Diapositive 1
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Spécificités des prescriptions de chimiothérapie chez l’adulte: Rôles des protocoles F.Lüthi Spécialiste FMH en oncologie médicale et médecine interne générale Lausanne 11 avril 2014 Thèmes abordés • Généralités oncologie • Protocoles • Prescriptions Les défits du cancer Probabilité de guérison % 100 Testis Thyroid Corpus Melanoma 80 Breast Prostate Bladde Oralr Kidney Cervix/ Uteri NHL Ovary Nasopharynx Brain CNS Leukemia Myeloma Esophagus 60 40 20 Pancreas 0 0 2 4 Colon/ rectum Stomach Lung Liver 6 Source: WHO 8 10 En % de tous les cancers 12 14 Incidence en Suisse Evolution Mortalité Classification TNM • Système de classification international proposé par un chirurgien français (Pierre Denoix / IGR) après guerre • Actuellement 7 ème édition 2009 (UICC) • T symbolise tumeur primaire • N les ganglions (localisation, taille, fixation) • M métastases Classification Carcinome poumon Sein Pancréas Neoadjuvant Traitement oncologique administré avant un traitement chirurgical (ou de radiothérapie) Concommitant Traitement oncologique administré en même temps qu’une radiothérapie (Radio-chimiothérapie) Adjuvant Traitement oncologique administré après chirurgie ou radiothérapie curative Traitement alterné de radiochimio Combinaison de chimiothérapie et radiotherapie alternée pour minimiser les toxicités et augmenter l’apoptose cellulaire Dose-Dense Chimiothérapie donnée dose maximale et dans un intervalle le plus court possible «Concept Dose Intensité» Chimiothérapie Chimiothérapie dose maximale intensive myélotoxique (Autogreffe/allogreffe) OPTIONS Cancer ORL Chirurgie Chirurgie RADIOTHERAPIE Chirurgie Radiochimiothérapie ADJUVANTE Chirurgie Chimiothérapie adjuvante ADJUVANTE Radio Chimiotherapie Chimiotherapie Neoadjuvante RADIOTHERAPIE Chimiotherapie Neoadjuvante Chirurgie Chimiotherapie Neoadjuvante Radiochimiothérapie Chimiothérapie seule Indication standard Indication en phase étude Pas de bénéfice ou potentiellement délétère Chimio : Nécessité de répéter les traitements Protocoles de recherche • Protocoles établi dans le cadre d’une étude clinique • Tout le déroulement de la prise en charge y est décrite de façon précise • Phase I: Evaluation toxicité d’un traitement • Phase II: Evaluation effet du traitement en général dans une situation précise • Phase III: Comparaison du nouveau traitement jugé prometteur avec le traitement standard. Table: Taux de réponse carcinomes épidermoïdes métastatiques ou avancés ORL: Phase II ou III CYTOSTATIC RESPONSE RATE % References METHOTREXAT 31 Mitchell MS Cancer Res 1968 BLEOMYCIN 21 Al-Sarraf M Cancer Metast Rev 1987 CISPLATIN 28 Al-Sarraf M. Adv Oncol 1990 11-14 CARBOPLATIN 20-30 Al-Sarraf M. Adv Oncol 1990 11-14 5-FLUORO-URACIL 15 Al-Sarraf M Cancer Metast Rev 1987 CYCLOPHOSPHAMID 36 HYDROXYUREA 39 VINBLASTIN 29 DOXORUBICIN 24 IFOSFAMID 25-42 Huber MH Am J Clin Oncol 1996 Cervellino JC Oncology 1991 Martin M Cancer Chemother Pharmacol 1993 PACLITAXEL 12-40 Vermorken JB ASCO 1998 1508 Forastiere Cancer 1998 DOCETAXEL 21-42 Dreyfuss AI JCO 1996 Posner MR BJC2003 GEMCITABINE 13 Catimel G. Ann Oncol 1994 VINORELBINE 16 Degardin M Ann Oncol 1998 IRINOTECAN 20 Murphy BA Oncology TOPOTECAN 14 Robert F Am J Clin Oncol 1997 PERMETEXED 26 Pivot X Br J Cancer 2001 Protocole de chimiothérapie standard • Associations de médicaments ou timing particulier d’un seul médicament, médicaments ayant une activité particulière dans une pathologie donnée et dans des situations précises (Adjuvant / métastatique) • Toxicité non cumulative • Etabli sur la base des Essais de phase I et II • Interactions mineures Ex: Taxol après Cisplatine toxicité médullaire plus importante phase I que l’administration dans l’ordre inverse Bonnadona (1er résultats 1976): Chimiothérapie adjuvante sein Levine Laurentis Indications Curatives: Doses maximales dans intervalle prescrit • • • • • Lymphome malin non-hodgkinien Lymphomes Hodgkin Tumeurs germinales (testiculaires, autres) Leucémies aigües Maladies trophoblastiques Indications adjuvantes: doses si possible maximales selon intervalle prescrit (mais sans prendre de risque) • • • • Carcinome colorectal stade III (II) Carcinome sein stade I-III Carcinome poumon stade (Ib) II-III Carcinome ovarien (fct stade et grade) Indications palliatives: Doses souvent adaptées à la baisse en fonction du contexte et du but du traitement • Presque toutes les pathologies tumorales métastatiques sauf: Tumeurs non-chimiosensible: Cancer rein Tumeurs taux de prolifération bas: Tumeur neuroendocrine bas grade Nouvelles formes galéniques: Pas enregistrées en Suisse! • Herceptine sc • Rituximab sc • Velcade sc Mieux tolérée (a voir à l’usage) Diminue fortement le temps d’administration Moins de prémédication Administration facilitée Analyse des mutations dans le cancer du poumon: PAS DE NO MUTATION MUTATION DETECTED DETECTEE AKT1 NRAS MEK1 MET AMP HER2 PIK3CA BRAF 2% EML4-ALK 7% KRAS 22% EGFR 17% DOUBLE MUTANTS 3% PERSPECTIVE ⇒ traitement adapté pour chaque patient Prescription • • • • • • • • • Protocole référencé Prescription informatisée Prescription non-informatisée (mais protocole de base standardisé) Limiter le plus possible les adaptations (modification timing; rajout d’un médicament) Standardiser également les traitements associés (antiémétiques, antidotes, surveillance) Adapter les doses selon les recommandations en particulier fonctions rénales et hépatiques Contrôler éventuelles interactions médicamenteuses A chaque cycle adapter en fonction de la tolérance subjective, de la tolérance hématologique, modification de paramètres en particulier le poids! Population âgée? Prescription Carboplatine • Dosage en mg calculé sur la base de la clearance créatinine (calculée ou mesurée) et du protocole: Exemple: Schéma aux 3 semaines: AUC 5 Carboplatine en mg = Clearance creatinine+ 25 X AUC 5= (60 + 25) X 5 = 425 mg Ajustement dosage • Carboplatine: Doses standards au début en fonction situation Doses suivantes en fonction de la toxicité hématologique (Plaquettes) et de l’évolution bien sur de la fonction rénale • Médicaments marge thérapeutique grande: Doses arrondies à l’unité supérieure de la fiole disponible Exemple: Herceptin si dose 410 mg prescription 440 mg 5-Fluoro-uracil pompe 48 h dose 4650 mg prescription 4750 voire 5000 mg • Médicaments marge thérapeutique étroite: Doses arrondies plutôt vers le bas mais le moins possible surtout dans les situations curatives. Conclusions • De l’établissements de protocoles à la prescription il y a un long chemin… • La prescription est un moment clé et critique sur lequel il faudrait s’attarder beaucoup plus…
