Fiche de demande d i..

HOPITAL BEAUJON, Service de Cancérologie du Pr RAYMOND
100, Boulevard du Général Leclerc, 92118 CLICHY CEDEX
Tel : 01 40 87 56 14, fax : 01 40 87 54 87
Fiche de screening
Essai clinique de Phase I – Hôpital Beaujon
 Afin d’inclure un patient dans un essai clinique de Phase I, veuillez compléter les
informations ci-dessous et retourner la fiche par fax au 01 40 87 54 87.
Etablissement:
Médecin demandeur:
Service:
Téléphone:
Fax:
Date de la demande:
Information patient:
Nom : …………………………………… ……Prénom:………………………….. …..Sexe: ………
Date de naissance:
…….. / …………. / ……… Téléphone :……………………………….
Type de Tumeur: ………………………………….. ……………………..Stade: ……………………
Sites des métastases: ………………………………………………………………………………….
Traitements antérieurs :  Chirurgie
 Radiothérapie pelvienne  Chimiothérapie
 Autres :…………………………………………………………………..
Nombre de lignes de Chimiothérapie: ……………………………………………………………….
Nom et date de la dernière Chimiothérapie: …………………………………………………………
ECOG status
ATCD d’immunothérapie, hormonothérapie, traitement biologique
Oui
Non
ou intervention chirurgicale dans les 28 derniers jours


Traitement en cours ……………………………….. ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
ATCDs notables:
 HTA non contrôlée
 Insuffisance cardiaque
 Infarctus du myocarde
 Troubles du rythme cardiaque  Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire
 Autres pathologies sévères associées/concomitantes:……………………………….
IMPORTANT:
Oui
Avez-vous abordé avec le patient les principes généraux des essais cliniques
de phase I avec notamment les incertitudes quant à l’efficacité de ce type de
traitement ?
Non
Veuillez joindre à cette fiche un résumé du dossier médical, les résultats des
examens biologiques datant de moins de 15 jours (hématologie, ionogramme sanguin,
bilan hépatique, créatininémie) et coordonnées du patient.
Faxer au 01 47 37 48 23
Z:\Recherche Clinique\ETUDES\Cancérologie\RESSOURCES\Suivi Etudes
20090312