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Mission Le bulletin vise à diffuser les connaissances les plus récentes, permettre la discussion et l’échange d’information sur les différents champs d’intervention en prévention vasculaire cérébrale et cardiaque et ce, auprès des médecins et autres professionnels de la santé du Québec. Volume 15, numéro 1 - Printemps 2012 Sois futé, écran fermé! Un programme en milieu scolaire pour sensibiliser les élèves du primaire au temps passé devant l’écran ............................................2 Pourquoi est-il important de mesurer la circonférence de la taille en plus de l’indice de masse corporelle ......................................5 La réadaptation de l’AVC : survol des meilleures pratiques et du site de collaboration interprofessionnelle, le www.rmavc.ca .........................6 Nouvelles brèves .....................8 Spasticité post-AVC ................9 Dre Annie Rochette, Ph.D., ergothérapeute, professeure agrégée au programme d’ergothérapie, École de réadaptation, Université de Montréal et chercheuse régulière au Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation de Montréal (CRIR) .....................11 @ Le bulletin est aussi disponible sur Internet à l’adresse suivante : www.santeducoeur.org Apprendre à sauver des vies en 30 minutes L a Fondation des maladies du cœur assure la formation du programme Héros en t rent e © , développé par le MSSS afin d’habiliter les personnes à poser rapidement les gestes essentiels e n réanimation. Cette formation de 30 minutes est une occasion de développer et d’étendre la notion de premier intervenant. La formation est offerte par la Fondation à toutes les entreprises et les organisations qui voudraient en faire bénéficier leurs employés. La mesure du tour de taille, aller au delà de l’IMC Des mesures de réadaptation post accident vasculaire cérébral La réadaptation post-AVC est critique pour la réinsertion sociale et une meilleure connaissance des complications permet d’intervenir précocément afin de préserver la qualité de vie et de réduire les souffrances psychologiques et physiques après cet événement dramatique. Nous vous présentons trois aspects des engagements de la Fondation des maladies du cœur dans sa lutte pour la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires et vasculaires cérébrales. Le chercheur Jean-Pierre Després nous rappelle l’importance de la mesure du tour de taille pour dépister et quantifier l’obésité abdominale et les risques de désordres métaboliques qui y sont associés. Bonne lecture. Denis Drouin M.D. Rédacteur en chef Comité de rédaction : Denis Drouin, M.D., Rédacteur en chef, Médecin conseil, Organisation des Services, Santé cardiovasculaire, Direction de santé publique de la Capitale-Nationale Gilles Côté, M.D., Médecin conseil, Direction de la santé publique du Bas-Saint-Laurent Michel Vallée, M.D., PhD., néphrologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont Francine Forget Marin, MBA, Dt.P. , Directrice, Affaires Santé et Recherche, Fondation des maladies du cœur Michel Viau, Directeur Adjoint, Affaires santé et Recherche, Fondation des maladies du cœur Lisette Bergeron, Coordonnatrice, Alliance québécoise pour la santé du cœur, Fondation des maladies du cœur Tirage : 16 200 copies Date de tombée du prochain numéro : 30 mai 2012 1er trimestre Printemps 2012 Bibliothèque Nationale du Canada, Bibliothèque Nationale du Québec, ISSN : 1206-4297 Veuillez faire parvenir vos commentaires sur le bulletin et sur le site Internet de l’Alliance : www.santeducoeur.org à Mme Lisette Bergeron : Tél. : 514 871-8038 poste 243 • Téléc. : 514 871-9385 • [email protected] Ce bulletin est publié trois fois l’an par l’Alliance québécoise pour la santé du cœur sous l’égide de la Fondation des maladies du cœur. ©Fondation des maladies du cœur Certains textes publiés dans ce bulletin sont des résumés de chacun des auteurs et ne réflètent pas nécessairement la position de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur ni celle de la Fondation des maladies du cœur. Milieu scolaire Sois futé, écran fermé! Un programme en milieu scolaire pour sensibiliser les élèves du primaire au temps passé devant l’écran. Emmanuelle Dumoulin B.Sc., chargée de projet Prévention/ Promotion de la santé, Fondation des maladies du cœur L e temps d’exposition aux écrans est un phénomène qui prend de l’importance chez les jeunes. Selon une étude publiée en 2010 par la Fondation de la famille Kaiser, les jeunes âgés entre 8 et 18 ans, consacreraient en moyenne 7 heures 30 minutes de leur temps quotidien devant un écran. Ceci représente une augmentation de 1 heure 17 minutes de temps d’écran au cours des cinq dernières années 1. Or, les enfants qui passent plus de deux heures par jour devant un écran sont deux fois plus à risque de surpoids ou d’obésité que ceux qui s’en tiennent à une heure ou moins par jour2. Une nouveauté! La Fondation des maladies du cœur a adapté le programme en milieu scolaire développé en Colombie-Britannique par la Childhood Obesity Foundation, Sois futé, écran fermé! L’objectif de ce programme est de sensibiliser les élèves de la maternelle à la 6e année, ainsi que leur famille, au temps passé devant l’écran. La réalisation des activités vise à limiter le temps d’écran à une heure ou moins par jour. Les élèves sont alors invités à substituer 30 minutes d’activités à l’écran pour 30 minutes d’activités récréatives; le manuel offert aux enseignants contient des outils destinés aux élèves afin de les accompagner vers l’atteinte de cet objectif. Inévitablement, la réduction du temps d’écran comporte de nombreux avantages pour les enfants, de même que pour les adolescents et les adultes! Parmi les avantages, de meilleures performances scolaires et académiques ainsi que l’amélioration de leur santé et de leur bien-être. Cette nouvelle initiative sensibilise et outille les élèves et leur famille vers une gestion éclairée du temps passé devant l’écran tout en les encourageant à choisir des activités récréatives saines. Son arrivée au Québec Initialement développé en Colombie-Britannique par la Childhood Obesity Foundation, l’adaptation et l’implantation de ce programme au Québec sont rendues possibles grâce au projet COALITION (Connaissances et action liées pour une meilleure prévention), une initiative du Partenariat canadien contre le cancer et de l’Agence de la santé publique du Canada. La Fondation des maladies du cœur travaille de concert avec les membres du Programme d’action coopérative contre l’obésité chez les enfants afin d’améliorer leurs habitudes de vie et ainsi réduire le surpoids et l’obésité chez les jeunes. Durant le processus d’adaptation du programme, la Fondation des maladies du cœur a consulté de nombreux experts afin de 2 Les actualités du cœur • Printemps 2012 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur s’assurer que les activités proposées s’arriment avec le Programme de formation de l’école québécoise (PFEQ) ainsi que l’approche École en santé. Elle a même obtenu la collaboration d’Édupax, un organisme à but non lucratif, qui offre également des outils pédagogiques pour motiver les élèves et leur famille à relever le Défi 10 jours sans écrans. Ceci permet de réduire la violence physique et verbale chez les jeunes en les sensibilisant à l’influence des médias dans leur vie quotidienne. Perspectives d’avenir À l’hiver 2012, la Fondation des maladies du cœur a amorcé un projet pilote dans une dizaine de classes de différentes régions du Québec afin de s’assurer que le programme Sois futé, écran fermé! reflète le plus fidèlement possible notre réalité québécoise. Les commentaires reçus des enseignants et des parents seront ensuite considérés en vue d’une diffusion du programme au printemps 2012. La promotion de la santé à l’école demeure un excellent moyen pour sensibiliser et guider les jeunes vers l’adoption de saines habitudes de vie. Voilà pourquoi la Fondation des maladies du cœur poursuit ses efforts dans le développement et l’adaptation d’outils pédagogiques variés afin d’offrir aux enseignants un matériel intéressant à intégrer à leur planification quotidienne! Pour plus d’informations, communiquer avec Emmanuelle Dumoulin, chargée de projet Prévention/Promotion de la santé par courriel à [email protected] Références 1. Rideout VJ, Foehr UG, Roberts DF. Generation M2, Media in the lives of 8- to 18-years-olds. Kaiser Family Foundation, 2010. 2. Shields M. L’embonpoint chez les enfants et les adolescents au Canada. Résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités, Statistique Canada, 2005. Circonférence de taille Pourquoi est-il important de mesurer la circonférence de la taille en plus de l’indice de masse corporelle? Jean-Pierre Després, Ph.D., FAHA, FIAS, directeur de la recherche en cardiologie, Centre de recherche de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec; directeur scientifique, Chaire internationale sur le risque cardiométabolique; professeur titulaire, Département de kinésiologie, Faculté de médecine, Université Laval Messages clés • L’obésité augmente le risque de maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, cancers, etc.). • L a m e s u r e d e l a c i r c o n f é r e n c e d e l a taille permet de raffiner la prédiction des événements cliniques (diabète de type 2 et maladies cardiovasculaires) au-delà de l’indice de masse corporelle (IMC). • La circonférence de la taille ne doit pas remplacer l’IMC, mais est une mesure à ajouter à l’IMC dans l’évaluation du patient en clinique. Introduction La relation entre l’obésité et les complications métaboliques, le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires et certaines formes de cancer est maintenant bien établie. Malgré tout, l’hétérogénéité de l’obésité a longtemps gardé les cliniciens perplexes quant à l’importance de ce facteur de risque. En effet, certains individus avec un diagnostic d’obésité effectué sur la base de l’indice de masse corporelle (IMC) ne présentent pas ou peu de complications métaboliques alors que d’autres individus peuvent être caractérisés par un profil de risque diabétogène et athérogène. À cet égard, les études épidémiologiques et métaboliques réalisées depuis plus de 25 ans ont confirmé qu’une proportion élevée de graisse abdominale constitue un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et la mortalité. Relation entre la circonférence de la taille, l’IMC et le risque de maladies cardiovasculaires et de diabète Il y a plus de 15 ans, nous avons proposé la mesure de la circonférence de la taille en tant qu’indicateur de la quantité absolue de tissu adipeux abdominal. Cependant, certains investigateurs ont questionné la valeur ajoutée du tour de taille puisque celuici est fortement corrélé à l’IMC (Figure 1). En dépit de cette forte association (souvent supérieure à 0,80), la Figure 1 nous révèle également qu’il existe une variation interindividuelle considérable dans la circonférence de la taille pour tout IMC donné. Ainsi, parmi les individus qui montrent un IMC similaire, ceux qui ont un tour de taille élevé montrent un profil métabolique détérioré et sont plus à risque de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires que les individus avec un tour de taille inférieur. L’importance de prendre en considération l’obésité abdominale en plus de l’adiposité totale dans l’évaluation du risque cardiovasculaire a été confirmée par l’étude INTERHEART, une étude transversale internationale cas-témoins conduite auprès de 27 000 hommes et femmes. Une autre grande étude épidémiologique internationale, l’étude IDEA impliquant 100 000 femmes et 70 000 hommes provenant de 63 pays, a montré une relation continue entre le tour de taille, l’IMC et la prévalence de diabète. Toutefois, à n’importe quelle valeur d’IMC, une circonférence de la taille élevée était associée à un risque accru de diabète. L’étude EPIC-Norfolk, conduite chez 24 508 hommes et femmes avec un suivi moyen de 9,1 années a, quant à elle, démontré qu’une circonférence de la taille élevée était associée à une augmentation du risque de maladie coronarienne, et ce, même après ajustement pour l’IMC. Les auteurs ont même rapporté qu’une circonférence des hanches élevée (indicateur d’obésité sous-cutanée) semblait protéger contre la maladie coronarienne, indépendamment de l’IMC ou de la circonférence de la taille. Notre laboratoire a même proposé que ce « bon » tissu adipeux sous-cutané pourrait constituer un réservoir métabolique protégeant l’organisme contre la « lipotoxicité ». Une proportion élevée de graisse abdominale constitue un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et la mortalité. Dans l’évaluation du risque cardiovasculaire, quelle est l’utilité de mesurer les paramètres d’adiposité au-delà des facteurs de risque traditionnels? Tout récemment, une étude publiée par la Emerging Risk Factors Collaboration (58 études prospectives, 221 934 individus) a semé une certaine confusion quant à l’importance de mesurer la circonférence de la taille. En effet, les auteurs de l’étude ont suggéré que puisque l’IMC, la circonférence de la taille et le Rapport Les actualités du cœur • Printemps 2012 3 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur Directives sur la mesure du tour de taille pour les professionnels de la santé • emandez au patient de positionner ses pieds D à la largeur des épaules, de dégager son abdomen et de croiser ses bras sur la poitrine • Palpez la hanche du patient afin de localiser le dessus de la crête iliaque et tracez une ligne comme point de repère • Enroulez le ruban à mesurer autour de la taille et aligner le bas de celui-ci avec la crête iliaque préalablement marquée • Faites prendre 2-3 respirations normales au patient et procédez à la mesure Pour plus d’information : visitez le www.myhealthywaist.org Circonférence de la taille (cm) Circonférence de taille Catégories d’IMC (kg/m2) Figure 1 : Diagramme à boîtes et moustaches illustrant la distribution des valeurs de circonférences de la taille (ajustées pour l’âge) par unité d’indice de masse corporelle (IMC) dans un sous-échantillon des hommes de l’étude IDEA (n = 64 624) avec un IMC ≥ 20 kg/m2 et < 40 kg/m2. Les données représentent les valeurs médianes, les quartiles, et les 10e et 90e percentiles. Cette figure souligne la variation interindividuelle considérable dans les valeurs de tour de taille même à l’intérieur d’unités d’IMC. Adaptée de Després JP (2011) Excess visceral adipose tissue/ectopic fat the missing link in the obesity paradox? J Am Coll Cardiol 57:1887-9 avec la permission d’Elsevier. du risque de maladies cardiovasculaires lorsque de l’information sur les facteurs de risque traditionnels (pression artérielle, diabète, lipides) était disponible. À cet effet, il est bien évident que des mesures simples d’adiposité ne peuvent pas remplacer l’information importante fournie par la pression artérielle, l’histoire de diabète et les lipides sanguins. Toutefois, les auteurs de l’étude se sont empressés de préciser que puisque ces variables d’adiposité étaient fortement associées à ces facteurs de risque intermédiaires, il était donc important en clinique d’évaluer ces variables d’adiposité afin de cibler la cause fréquente de la présence de ces facteurs de risque intermédiaires : l’obésité et plus particulièrement l’obésité abdominale. Situations cliniques illustrant l’importance d’évaluer simultanément l’IMC et la circonférence de la taille Taille Hanche (RTH) prédisaient de façon à peu près égale le risque de maladie coronarienne, nous ne devrions mesurer que l’IMC. Pourtant, cette étude a également démontré qu’une augmentation de la circonférence de la taille était associée à une augmentation du risque instantané de maladie coronarienne peu importe l’IMC et que cette relation était particulièrement évidente dans les tiertiles 1 et 2 d’IMC (Figure 2). Par ailleurs, les investigateurs de la Emerging Risk Factors Collaboration ont examiné la valeur ajoutée de mesurer/interpréter l’IMC, le tour de taille et le RTH, séparément ou en combinaison, dans l’estimation du risque cardiovasculaire. Les auteurs ont conclu que la mesure de ces variables d’adiposité n’améliorait pas la prédiction 4 Les actualités du cœur • Printemps 2012 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur Plusieurs situations cliniques illustrent la pertinence d’ajouter la mesure du tour de taille à celle de l’IMC : 1. La patiente sédentaire traversant la ménopause et augmentant son tour de taille sans prendre de poids car elle perd de la masse maigre et gagne du tissu adipeux abdominal. 2. Le patient atteint du VIH avec un syndrome lipodystrophique qui perd du tissu adipeux sous-cutané et gagne du tissu adipeux viscéral. 3. L’homme d’âge moyen qui perd de la masse maigre à cause de sa sédentarité et qui gagne de la graisse abdominale. 4. Le patient avec une maladie pulmonaire obstructive chronique qui perd de la masse musculaire et gagne de la graisse abdominale parce qu’il est frêle et inactif. Circonférence de taille Figure 2 : Rapports des risques instantanés (hazard ratio) de maladie coronarienne en fonction des tiertiles de circonférence de taille et d’indice de masse corporelle (IMC) au départ. Les analyses ont été effectuées dans un échantillon de 203 338 individus (7 750 cas) provenant de 51 études. Les analyses ont été réalisées chez les individus avec un IMC ≥ 20 kg/m2, ajustées pour l’âge au départ et le statut tabagique et stratifiées en fonction du sexe lorsqu’appropriées. Cette figure confirme qu’à l’intérieur d’une catégorie d’IMC, un tour de taille élevé est associé à une augmentation du risque de maladie coronarienne. Adaptée de The Emerging Risk Factors Collaboration et al. (2011) Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 377:1085-95 avec la permission d’Elsevier. Ces situations ne représentent que quelques scénarios où la mesure de la circonférence de la taille peut augmenter même en l’absence de changement dans le poids ou l’IMC. Références et lectures suggérées 1. Yusuf S et al. (2005) Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 366:1640-9. Mesurer l’IMC, le tour de taille et les triglycérides sanguins pour dépister l’obésité viscérale 2. Balkau B et al. (2007) International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA): a study of waist circumference, cardiovascular disease, and diabetes mellitus 168,000 primary care patients in 63 countries. Circulation 116:1942-51. 3. Canoy D et al. (2007) Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk cohort: a population-based prospective study. Circulation 116:2933-43. 4. The Emerging Risk Factors Collaboration et al. (2011) Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 377:1085-95. 5. Després JP et al. (2008) Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 28:1039-49. 6. Després JP (2011) Excess visceral adipose tissue/ectopic fat the missing link in the obesity paradox? J Am Coll Cardiol 57:1887-9. Bien que la corrélation entre la circonférence de la taille et la quantité de tissu adipeux abdominal soit très significative, celle-ci ne permet pas de distinguer adéquatement le tissu adipeux abdominal viscéral du tissu adipeux sous-cutané. Comme approche simple et peu coûteuse, nous avons proposé, il y a maintenant plus de dix ans, d’ajouter au tour de taille la mesure des taux de triglycérides à jeun en tant que marqueur de la présence d’un excès de tissu adipeux viscéral (phénotype que nous avons décrit sous l’expression « taille hypertriglycéridémiante »). Des valeurs seuils de 90 cm et 2,0 mmol/L chez l’homme et de 85 cm et 1,5 mmol/L chez la femme ont été proposées afin de diagnostiquer la présence d’obésité viscérale et de ses anomalies métaboliques chez les caucasiens. Conclusion L’obésité est une condition hétérogène. Certains patients obèses ne montrent pas de désordres métaboliques (obèses en santé métabolique) alors que d’autres sont caractérisés par des complications importantes. La mesure du tour de taille, ajoutée au calcul de l’IMC, permettra au clinicien d’identifier le sous-groupe de patients dont le tour de taille est disproportionnellement élevé pour un poids relatif (IMC) donné. Les actualités du cœur • Printemps 2012 5 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur La réadaptation de l’AVC La réadaptation de l’AVC : survol des meilleures pratiques et du site de collaboration interprofessionnelle, le www.rmavc.ca Lise Poissant, Ph.D., ergothérapeute, professeure agrégée, École de réadaptation, Faculté de médecine, Université de Montréal, chercheuse, Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation, Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal C haque année, plus de 50 000 Canadiens subissent un accident vasculaire cérébral (AVC) et on estime à près de 300 000 le nombre de Canadiens qui vivent avec les séquelles d’un AVC. L’AVC demeure l’une des principales causes d’incapacité chez l’adulte. L’apport de la réadaptation pour réduire les incapacités, limitations et restrictions et pour faciliter la reprise des rôles significatifs n’est plus à démontrer et il importe maintenant d’arrimer l’accès aux services de réadaptation spécialisée aux besoins des patients ayant subi un AVC et d’assurer une pratique standardisée et informée par les données probantes. Encore aujourd’hui, ces objectifs restent difficiles à atteindre. Seulement 37 % des patients ayant subi un AVC modéré accèdent à la réadaptation spécialisée1 et une faible proportion de professionnels de la réadaptation utilise des outils d’évaluation et des interventions soutenus par les données probantes2,3. Un nouvel outil d’échange de connaissances : le www.rmavc.ca C’est dans le but d’optimiser les communications et les relations entre les différents prestataires de soins et services et d’accélérer une standardisation des pratiques que le Réseau Montréalais pour les AVC (RMAVC) impliquant une quarantaine de cliniciens, décideurs, chercheurs et patients/aidants fut instauré en 2005. Avec les années, le réseau s’est consolidé et lorsque le Québec a endossé les meilleures pratiques recommandées par la Stratégie canadienne de l’AVC, le RMAVC devenait une structure intéressante pour accélérer la diffusion et la mise en place des standards cliniques à implanter pour des services de qualité. Aujourd’hui, le RMAVC est virtuel (www.rmavc.ca) et accueille plus de 500 professionnels de la santé provenant de différentes disciplines de partout au Québec. Le www.rmavc.ca, une initiative québécoise visant à accélérer le partage de connaissances explicites et tacites sur la prise en charge de l’AVC, a été inauguré en novembre 20104. La plateforme soutient des communautés de pratique et offre un accès aux plus récentes recommandations canadiennes5, une bibliothèque virtuelle, une veille informationnelle en plus d’intégrer des forums, des blogues et autres applications. Les sujets de discussion sont amenés par des professionnels et une équipe de modérateurs assurent la cohérence des commentaires écrits avec les meilleures pratiques. Bien que les recommandations canadiennes couvrent la sensibilisation du public, la prévention, les phases hyperaiguë et aiguë, la réadaptation post-AVC, les transitions et le continuum de soins, les discussions sur la réadaptation post-AVC occupent une place prépondérante sur le www.rmavc.ca. Ce besoin de collaborer et d’échanger sur les meilleures pratiques de la réadaptation post-AVC s’explique 6 Les actualités du cœur • Printemps 2012 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur par diverses raisons et l’une d’entre elles est sans doute liée à la complexité de la prise en charge et aux avancées récentes des connaissances dans le domaine de la réadaptation. Cet article propose donc un bref survol des recommandations canadiennes spécifiques à la réadaptation de l’AVC. Les meilleures pratiques pour la réadaptation post-AVC Les recommandations canadiennes soutenant la réadaptation post-AVC sont regroupées sous six thèmes. Chacun de ces thèmes regroupe un ensemble de recommandations et le texte qui suit ne prétend pas couvrir l’ensemble de ces recommandations mais vise plutôt à dégager les grandes lignes de ces thèmes. 1 - L’évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC. Chaque patient admis à l’hôpital de soins aigus en raison d’un AVC doit être évalué le plus rapidement possible par l’équipe interdisciplinaire de réadaptation. L’évaluation doit cibler l’état fonctionnel du patient, l’évaluation de sa sécurité et des différents risques, sa capacité physique, son aptitude à apprendre et à participer. L’évaluation précoce du besoin de réadaptation diminue les risques de complications, réduit la mortalité, améliore les résultats de santé, réduit les durées de séjour et accélère la transition dans le continuum de soins. 2 - Les soins en unité de réadaptation post-AVC. Les patients doivent être admis dans une unité où les soins pour l’AVC sont coordonnés et organisés. Si la grande majorité des établissements de réadaptation spécialisée offrent des unités homogènes et organisées par clientèle, la mise en place du continuum de services aux personnes La réadaptation de l’AVC victimes d’un AVC ou à risque de le devenir contribuera à la consolidation d’unités dédiées aux AVC peu importe le type d’établissement. 3 - La prestation des soins de réadaptation post-AVC en milieu hospitalier. La réadaptation fonctionnelle intensive doit être amorcée dans les meilleurs délais possibles et ce, dans un environnement stimulant et adapté à leurs besoins. Par conséquent, dès que leur état est jugé stable par l’équipe interdisciplinaire, les patients devraient recevoir un minimum de trois heures de thérapie par jour, cinq jours/semaine et être encouragés à pratiquer les habiletés acquises ou travaillées en thérapie. 4 - Les recommandations SCOR E pour les membres supérieurs et les épaules se déclinent sous trois thèmes spécifiques. La répétition intensive de nouvelles tâches, l’entraînement de la force, la mise en place de programmes d’activités motrices fines et grossières favorisant le renforcement du membre supérieur sont quelques exemples d’interventions recommandées pour améliorer la capacité du bras et de la main. La stimulation électrique fonctionnelle et l’imagerie mentale sont encouragés de même que la thérapie du mouvement par contrainte induite chez les candidats aptes à recevoir cette thérapie et étant post-AVC depuis au moins trois mois. La stimulation sensorimotrice est une avenue intéressante et éprouvée chez les patients présentant un retour moteur limité au bras et à la main. L’utilisation de la toxine botulinique devrait être envisagée chez les patients présentant une spasticité focale et pour réduire la douleur alors que la tizanidine devrait être utilisée lorsque la spasticité est débilitante et généralisée. Dans tous les cas de spasticité et de douleur, un positionnement adéquat et des exercices d’étirement, avec ou sans port d’orthèses, doivent être encouragés. Finalement, un dépistage précoce de la présence de douleur à l’épaule généralement associée à la présence de subluxation, contractures ou à une perte d’amplitude articulaire, devrait être fait en raison de son impact sur l’autonomie fonctionnelle de la personne. Bien que les niveaux d’évidence soient plus faibles, les exercices d’étirement et de mobilisation passive et active ou l’utilisation de stimulation électrique fonctionnelle pour réduire la douleur au membre supérieur devraient être considérés. 5 - Les recommandations SCOR E pour les membres inférieurs et la mobilisation se déclinent elles aussi sous trois thèmes. Le premier vise la mobilité des membres inférieurs et l’aptitude à transférer. Encore une fois, la répétition de tâches est mise en évidence. La pratique du transfert assis-debout devrait se faire au moins 11 fois par jour. Les orthèses tibiales ou autres orthèses de soutien de la cheville ou du genou peuvent être utiles. La stimulation électrique fonctionnelle peut aider à renforcer la musculation. Comme pour le membre supérieur, l’utilisation de la toxine botulinique aura un impact sur une spasticité focale et pour réduire la douleur alors que la tizanidine sera efficace lorsque la spasticité est débilitante et généralisée. Un positionnement adéquat et des exercices d’étirement avec ou sans port d’orthèses doivent être encouragés. L’entraînement sur tapis roulant sans appareil de suspension est préconisé pour améliorer la marche et la vitesse de marche. Le niveau de preuve dans les six premiers mois de l’AVC est faible mais il est recommandé d’utiliser le tapis roulant 30 minutes par jour, cinq jours/semaine. Bien que les résultats soient peu probants, l’utilisation d’un tapis roulant avec système de suspension peut s’avérer efficace chez les patients ayant une faible capacité ambulatoire. Si la condition médicale du patient le permet, des exercices aérobiques peuvent avoir des effets bénéfiques sur la vitesse et le patron de marche, sur l’endurance et même sur les capacités cognitives du patient. 6 - La réadaptation post-AVC en clinique externe et en milieu communautaire met en lumière la nécessité pour le patient ayant subi un AVC d’avoir accès à un congé hâtif avec soutien et de recevoir le suivi professionnel spécifique à ses besoins que ce soit au niveau des activités de la vie quotidienne, d’un programme d’exercices adaptés, de techniques de conversation si le patient est aphasique ou d’une thérapie ciblant la déglutition s’il est dysphagique. Les membres de l’équipe interdisciplinaire en amont ou en aval de la réadaptation spécialisée seront concernés par les recommandations sur le soutien des patients, familles et aidants lors des transitions, sur l’éducation du patient et de sa famille et sur les communications interprofessionnelles. Ces recommandations mettent en lumière la nécessité de fournir aux patients et aux familles l’information, l’éducation, l’entraînement, le soutien émotionnel et les services de la communauté nécessaires et d’encourager l’ensemble des intervenants (médecins de famille, professionnels de la santé, etc.) à se communiquer la bonne information au bon moment. L’évaluation de la dysphagie qui se doit d’être effectuée à l’aide d’outils de mesure simples et valides et ce, le plus rapidement possible après l’AVC. Le dépistage et la prise en charge de la dépression post-AVC font aussi l’objet de recommandations. Les recommandations sont fermes, tous les patients sont à risque de dépression et le dépistage doit se faire à l’aide d’outils validés à tous les points de transition incluant un dépistage périodique lorsque le portrait clinique le justifie une fois le patient de retour dans sa communauté. Conclusion Cette synthèse des recommandations canadiennes ciblant la réadaptation n’a pas la prétention d’être complète et bon nombre de recommandations potentiellement associées à la réadaptation n’ont pu être couvertes dans le contexte de cet article. Le lecteur est invité à consulter le guide des meilleures pratiques de l’AVC disponible sur le site www.strokebestpractices.ca Changer les pratiques demeure un défi constant. Le www.rmavc.ca se veut un outil d’échange de connaissances et de collaboration interprofessionnelle. Après un an, de nombreux fils de discussion ont été amenés et lus par des centaines de professionnels de la santé et ont fort probablement changé les pratiques. Le www.rmavc.ca est gratuit, pourquoi ne pas vous joindre à la grande communauté du RMAVC et aider à accélérer la mise en place des meilleures pratiques? Référence : 1. Canadian Stroke Network (2011). The Quality of Stroke Care in Canada. Canadian Stroke Network, Ottawa. 2. Teasell, R.W., et al., (2008) A blueprint for transforming stroke rehabilitation care in Canada: the case for change. Arch Phys Med Rehabil. 89(3): p. 575-8. 3. Korner-Bitensky, N., Barrett-Bernstein, S., Bibas, G., & Poulin, V. (2011). National survey of Canadian occupational therapists’ assessment and treatment of cognitive impairment post-stroke. Aust Occup Ther J, 58(4), 241-250. 4. Poissant, L., Ahmed, S., Riopelle, R. J., Rochette, A., Lefebvre, H., & RadcliffeBranch, D. (2010). Synergizing expectation and execution for stroke communities of practice innovations. Implementation Science, 5, 44. 5. Lindsay, M.P., et al., (2010). Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC (mise à jour de 2010). Au nom du Groupe de rédaction des pratiques optimales et des normes de la Stratégie canadienne de l’AVC. Réseau canadien contre les accidents cérébrovasculaires : Ottawa, Ontario Canada. Les actualités du cœur • Printemps 2012 7 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur Nouvelles brèves Héros en 30 formation offerte partout au Québec Michel Viau, directeur adjoint Affaires Santé et Recherche, coordonnateur provincial Programme de réanimation, Fondation des maladies du cœur 11-929-05FA_HR.pdf C M J CM MJ CJ CMJ N 1 11-10-17 13:56 L e programme Héros en 30 a été mis sur pied par le ministère de la Santé et des Services sociaux en collaboration avec la Fo n d a tion des maladies du cœur et la Corporation d’urgences-s anté. Cette formation de 30 minutes consiste à a p p re n d re u n e version abrégée de la réanimation cardiorespiratoire (RC R et DEA) : une méthode simple et efficace qui utilise seulement le massage cardiaque et la défibrillation externe automatisée, sans la ventilation « bouche à bouche ». Tout le monde aimerait être capable d’intervenir en présence d’une personne qui s’effondre soudainement et qui subit un arrêt cardiaque et ainsi pouvoir lui sauver la vie. La f o r m a t i o n H é r o s e n 3 0 p ré p a re , e n 30 minutes, les Québécois et Québécoises à intervenir rapidement auprès d’un adulte étouffé ou en proie à un arrêt cardiaque et ce, jusqu’à l’arrivée des secours. Parce que la plupart des arrêts cardiaques ont lieu à la maison, vous pourriez sauver la vie d’un ami ou d’un membre de votre famille. N’attendez plus, devenez un héros pour la vie! Cette formation est offerte, partout au Québec, par les 4 000 instructeurs certifiés par la Fondation des maladies du cœur du Québec. Pour communiquer avec les instructeurs de votre région, veuillez consulter notre site Internet à l’adresse suivante : www.fmcoeur.qc.ca 8 Les actualités du cœur • Printemps 2012 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur Prix Gilles-des Rosiers 2011 le lauréat : Dr Denis Drouin Le prix Gilles-des Rosiers 2011 a été décerné à Dr Denis Drouin afin de souligner son engagement soutenu dans le perfectionnement professionnel continu. Depuis vingt ans, Dr Denis Drouin évolue dans l’univers de la formation médicale continue. C’est pour s’être illustré dans ce domaine, qui est sa passion, que le prix Gilles-des Rosiers lui a été remis. Ce prix reconnaît et souligne publiquement la qualité et la longévité importante de sa contribution à la formation médicale continue des médecins omnipraticiens du Québec. D r Denis Drouin est actuellement directeur adjoint du Développement professionnel continu à la Faculté de médecine de l’Université Laval et rédacteur en chef du bulletin Les Actualités du cœur depuis 2001. Félicitations Dr Drouin pour cet hommage ! 10$ Gagnez une maison « Natur-E » des Industries Bonneville d’une valeur de 400 000$ + 100 000$ en argent ! En vente dans les succursales du réseau Jean Coutu, RBC Banque Royale, Archambault, Industries Bonneville ou en ligne sur loterieducoeur.ca * À l’intérieur d’un rayon de 600 km de l’usine des Industries Bonneville située à Beloeil. Pour plus de détails, consulter les règlements de la Loterie du Cœur sur loterieducoeur.ca. Le modèle réel peut différer de l’illustration. Spasticité post-AVC Spasticité post-AVC Theodore Wein, Ph.D., neurologue, CUSM – Hôpital général de Montréal La SPA a des répercussions énormes sur l’invalidité; en interférant avec le degré d’activité, en causant de la douleur et en entraînant des complications secondaires comme des contractures ou de la faiblesse qui aggraveront davantage l’invalidité. C ompte tenu de l’augmentation du fardeau de l’accident vasculaire cérébral (AVC) à l’échelle mondiale, de nombreuses personnes seront touchées par une invalidité de longue durée. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a rapporté que 15 millions de personnes ont subi un AVC en 2010. Parmi ces personnes, 5 millions en sont mortes et 5 millions ont gardé une invalidité permanente. Les complications les plus courantes de l’AVC sont les déficits moteurs (50 à 80 %), les troubles cognitifs (50 %), les troubles du langage (23 à 36 %), les crises convulsives (10 %), la douleur neuropathique (8 %) et les problèmes psychologiques (20 à 40 %). On estime que de 33 à 42 % des personnes qui survivent à un AVC auront besoin d’aide pour des activités de la vie quotidienne six ans après l’AVC et que 36 % des victimes d’AVC seront toujours invalides cinq ans plus tard. L’AVC et les invalidités qui en résultent entraînent un important fardeau économique et social pour les familles et les collectivités, cette maladie étant responsable de 2 à 4 % de l’ensemble des coûts liés aux soins de santé dans le monde. Une problématique importante des soins consécutifs à un AVC est le rétablissement à long terme. Les patients sont souvent avisés que leur rétablissement atteindra un plateau vers 6 à 12 mois postAVC et que les services de réadaptation sont fréquemment arrêtés à ce moment. Les patients, ainsi que les médecins, doivent savoir que l’AVC est une maladie chronique qui doit être prise en charge sur une base continue afin de conserver les gains fonctionnels et de traiter les nouveaux problèmes susceptibles de survenir. Malgré l’impression que le rétablissement plafonne vers 6 à 12 mois post-AVC, certaines études, peu nombreuses, ont démontré que les patients qui souffraient de troubles chroniques consécutifs à l’AVC pouvaient améliorer leur fonction motrice grâce à de nouveaux programmes de réadaptation. Une conséquence bien connue de l’AVC est la spasticité post-AVC (SPA), une affection caractérisée par une hypertonie, une résistance accrue lors de la mobilisation passive, une posture anormale et une hyperréflexie. La SPA a des répercussions énormes sur l’invalidité; en interférant avec le degré d’activité, en causant de la douleur et en entraînant des complications secondaires comme des contractures ou de la faiblesse qui aggraveront davantage l’invalidité. Les complications associées à cette spasticité ne sont pas nécessairement dues à la spasticité seulement, car d’autres facteurs peuvent y contribuer. La douleur et la déformation associées à la spasticité peuvent augmenter l’invalidité (diminuer la mobilité, entraver les soins personnels et la capacité liée aux soins d’hygiène), aggraver les complications (plaies de décubitus) et engendrer un cycle de défaut de posture qui exacerbe la spasticité. Si elle n’est pas traitée, la SPA peut provoquer une contracture permanente et aggraver la faiblesse secondaire due aux limitations mécaniques. Elle donne lieu à une immobilité qui peut entraîner de la douleur, des plaies de décubitus, une baisse de l’estime de soi, une dépression, des contractures, de l’ostéoporose, des problèmes d’hygiène, de la difficulté à s’habiller et une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires. Les patients atteints de SPA sont exposés à un risque accru et documenté d’être placés dans un établissement Les cliniciens doivent connaître les aspects habituels de la spasticité comme un serrement du poing, une flexion du coude ou du poignet, une adduction de l’épaule, une flexion du genou, une extension du gros orteil et un pied bot varus équin. Les actualités du cœur • Printemps 2012 9 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur Spasticité post-AVC IMPACT DE LA SPASTICITÉ CONSÉCUTIVE À L’AVC Douleur Immobilité Hygiène Décubitus Ostéoporose Estime de soi Habillage Contractures Problèmes cardiovasculaires Thrombophlébite Isolement de soins de longue durée, d’avoir une qualité de vie inférieure, de présenter de l’invalidité et une mauvaise évolution fonctionnelle à trois mois. La prévalence de la spasticité serait aussi élevée que 60 % et plusieurs études de cohorte ont rapporté une prévalence variant de 17 à 39 % dans la première année suivant l’AVC et une spasticité invalidante chez 4 % des patients. Une étude a rapporté que la spasticité était présente chez 21 % des patients dans la première semaine suivant l’AVC. La SPA atteindrait son degré maximal de un à trois mois après l’événement, toutefois une apparition plus tardive a déjà été rapportée. On sait peu de choses au sujet des facteurs qui prédisent la spasticité. Des données préliminaires ont démontré que des antécédents de tabagisme, une invalidité importante au moment de l’AVC, une augmentation du tonus musculaire dans un membre, une faiblesse et le fait que plus de deux articulations d’un membre soient touchées peuvent prédire le risque de spasticité. Les cliniciens doivent connaître les aspects habituels de la spasticité comme un serrement du poing, une flexion du coude ou du poignet, une adduction de l’épaule, une flexion du genou, une extension du gros orteil et un pied bot varus équin. Les traitements de la spasticité consécutive à un AVC comprennent la reconnaissance des facteurs qui aggravent la spasticité tels que la douleur, la constipation, l’infection, la médication, les facteurs nociceptifs et le mauvais positionnement. Il convient de recourir à une approche fondée sur le travail d’une équipe multidisciplinaire pour déterminer les objectifs thérapeutiques comme l’ajustement d’orthèses, la diminution de la douleur, l’augmentation de la mobilité, la diminution des spasmes musculaires et la diminution du fardeau pour les aidants. Les traitements médicamenteux comprennent l’emploi de la toxine botulinique qui a l’avantage de procurer un soulagement focal des symptômes sans les effets généraux fréquemment observés avec Lioresal® ou la tizanidine. En résumé, la S PA est une complication peu reconnue de l’AVC et une cause importante d’invalidité. D’autres initiatives sont nécessaires pour accroître la sensibilisation à la SPA et pour sensibiliser les patients ainsi que les médecins au besoin d’assurer un suivi continu et de simplifier le processus de consultation pour permettre aux personnes présentant une invalidité après un AVC d’obtenir le traitement maximal. Desjardins Sécurité financière est fière de collaborer avec la Fondation des maladies du cœur afin d’aider les gens à comprendre et à maîtriser leurs facteurs de risque de maladies du cœur et d’AVC. Par l’entremise de son outil en ligne Mon évaluation de risque cardiovasculaireMC, la Fondation offre aux individus de mieux connaître leur état de santé cardiovasculaire par des questions simples sur leur santé et leur mode de vie. De plus, ils obtiendront un rapport personnalisé le jour même ! Dites à vos patients, amis et connaissances de rechercher ce symbole sur le site de la Fondation au www.fmcoeur.qc.ca 10 Les actualités du cœur • Printemps 2012 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur titre Annie Rochette, Ph.D., ergothérapeute, professeure agrégée au programme d’ergothérapie, École de réadaptation, Université de Montréal et chercheuse régulière au Centre de recherche interdisciplinaire en réadaptation de Montréal (CRIR) Alexandra Beaudry, conseillère en communications, Fondation des maladies du cœur Portrait de chercheur Vaccination S aviez-vous qu’annuellement plus de 50 000 AVC surviennent au Canada? Même si nous connaissons les facteurs de risque pouvant mener à un AVC, ce dernier demeure encore un mystère sur plusieurs facettes. Les séquelles qui découlent d’un accident vasculaire cérébral dépendent de l’endroit où le cerveau est endommagé ainsi que de l’étendue des dommages. Il peut ainsi affecter l’humeur ainsi que les fonctions motrices, sensorielles, perceptuelles, cognitives, phasiques et affectives. Ergothérapeute de profession, Dre Annie Rochette s’intéresse à la réadaptation depuis plusieurs années, mais plus spécifiquement, aux accidents vasculaires cérébraux depuis le début de ses études supérieures. En compagnie d’une équipe de recherche majoritairement affiliée au CHUM - Hôpital Notre-Dame, elle a décidé de documenter les circonstances entourant la survenue de l’AVC et ce qui est spontanément perçu comme associé à son déclenchement. Pourquoi s’intéresser aux AVC? « Je m’intéresse aux personnes qui ont subi un AVC puisqu’elles représentent une clientèle pour laquelle il est difficile de prédire les séquelles dont les impacts sur le quotidien sont importants tant pour la personne qui le subit que pour ses proches. J’ai donc fait mes études de maîtrise et de doctorat en sciences cliniques auprès de cette clientèle et au moment de faire mon post-doctorat, je me suis intégrée à une large étude dans laquelle je pouvais poursuivre certains de mes intérêts, comme les services offerts aux proches post-AVC » affirme Dre Rochette. Par ailleurs, pendant ses études de doctorat qui portaient sur le processus d’adaptation post-AVC, elle a documenté les circonstances entourant la survenue d’un AVC. En collaboration avec un psychanalyste et une étudiante au cycle supérieur en réadaptation, ils ont procédé à une analyse secondaire des données recueillies qualitativement auprès de neuf participants par le biais d’une méthodologie phénoménologique pour s’apercevoir que les circonstances et le moment où survient l’AVC ne sont pas anodins. En parcourant plus en profondeur la littérature scientifique, ils se sont aperçus que d’autres chercheurs s’étaient intéressés à ce sujet mais dans une autre perspective. En effet, certaines études quantitatives rapportent un taux plus élevé d’AVC les fins de semaine ou lors de congés et qu’il y aurait 30 % plus de risques de subir un AVC le jour de son anniversaire de naissance. De plus, les difficultés familiales ont été rapportées comme associées à un risque plus élevé de subir ou de mourir d’un AVC. Dre Rochette s’est alors demandée pourquoi certaines personnes subissent un AVC alors que d’autres, qui ont un profil semblable (facteurs de risque similaires), n’en subiront jamais. Le projet de recherche subventionné par la Fondation est réalisé sous forme d’entrevues individuelles à l’aide d’un guide d’entrevue minutieusement élaboré incluant des questions ouvertes. La forme de ces questions vise précisément à ne pas suggérer de contenu qui orienterait les réponses dans un sens prédéterminé. Trente personnes ayant subi un AVC seront rencontrées, de préférence en présence d’un proche. Certaines personnes sont exclues si elles ne peuvent pas communiquer en français ou si elles ont des troubles phasiques ou cognitifs importants. « Nous voulons documenter les circonstances entourant l’AVC, à partir du discours de la personne qui l’a subi, c’est-à-dire à partir de ce qui a été exprimé ou manifesté à travers la survenue d’un AVC. Nous espérons ainsi mieux comprendre pourquoi il s’est déclenché à cette période de leur vie et dans quel environnement signifiant il s’est produit » souligne Dre Rochette. La chercheuse souhaite donc que les résultats obtenus par le biais de ce projet permettent de bonifier les interventions de prévention secondaire actuelles puisque ces dernières sont strictement médicales. « L’approche actuelle est adéquate, mais il y manque la perspective globale de la santé, à savoir la prise en considération de l’environnement symbolique, socio-affectif et familial qui déterminent l’état de santé » conclut la chercheuse. Elle affirme également que les premiers articles en lien avec ces résultats pourront être publiés dès 2013. Les actualités du cœur • Printemps 2012 11 Le bulletin de l’Alliance québécoise pour la santé du cœur EffientSante.ca Pour aider les patients qui prennent Effient à mieux comprendre leur maladie et leur traitement. MC Invitez vos patients à visiter www.EffientSante.ca Mot de passe : mon effient 1 3 BALAYEZ AVEC VOTRE TÉLÉPHONE POUR ACCÉDER À EffientSante.ca 1 Un site Web et un service de soutien réservés aux patients qui prennent Effient. 2 Six vidéos conviviales sur la maladie et le mode de fonctionnement d’Effient. 3 Des rappels électroniques facultatifs. MC 2 Marque d’Eli Lilly and Company. Eli Lilly Canada Inc. Toronto (Ontario) M1N 2E8 CAEFF00041 e CONGRÈS INTERNATIONAL SUR L’OBÉSITÉ présente ABDOMINALE au Juillet 2012 Québec QC, Canada LE LIEN ENTRE LA CARDIOLOGIE ET LA DIABÉTOLOGIE http://icao2012.myhealthywaist.org Suivez-nous sur :
