9.Rone´o3 corrige

HORMOLOGIE-REPRODUCTION Sémiologie clinique de la surrénales
13/03/2014 9h-10h
DJELLALI Myriam L3
Hormologie-Reproduction
Pr CONTE DEVOLX
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8 pages
Sémiologie clinique de la surrénales
Sémiologie clinique de la surrénales
Plan
A. Pathologies tumorales
B. Pathologies surrénaliennes : maladies d'ADDISON
C. Hypersécrétions
I. De cortisol : maladie de CUSHING
II. D'aldostérone : maladie de CONN
III.Des androgènes surrénaliens
IV. Des catécholamines : Phéochromocytome
Re-belote (j'ai pas de bol…), pas de diapo, pas de support, et cette fois-ci même pas de micro, open free-style !
Donc ne cherchez pas sur l'ENT il n'y aura rien.
A. Pathologies tumorales
Le Syndrome (Sd) tumoral est exceptionnel.
Le problème est que les surrénales sont profondes, bien entourées par des organes importants (rein, foie, rate,
muscles lombaires)
Très difficilement palpable, si ça l'est c'est que ça devient une énorme tumeur. C'est devenu exceptionnel, il ne
faut pas s'attendre à palper facilement une tumeur surrénalienne par la palpation du ventre ou par contact
lombaire.
Si on perçoit une masse lombaire ou abdominale plutôt d'un côté que de l'autre, ça peut être surrénal, mais ça
peut être aussi le foie, le rein = Sd de masse.
Moins exceptionnel que Sd de masse : Sd douloureux aiguë lombaire droite ou gauche à l'occasion d'un effort,
le patient se plaint d'une violente douleur.
Il est lié à une nécrose intratumorale, de l'adénome, du carcinome surrénalien. On peut le confondre avec une
colique hépatique à droite ou néphrétique. Mais c'est la douleur importante qui va attirer l'attention. A partir de
là on fait les imageries nécessaires.
Comme toute tumeur, sa progression est liée à sa vascularisation (il faut un équilibre entre les 2). Et lorsqu'il y a
un déficit (une rupture) entre sa progression et sa vascularisation, l'apport n'est plus suffisant et cela aboutit à
une nécrose hémorragique → syndrome douloureux aigu.
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B. Déficit surrénalien = maladie d'Addison
Sd d'insuffisance surrénalienne primitive, Maladie décrite par le Dr Addison en 1930 avec comme signes :
Diabète salé bronzé (forte concentration de sel (Na) dans les urines et bronzé car mélanodermie)
Diabète salé : les glandes surrénales produisent de l'aldostérone et du cortisol qui sont des hormones de
rétention hydrosodée.
Bronzé : dans la mesure où les surrénales ne fonctionnent plus, et que le cortisol n'est plus synthétisé
→ rupture du feedback avec l'ACTH (ACTH étant le résultat du clivage d'une hormone plus grande : POMC
(pro-opiomélanocortine)) donc toute la pro-hormone est synthétisée, elle va donner de l'ACTH mais aussi
production d'α-MSH qui stimule les mélanocytes.
Cela signifie que les surrénales ne fonctionnent plus donc défaut de sécrétion des hormones surrénaliennes
(aldostérone et cortisol).
La corticosurrénale a un rétrocontrôle négatif sur la production hypophysaire d'ACTH qui stimule quant à elle
la surrénale. Dans Addison, la corticosurrénale est détruite dans 90% du parenchyme donc pas de
rétrocontrôle → POMC élevée, donc ACTH élevée, MSH élevée qui stimule de façon élevée les mélanocytes
→ Hyperpigmentation de la peau et muqueuses.
Addison a décrit cette maladie à propos de la Nécrose caséeuse post-tuberculeuse des surrénales = c'est donc
une séquelle tuberculeuse.
Dans une autopsie, dans 10% des cas, on observe non pas une nécrose caséeuse mais une nécrose fibreuse des
surrénales.
Aujourd'hui, la nécrose caséeuse post-tuberculeuse décrite par Addison n'existe quasiment plus car la
Tuberculose a quasiment disparu en France. Le nombre de maladie a donc diminué sauf les 10% de ces cas :
c'est alors une maladie dys-immunitaire (comme la Thyroïdite d'Hashimoto vu dans un cours précédent de la
Thyroïde) càd auto-immune avec mauvaise présentation d'Ag et auto-déstruction dys-immunitaire des
surrénales.
On l'appelle toujours maladie d'Addison même si la cause principale d'Addison a disparu.
Diabète salé, fuite de cortisol et d'aldostérone (et aussi un peu d'androgène) : fuite d'eau et de sel
→ hypovolémie donc chute de Tension jusqu'au collapsus. Maladie mortelle car on ne peut pas vivre sans
surrénales.
La destruction n'est pas instantanée, il faut que 90% du tissu surrénalien soit détruit pour être symptomatique
→ les surrénales seront incapables de s'adapter à l'environnement et de répondre au stress.
Asthénie intense et permanente (plus l'effort est important, plus le patient est fatigué, pas la même asthénie que
l'on a tous)
(Et parce que vous avez tous assistés au cours (enfin comme si vous étiez) : Le prof se classe parmi les
intellectuels qui se couchent volontiers à 2h du mat mais « putain se lever à 7h du mat c'est l'enfer! »)
L'Addison lui se lève bien, mais c'est au cours de la journée qu'il sera incapable de s'adapter à l'effort et de
tenir le rythme.
Donc les signes cliniques :
Signes annonciateurs :
– Asthénie physique importante et inadaptation à l'effort
– Amaigrissement (« L'Addison gros n'existe pas »)
– Baisse de la TA = Hypotension
– Mélanodermie
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Si on laisse évoluer les choses :
– Les fuites de sels (eau salée) et la chute de tension donneront des nausées → vomissements, diarrhée
→ syndrome digestif (le patient n'est plus capable de remplacer l'eau qui perd, il est déshydraté et
conduit à un collapsus) → mort dans les jours qui suivent.
(Rappel : aldostérone et cortisol = Hormones de rétention hydro-sodée)
Diagnostic clinique plutôt facile à mettre en œuvre.
Exception :
(A la différence de la maladie d'Addison qui est une insuffisance surrénalienne primitive par destruction des
surrénales)
Les surrénales ne fonctionnent pas, donc absence de cortisol, car l'HYPOPHYSE ne fonctionne pas, donc
absence d'ACTH = Insuffisance surrénalienne secondaire d'origine hypophysaire (appelée Addison par
extension de la maladie d'Addison (il n'a jamais décrit ce cas là))
Les signes :
ressemblent à ceux de l'insuffisance surrénalienne primitive sauf que /!\ l'aldostérone n'est pas liée à la sécrétion
hypophysaire donc sa sécrétion persiste.
Donc une insuffisance beaucoup moins aiguë et diagnostic beaucoup moins facile à mettre en évidence, une
sémiologie plus pauvre.
C'est l'hypophyse qui ne fonctionne pas donc pas d'ACTH → Absence de mélanodermie.
Absence de diabète salé.
On parle aussi d' « Addison blanc » ou « Addison hypophysaire » ou Insuffisance corticotrope.
Il y a inadaptation de l'organisme en général à réponse à un stress de tout ordre (physique, infectieux,
traumatique) : une décompensation de la maladie d'Addison peut se faire au cours d'un stress (à l'occasion d'une
grippe, d'un accident de voiture...).
C. Hypersécrétions
4 types de sécrétions au sein de la surrénale dont 3 (Cortisol, Aldostérone, Androgène) appartiennent à la
corticoSR et 1 (Catécholamines) appartient à la médulloSR.
La surrénale (SR) est un organe complexe présentant une corticosurrénale et une médullosurénale. La
médulloSR est comprise dans la corticoSR mais n'a rien à voir. La CorticoSR est stéroïdienne comme les
gonades. La médulloSR est un tissu nerveux, un ganglion sympathique dérivé du système nerveux transformé
en glande endocrine, c'est un prototype de la réponse catécholaminergique au stress. Elle se trouve à l'intérieur
de la corticoSR pour avoir directement contact avec elle ce qui permet une sécrétion directe de cortisol après
stimulation.
Mais différences embryologiques et de fonctionnement entre les deux.
I. Hypersécrétion de cortisol = Hypercorticisme = Hypercortisolisme = Les syndromes de CUSHING
Se manifeste par :
–
Prise de poids pouvant être assez importante, on parle d'obésité facio-tronculaire donc répartition
anormale des masses musculaires et du tissu adipeux, plutôt au niveau du tronc :
faciès bouffi, épaules larges, masse adipeuse dans la nuque = bosse de bison, légère adipomastie, ventre
un peu rebondi mais moins que le tronc, cuisses et jambes maigres
« C'est quelqu'un qui n'est pas beau quoi »
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fonte musculaire : gain d'adipocytes mais perte de muscles donc répartition adipo-musculaire différente
→ baisse de la force musculaire en particulier au niveau des quadriceps (du fait de la perte de masse
musculaire, il peut ne pas y avoir de nette augmentation de masse corporelle car équilibre possible
entre pertes musculaires et gain de masse grasse)
les muscles peauciers (qui soutiennent la peau) s'effondrent et la peau craque → vergetures pourpres
Les artérioles sont aussi concernés et craque → vergetures rosées ou pourpres, classiques du Sd de
Cushing.
La peau étant fragile car n'est plus soutenue, elle s'arrache facilement → hématomes, plaies cutanées
Rétention hydro-electrolytique
Le déficit en cortisol et aldostérone → Fuite hydro-electrolytique (cortisol, aldostérone sont des
stéroïdes très voisins, le cortisol à forte dose a un effet minéralocorticoïde (il mime l'aldostérone)) donc
là comme il y a une hypersécrétion de cortisol → Rétention hydro-electrolytique
Rétention hydro-sodée → HTA
Modifications psychiques : insomnies
Modifications du caractère
3 types de syndromes de Cushing :
–
Tumeur surrénalienne,
bénignes +++ (dans 10% des cas malignes) sécrétant du CORTISOL
→ SYNDROME de Cushing ACTH-indépendant (car mise en repos de l'hypophyse via le taux élevé
d'hormones qui va exercer un rétrocontrole négatif)
–
Adénome corticotrope = adénome hypophysaire
(adénome car bénin +++) sécrétant de l'ACTH
→ MALADIE de Cushing, hypercorticisme ACTH-dépendant (les surrénales sont alors normales
mais sur-stimulées par une production augmentée d'ACTH, elles répondent correctement à un ordre
« imbécile » envoyé par l'hypophyse)
–
Syndrome de Cushing paranéoplasique :
Tumeur neuroendocrine ectopique (n'est pas dans l'hypophyse) sécrétant de l'ACTH
Tumeur bronchique/pulmonaire, hypercorticisme ACTH-dépendant
Rare ++.
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Différences sémiologiques entre le SYNDROME de Cushing purement surrénalien et la MALADIE de
Cushing.
L'ACTH stimule le cortisol et les androgènes surrénaliens.
→ Chez la femme la surproduction d'androgène surrénalien stimulée par l'ACTH (maladie de Cushing
hypophysaire ou Cushing ectopique) va entraîner aussi des signes d'hyper-androgénie :
trop de pilosité, acné, séborrhée, en général des signes cutanés
ET puisqu'on introduit un stéroïde sexuel supplémentaire → Spanioménorrhée (= allongement progressif du
cycle) donc trouble du cycle → aménorrhée.
La coexistence de signes cliniques d'hyper-cortisolisme avec chez la femme des signes d'hyper-androgénie est
très en faveur d'un Cushing ACTH-dépendant.
Si la cellule in situ hypophysaire ou ectopique fabrique de l'ACTH, cela veut aussi dire qu'elle a fabriqué de la
MSH donc coloration de peau sans être strictement de la mélanodermie de type Addison (mais quand même pas
une peau strictement incolore)
Contrairement au Sd de Cushing strictement surrénalien auquel cas l'ACTH est freinée.
II. Hyperminéralo-corticisme = Syndrome de Conn
= Hypersécrétion d'aldostérone qui est une hormone de rétention hydrosodée
→ HTA systolo-diastolique
•
Réabsorption du Na+ et de l'eau contre le K+ ==> Hypokaliémie entraînant des fatigues et crampes
musculaires qui peuvent aboutir à des anomalies du rythme cardiaque.
•
Les HTA sont en général chez le sujet âgé idiopathiques ou liées à l'athérosclérose (95% des cas). Les
HTA systolo-diastolique organiques (càd liées à quelque chose) sont exceptionnels, seulement 5% sont
liées à des pathologies très particulières, typiquement le syndrome de Conn (le Cushing aussi)
•
Le problème de Conn c'est que mise à part les crampes il n'y a pas beaucoup de signes qui l'indiquent
contrairement au Cushing (HTA + pleins d'autres). Et il faut que le K+ baisse beaucoup pour que les
crampes arrivent.
•
En revanche il faut y penser SI il y a une HTA chez le sujet jeune : 50% sont dues à un syndrome de
Conn. On se rend compte de l'anomalie quand cette HTA résiste au traitement habituel de l'HTA (idem
chez la personne âgée). On se lance alors dans les investigations biologiques et l'imagerie pour trouver
une pathologie sous-jacente.
III.
Les androgènes surrénaliens
(¡Bella!)
La surrénale fabrique de la DHEA ou DHA (Déhydroépiandrostérone) précurseur des
androgènes qui va être transformée par le tissu adipeux en testostérone.
Chez l'homme, la puissance androgénique de la surrénale est infime par rapport à la
sécrétion testiculaire (il n'y a donc pas de détection de cette production sauf si
dysfonctionnement testiculaire)
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Chez la femme, la production d'androgène est :
– 25% d'origine ovarienne
– 25% d'origine surrénalienne
– 50% la conversion périphérique de tous les précurseurs androgéniques.
La surrénale possède donc un pouvoir androgénique non négligeable chez la femme.
Si une tumeur surrénalienne se met à fabriquer des androgènes → perturbation +++ de la fonction gonadiquegonadotrope donc de la physiologie des stéroïdes sexuels de la femme.
Signes d'hyper-androgénie, hirsutisme (pilosité de type masculine), acné, séborrhée, spanioménorrhée/trouble
du cycle jusqu'à l'aménorrhée.
Dans la majorité des cas les tumeurs androgéno-sécrétantes surrénaliennes chez la femme se manifestent donc
rapidement par des signes d'hyper-androgénie.
Les androgènes étant produit par les surrénales (on fait donc un scanner des surrénales) ou les ovaires (on fait
donc une échographie).
L'hyperandrogénie chez la femme est le plus souvent d'origine ovarienne (dans 90% des cas) et bénigne mais
dans 5 à 10% des cas il s'agit d'une origine surrénalienne et grave.
Attention si c'est une tumeur surrénalienne c'est dans plus de 50% des cas, un cortico-surrénalome (grave ++).
mais ce n'est pas le plus fréquent (ovarien ++).
IV. Phéochromocytome = Anomalie de fonction de la médulloSR
C'est la pathologie tumorale de la médulloSR.
La médulloSR sécrète des catécholamines (dont l'adrénaline) qui sont chargées d'une adaptation ultra-rapide à
une situation de stress.
Avec recherche des métabolites actifs (glucose) et accélération du rythme cardiaque (vasoconstriction, HT)
Décharge catécholaminergique due au phéochromocytome provoque la même réponse au stress
→ HTA aiguë (pouvant monter jusqu'à 25 ou 30 en systole et 12-15 en diastole, pas habituel !!)
La sémiologie classique de décharge aiguë de catécholamines par une tumeur surrénalienne est la triade de
MENART :
HTA systolo-diastolique associée à 3 signes :
➢ céphalées
➢ sueurs car décharge des catécholamines
➢ palpitations par accélération cardiaque
Les 3 signes ainsi que l'HTA sont typiques du Phéochromocytome. Mais ne représentent que 25% de la
présentation.
Dans 25% des cas : c'est une HTA systolo-diastolique banale.
Dans 25% des cas : aucun signe (un peu trop de catécholamines mais devenu banal) jusqu'au moment de la
décharge aiguë.
Dans 25% des cas : mort subite car si il y a une décharge de catécholaminergique tout de suite ça monte à 25 ou
30, si vaisseau artériel fragile jusqu'alors passé inaperçu (dans le cerveau, aorte, carotide) → possible rupture,
micro-anévrisme.
Une décharge catécholaminergique dans une tumeur au sein même de la tumeur il va y avoir un wagon de
catécholamines → Vasoconstriction.
Une vasoconstriction extrême dans un tissu tumoral peut entraîner une nécrose de ce tissu tumoral → en même
temps de la décharge catécolaminergique il peut y avoir un Sd tumoral aigu (douleur).
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Il faut éliminer/affirmer ce diagnostic très rapidement pour éviter la mort subite à l'occasion d'un traumatisme
ou même d'une activité sportif ou effort physique.
Résumé :
Déficit surrénalien → maladies d'ADDISON insuffisance surrénalienne primitive
→ insuffisance surrénallienne secondaire d'origine hypophysaire
Hypersecretion → CorticoSR → Cortisol → Sd de CUSHING
surrénales
→ Aldostérone → Sd de CONN
→ Androgène → Hyper-androgénie
→ MédulloSR → Catécholamines → Phéochromocytome (grave +++)
Voilààà ! Dernier ronéo !
Encore merci à Bibi ! :)
Big up :
Aux boulettes qui se musclent de plus en plus ;)
A Vial la princesse (qui me doit 1h de sa vie!) et son « Connasse » !!! (ne te prends pas la grosse tête non plus hein ;p)
Au chaton
A tous les autres que j'aime ! Qui me font rire aux éclats etc.
Il est très tard et je suis à la bourre sur la remise de ce beau ronéo …
Je vous laisse méditer sur ces images ;)
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