Tendinopathies du genou, M-L Louis, T. Cucurulo, A.Sbihi, J
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Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Généralités LES TENDINOPATHIES DU GENOU •Pathologie fréquente •Contraintes importantes •Cyclisme, aviron, basketball, volleyball, sauts (hauteur, longueur, triple saut), football, patinage artistique Marie-Laure LOUIS, Thomas CUCURULO, Abdou SBIHI Jean Pierre FRANCESCHI 1 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Anatomie : composition • • • • • 2 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Définition tendinopathie Eau : 50 à 70 % Collagène de type I : 75 % de son poids sec Elastine :2 % Glycosaminoglycanes Fibroblastes • Tendinopathie d’insertion : – tendon sur le muscle (myotendinite) – tendon sur l’os (ténopériostite d’insertion) • Tendinopathie corporéale • Ténosynovite: atteinte de la gaine du tendon • Ténobursite et la bursite • Tendinose : atteinte du corps du tendon (dégénérative ou inflammatoire) • Rupture tendineuse : partielle ou totale Propriétés visco-élastiques - Résister à une traction - Emmagasiner énergie - Restituer lors du mouvement 3 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Facteurs intrinsèques favorisants Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Facteurs extrinsèques favorisants • ENTRAINEMENT : erreur technique, quantité et qualité •AGE : - modifications biochimiques - modifications vasculaires • MATERIEL : chaussures inadaptées •TROUBLES MORPHOSTATIQUES : - genu valgum ou varum - pied creux - valgus arrière pied •TENDON : diminution extensibilité • TERRAIN : surface de jeu • FACTEURS HORMONAUX • INFILTRATION corticoïde : activité métabolique fibroblaste •MUSCLE : déséquilibre agoniste / antagoniste •FACTEURS METABOLIQUES : - déshydratation - hyperuricémie 4 • TRAITEMENT: fluoroquinolones 5 6 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Chronologie Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Diagnostic d’une tendinopathie • Rupture de quelques fibres tendineuses • Processus de cicatrisation • 3 premiers jours : PN et macrophages, œdème et formation de néocapillaires • 4e jour : développement des fibroblastes • 3e semaine: tissu de granulation • Régénération complète : fin du 3e mois mais déficit de résistance à la traction (30 %) • Récupération complète : 1 an • Mauvaise cicatrisation: foyers de nécrose, des nodules, cavités kystiques, calcifications • – – – 3 critères : douleur à la palpation douleur à l’étirement douleur au testing isométrique • Quel est le tendon en cause ? bonne connaissance de l’anatomie ! 7 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 8 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive Anatomie http://www.icos13.com Anatomie • Face antérieure : • Face interne: – tendon quadricipital – Tendons de la patte d’oie • sartorius (couturier) • demi-tendineux • gracile (droit interne) – tendon rotulien – Tendon du demi membraneux 9 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Anatomie 10 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Examen d’une tendinopathie • Facteurs favorisants: morphotype, poids, position de la rotule • Palpation douloureuse • Tests d’étirements • Tests isométriques • Examen dynamique : • Face postérieure: – gastrocnemiens • Face externe: – tractus ilio-tibial – tendon du poplité – – – – 11 tests en charge accroupissement bi puis monopodal saut bi puis monopodal marche et course avant/arrière 12 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Classification de Blazina Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Imagerie 1ere intention • STADE I : Douleur après l’effort sans répercussion sur l’activité sportive • Radiographie standard des 2 genoux (face en charge, profil strict, DFP à 30° de flexion) : – Séquelles d’Osgood Schlatter – calcifications / géodes de la pointe de la rotule – Trouble de la hauteur rotulienne – Dysplasie fémoropatellaire • STADE II: Douleur en début d’activité disparaissant après échauffement et réapparaissant après l’exercice • STADE III: Douleur pendant et après l’activité avec altération progressive des performances sportives • STADE III bis: Arrêt sportif • STADE IV: Rupture tendineuse 13 Blazina M, Kerlan R, Jobe F. Jumper’s knee. Orthop Clin N Am 1973 ; 4 : 665-78. Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Imagerie 1ere intention 14 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive Imagerie 2eme intention • Echographie (comparative) : – calibre du tendon (svt augmenté) – Kystes (hypoéchogènes) / Nodules (hyperéchogènes) – Calcifications – Hypervascularisation (doppler) • IRM : – Microruptures – Kystes – Nodules – Infiltration oedémateuse – Désinsertion partielle – Oedème osseux 15 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com http://www.icos13.com 16 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 1. Tendinopathie quadricipitale 1. Tendinopathie quadricipitale Epidemiologie Examen Clinique • Douleur antérieure, bord externe sus-rotulien • Palpation douloureuse (jonction myotendineuse du vaste externe) • Étirement passif en décubitus ventral • Contraction contrariée (accroupissement, verrouillage du genou) • +/- tuméfaction, irrégularités rebord supérieur de la rotule • 10 a 15% • Sport avec impulsions brusques, blocages en flexion violente • Haltérophilie, escrime, volley, basket, patinage 17 18 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 1. Tendinopathie quadricipitale 2. Tendinopathie rotulienne Complication Epidemiologie • La plus fréquente: 80% • Sports avec course, impulsions et sauts • Athlétisme, Basket, Volley, Handball, Football, Ski • Rupture partielle : – défect tendineux initial – déficit d’extension active – tuméfaction à distance • 3 localisations : – enthésopathie haute : jumper’s knee – tendinopathie corporéale (moyenne) – enthésopathie basse ± bursopathie • Si rupture complète : traitement chirurgical en urgence ! 19 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 20 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive 2. Jumper’s knee 2. Jumper’s knee Examen Clinique Complication • Bilatéral et comparatif • Douleur à la palpation de la face antérieure de la pointe de la rotule • Empâtement, nodule, encoche • Douleur en flexion, en charge, appui monopodal • Douleur à l’étirement du muscle : en décubitus ventral, distance talon fesse (quadriceps court) • Douleur contraction contre résistance (accroupissement, saut sur place) http://www.icos13.com • Traitement difficile • JAMAIS D’ INFILTRATION • – – – Risque de rupture ++++ déficit d’extension active brèche tendineuse ascension de la patella 21 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 2. Tendinopathie rotulienne corporéale • • • • • • 22 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 3.Tendinopathie du TFL: Syndrome de l’essui glace Epidemiologie Tableau atypique Douleur diffuse parfois avec crépitations Sport avec impulsions Souvent associée aux fluoroquinolones Traitement conservateur suffisant • Friction/ conflit de la bandelette ilio-tibiale sur le condyle externe • Tendinopathie / bursite • Coureurs de fond (65 à 80% des cas), cyclistes, brasse • Terrain en descente, instable • Surfaces dures non planes • Augmentation kilométrage • Hyperutilisation 23 24 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive • • • • • • • http://www.icos13.com Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 3.Tendinopathie du TFL 3.Tendinopathie du TFL Examen Clinique Test de Renne Syndrome douloureux latéral Progressif Intensité variable Disparaît rapidement après l’activité Récidive à chaque tentative Sensation de ressaut Accrochage externe • • • • Douleur appui monopodal Genou fléchi 30-40° Petites oscillations verticales ± rotations interne / externe tibia 25 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive • • • • • http://www.icos13.com 26 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 3.Tendinopathie du TFL 3.Tendinopathie du TFL Test de Noble Traitement Douleur à la palpation face externe / condyle externe 3 cm au dessus de l’interligne Douleur en extension passive genou 30° flexion ± varus genou • • • • • • • Repos sportif 3 semaines Traitement médical Infiltration bursite Kinésithérapie Corrections technologiques (coin pronateur) Qualité chaussures (éliminer chaussures usées) Reprise progressive et aménagement de l’entrainement (terrain souple – plat) 27 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 28 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 4.Tendinopathie du poplité 4.Tendinopathie du poplité Epidémiologie Examen Clinique • • • • • • • • • • • Muscle mono-articulaire genou RI tibia sous fémur Fléchisseur s’oppose au varus du genou rôle proprioceptif de rappel tibia en RI (flexion 30-45°) s’opposant aux mouvements traumatisants valgus RE • Coureurs de fond +++ • Course / descente terrain accidenté 29 Palpation douloureuse partie basse condyle externe Arrière TFL Dessus interligne Avant tendon bicipital et LLE 4 tests cliniques Diagnostics différentiels: – LLE – TFL – corne postérieure ménisque externe 30 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive • • • • • http://www.icos13.com Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 4.Tendinopathie du poplité 4.Tendinopathie du poplité Test isométrique poplité Test isométrique en procubitus • Genou fléchi 30- 45° • RI contre résistance e à partir RE maximale Fente avant Genou fléchi 60° Rotation externe Application d’une force valgisante RE tibia contre résistance 31 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 4.Tendinopathie du poplité 32 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 5. Tendinopathie de la patte d’oie Test étirement Epidémiologie • Tendons terminaux principaux : – couturier – droit interne – demi-tendineux • Fléchisseurs et Rotateurs interne • Séparés entre eux et LLI : bourse séreuse • Sports : course de haies, cyclisme, danse, tennis • Talon sur tabouret • membre inférieur RE • RE jambe et force varisante sur genou 33 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 34 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 5. Tendinopathie de la patte d’oie 5. Tendinopathie de la patte d’oie Examen Clinique Test du Couturier • • • • Douleur précise unilatérale intensive Douleur en flexion rotation interne genou +/- bursite Eliminer : - arthrose FT interne - méniscopathie • Position du 4 • Flexion, abduction, RE de hanche avec flexion et RI du genou contre résistance 35 36 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 5. Tendinopathie de la patte d’oie Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 5. Tendinopathie de la patte d’oie Test du Demi tendineux Test du Droit interne • Opposition a l’adduction du MI • Position assise tronc fléchi vers l’avant • Flexion rotation interne du genou contre résistance 37 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 38 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive Traitement médical Rééducation • Repos relatif • Arrêt des activités sportives • Traitement local ou per os antalgique ou anti-inflammatoire (phase aigue) • Pas d’immobilisation stricte • Strapping , genouillère • Mésothérapie • Infiltration controversée +++ a proscrire : arrêt sportif complet, jamais en intra tendineux • Objectifs: – Favoriser la cicatrisation tendineuse – Reprogrammer le complexe musculo-tendineux pour la pratique sportive • Cryothérapie, électrothérapie, ionisation • MTP, étirements passifs, US • Protocole de Stanish : renforcement musculaire excentrique à vitesse et résistance progressivement croissantes 39 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com STANISH W.D et al. Eccentric exercise in chronic tendinitis. 1986, Clin Orthop, 208, 65-68. Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive Injection de PRP • • • • • http://www.icos13.com 40 http://www.icos13.com Traitement chirurgical • • • • • • • Injection de concentré plaquettaire Technique récente Résultats encourageant 1 a 3 injections Associée ou non a la chirurgie 41 Echec du traitement médical et kinésithérapique 6 mois : stades Blazina 1 et 2 3 mois : stade 3 Peignage du tendon Excision des tissus pathologiques +/- geste osseux si conflit Ciel ouvert, per cutané, arthroscopie 42 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Traitement chirurgical Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com Avenir déjà en cours • Utilisation de dérivé plaquettaire PER OPERATOIRE • Pronostic final dépend du type de tendinopathie • Meilleurs résultats : tendinoses et péritendinites • Délais + longs : enthésopathies et rupture partielle • Reprise d’activité sportive : 6 mois (3 mois à 1 an) 43 Institut de Chirurgie Orthopé Orthopédique et Sportive http://www.icos13.com 45 44
