Type - ESSHA Section Sport Adapté
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FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE SAISON SPORTIVE 2016/2017 CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (En SPORT ADAPTE) - Durée de validité : 1 an (Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive) N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition. (article L.231-2 – L. 231-3 du Code du Sport) N° de licence : ………………………….…… N° Affiliation du Club 49/12…………………………… (à compléter après délivrance) Je soussigné(e), Docteur ....................................................................................................................... certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ............................................................................................... né(e) le ....................................................................................................................................................... qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la pratique : [*cochez la ou les cases concernées ci-dessus] Des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif)* avec participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de sport pour tous* Des activités physiques et sportives adaptées (secteur compétitif)* SPORTS CONTRE-INDIQUES : Restrictions ou remarques éventuelles : ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Fait à………………….. le …………………………..Signature et cachet du médecin : FICHE MEDICALE SAISON 2016-2017 IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé de la couverture médicale des Championnats ou au médecin appelé en urgence. NB : ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence ! Nom et prénom de l’athlète : ...................................................................................................................... Date de naissance : ................................... Sexe : Masculin Féminin Association sportive : ESS HA Section Sport Adapté ................................................................................. Adresse : 6 rue de la Roirie 49500 SEGRE ................................................................................................ ................................................................................................................................................................... Informations médicales 1. Poids : ………. Nom du médecin traitant : ............................ ……………. Adresse : ........................................................................ N° tél. : ........................................................................ Déficience Intellectuelle (QI) : 35 35QI55 55QI75 75 Maladie génétique ou chromosomique type ................................................. Troubles délirant type ................................................. Schizophrénie ou trouble schizotypique type.................................................. Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire type ................................................. Troubles du comportement, accès d’agitations type ................................................. Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels type ................................................. Syndrome dépressif type ................................................. Trouble de l’alimentation type ................................................. Trouble du sommeil type ................................................. Trouble de la personnalité type ................................................. Autisme ou syndrome autistique type ................................................. Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics type ................................................. Autre trouble mental type ................................................. Déficit sensoriel : Visuel : type …………………………….. port de lunettes de lentilles Auditif : type …………………………. Appareillages oui non 2. Type de handicap : 3. 4. Antécédents médicaux : Epilepsie Maladies cardio-vasculaires Asthme – autres affections respiratoires HTA variation de tension habituelle : Trouble de la coagulation Maladie neurologique Maladie rénale type de crise ................................... type ................................................. type ................................................. type ................................................. type ................................................. type ................................................. Allergies Affections dermatologiques, Hernies Prothèse dentaire Problème orthopédique type ................................................. type ................................................. type ................................................. type ................................................. type ................................................. 5. Antécédents chirurgicaux : Type : ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 6. Antécédents traumatiques sportifs : Type : ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 7. Médication en cours : Nom des médicaments Posologie Heures Date de prescription 8. Allergies médicamenteuse connues : .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Autre type d’allergie : ............................................................................................................................ 9. Vaccination Tétanos : date du dernier rappel .............................................................. 10. Régime particulier : Diabète : oui non Autre type : ........................................................................................................................................... Joindre la photocopie : de la carte de sécurité sociale de la mutuelle complémentaire SAISON SPORTIVE 2016/2017 AUTORISATION PARENTALE OU TUTORALE (Pour les mineurs et adultes placés sous tutelle) N.B. Ces documents restent au siège de l'association Je soussigné, Mme, Melle, Mr ................................................................................ Père mère tuteur/ tutrice Autorise : Nom :…………………………………… Prénom: ……………………………………... né(e) le : ................................................. à............................................................. Numéro licence FFSA :……………………… 1- à prendre une licence sportive auprès de la Fédération Française du Sport Adapté, par l'intermédiaire de l'association sportive : N° affiliation association : 19/12 Raison sociale : ESSH SECTION SPORT ADAPTE…………….. 2- à participer aux activités physiques et sportives, y compris les rencontres et compétitions, organisées dans le cadre de la dite Fédération ainsi qu’aux déplacements. 3 - les responsables de l'association sportive ou, si nécessaire, la Fédération Française du Sport Adapté, à prendre toute décision d'ordre médical et chirurgical, en cas d'accident sérieux nécessitant une intervention urgente. 4 -Autorise l’exploitation du droit à l’image du licencié (Rayer la mention inutile) oui non Fait à........................... le.............................. Signature SAISON SPORTIVE 2016-2017 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : .................................................. Prénom : ........................................... Date de naissance : ............................ Lieu : ................................................. N° de licence : ..................................... Adresse : ............................................................................................................. .............................................................................................................................. Tél. : .................................................... Mail : ................................................ Nom et adresse de la personne à prévenir en cas d’urgence : ............................ .............................................................................................................................. Tél. :.................................................... Nom et adresse du médecin traitant : . .............................................................. .............................................................................................................................. Tél. : .................................................... Nom et adresse du tuteur (si nécessaire) : .......................................................... .............................................................................................................................. Tél. ...................................................... Activités sportives choisies pour la saison 2016/2017 : Activités aquatiques : tir à l’Arc : Pétanque : Activités motrices : Initiation Djembé : VTT : Rugby Adapté sans plaquage Marche nordique Etes-vous aussi intéressés par : Tennis de table : Autre football : .............................................................................. Allergies : .............................................................................................................. Problèmes médicaux : ......................................................................................... Autres renseignements : .......................................................................................
