt à utiliser des lignes d’hormonothérapies succes- Figure 5. Intégration des différentes thérapeutiques ciblées 12 | La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 Séno 56juin.indd 12 26/06/12 09:11 DOSSIER THÉMATIQUE Conclusion Plus que jamais, l’hormonothérapie demeure un des traitements majeurs du cancer du sein en phase métastatique. Les critères d’hormonosensibilité sont désormais bien connus et il est possible de sélectionner, sur des arguments cliniques et biologiques simples, une population de patientes ayant une probabilité importante de réponse à une première ligne d’hormonothérapie. Il est par ailleurs important de souligner que les patientes ayant obtenu un bénéfice clinique avec une première ligne d’hormonothérapie ont une probabilité d’obtenir un résultat similaire avec une deuxième ligne, pouvant aller jusqu’à 50 % si les critères prédictifs d’hormonosensibilité demeurent présents, c’est-à-dire notamment s’il n’y a pas d’apparition de métastases viscérales agressives et rapidement évolutives. Ainsi, il existe une sous-population de cancers du sein pouvant être contrôlée de façon très prolongée par l’hormonothérapie, parfois pendant plusieurs années. HR = 0,36 IC95 : 0,28-0,45 Log rank p : < 1 x 10 100 Survie sans progression (%) sives en maintenant l’évérolimus ? Enfin, 1 mois de traitement par évérolimus coûtant un peu plus de 4 000 €, les implications médico-économiques d’un tel traitement dans une pathologie aussi répandue que le cancer du sein sont loin d’être négligeables… 80 -16 Évérolimus + exémestane : 11,0 mois Placebo + exémestane : 4,1 mois 60 40 20 Évérolimus + exémestane (E/N = 155/485) Placebo + exémestane (E/N = 127/239) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Semaines Nombres de patientes à risque Évérolimus 485 422 351 284 224 176 119 86 57 Placebo 239 179 112 74 56 36 23 18 8 38 5 78 84 60 66 72 32 4 22 4 12 7 3 1 2 0 90 96 2 0 0 0 Figure 6. Évaluation centralisée de la survie sans progression de l'étude BOLERO-2, suivi à 12 mois (d'après 8). L’hormonothérapie, enfin, semble voir son efficacité augmentée de façon significative par l’association à l’évérolimus, inhibiteur de mTOR, dont la place dans la stratégie thérapeutique devra être rapidement définie. Ne s’agit-il pas somme toute d’une forme de retour aux sources pour une modalité thérapeutique dont le mode d’action a longtemps été perçu de manière empirique, mais qui au fond n’est autre que la première thérapeutique ciblée des cancers ? ■ L iens d'intérêts : L’auteur déclare avoir un lien d’intérêts avec Roche SAS (activité de conférencier). Références bibliographiques 1. Zelek L. Hormonothérapie des cancers du sein. In: Thérapeutique du Cancer. Paris : Springer, 2011. 2. Kaufman B, Mackey JR, Clemens MR et al. Trastuzumab plus anastrozole versus anastrozole alone for the treatment of postmenopausal women with human epidermal growth factor receptor 2-positive, hormone receptor-positive metastatic breast cancer: results from the randomized phase III TAnDEM study. J Clin Oncol 2009;27:5529-37. 3. Johnston S, Pippen J Jr, Pivot X et al. Lapatinib combined with letrozole versus letrozole and placebo as first-line therapy for postmenopausal hormone receptor-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2009;27:5538-46. 4. Lonning PE. Lack of complete cross-resistance between different aromatase inhibitors; a real finding in search for an explanation? Eur J Cancer 2009;45:527-35. 5. Robertson JF, Llombart-Cussac A, Rolski J et al. Activity of fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg as first-line treatment for advanced breast cancer: results from the FIRST study. J Clin Oncol 2009;27:4530-5. 6. McCormack P, Sapunar F. Pharmacokinetic profile of the fulvestrant loading dose regimen in postmenopausal women with hormone receptor-positive advanced breast cancer. Clin Breast Cancer 2008;8:347-51. 7. Chia S, Gradishar W, Mauriac Let al. Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptorpositive, advanced breast cancer: results from EFECT. J Clin Oncol 2008;26:1664-70. 8. Baselga J, Campone M, Piccart et al. Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2012;366:520-9. 9. Bachelot T, Bourgier C, Cropet C et al. Randomized phase ii trial of everolimus in combination with tamoxifen in patients with hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer with prior exposure to aromatase inhibitors: a GINECO study. J Clin Oncol 2012 May 7. [Epub ahead of print]. 48e congrès américain en cancérologie 2-5 juin 2012 – Chicago Retrouvez le e-journal en ligne sur www.edimark.fr/ejournaux/chicago/2012/ La Lettre du Sénologue • n° 56 - avril-mai-juin 2012 | Séno 56juin.indd 13 13 26/06/12 09:11