L’Encéphale (2010) Supplément 5, S112–S116

L’Encéphale (2010) Supplément 5, S112–S116
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Dépression et états de santé
Depression and health state
C. Lançon
CHU Sainte Marguerite, Pavillon Solaris, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
MOTS CLÉS
Dépression ;
Comorbidité ;
Addiction ;
État de santé
KEYWORDS
Depression;
Comorbidity;
Addiction;
Health state
Résumé Les troubles dépressifs sont rarement isolés et sont, le plus souvent, associés chez une même
personne à des addictions et des troubles somatiques chroniques. Ce type de comorbidité pose la question
d’un modèle permettant une prise en charge efficace et adaptée aux besoins des personnes. Pour espérer
améliorer l’espérance de vie des patients déprimés, il conviendrait de pouvoir travailler avec les ressources
des personnes et leurs modèles subjectifs liés à la santé. Une prise en charge « générale » des patients
déprimés, ne dissociant pas le corps et l’esprit, ou ne s’appuyant pas sur une hyperspécialisation et/ou un
psychologisme pathologique, est une étape nécessaire à cela. L’adoption de stratégies adaptées à
l’amélioration des états de santé doit être par ailleurs privilégiée une fois l’épisode dépressif correctement
et complètement guéri. Enfin, les processus de changement et d’adaptation au stress doivent être favorisés
chez les patients déprimés afin de leur permettre de voir leur espérance de vie s’allonger enfin.
L’Encéphale, Paris, 2010.
Summary Depressive disorders are rarely isolated and are most often associated with addiction and
chronic somatic disorders. Such comorbidity raises the question of a model for an effective treatment to
expect increased life expectancy of patients with depression, we should be able to work with the
resources of individuals and their subjective models related to health. The adoption of appropriate
strategies to improve health states should be preferred when the depressive episode is correctly and
completely curred. Finally, the process of change and adaptation to stress should be promoted among
depressed patients to enable them to even their life expectancy.
L’Encéphale, Paris, 2010.
La dépression est malheureusement trop souvent un trouble
chronique avec un risque élevé de rechute. Cette évolution
souvent péjorative malgré des stratégies de traitement
reconnues comme efficaces (antidépresseurs, certaines formes de psychothérapie, sismothérapie…) pose des questions
théoriques et pratiques. Considérer le trouble dépressif
* Correspondance.
E-mail : [email protected] (C. Lançon)
© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.
comme une entité clinique distincte peut constituer un obstacle potentiel à l’amélioration des soins des patients déprimés. En effet, dans les différentes études épidémiologiques
conduites en population générale, il est frappant de constater que les troubles de l’humeur sont rarement isolés chez les
patients qui en souffrent [6, 13, 22]. Ces troubles sont fré-
Dépression et états de santé
quemment « comorbides » chez les patients dans la pratique
médicale quotidienne. En dehors des troubles psychiatriques,
la dépression est significativement associée dans ces études
épidémiologiques avec les addictions (abus et dépendances)
et plusieurs troubles somatiques chroniques (arthrose,
asthme, diabète, troubles cardiovasculaires…). L’association
entre dépression et addiction d’une part, et dépression et
troubles somatiques d’autre part, constitue un facteur bien
connu de résistance et de récidive du trouble dépressif [18,
23]. Peu de données et de recommandations permettent
d’envisager la prise en compte de ces données épidémiologiques dans la pratique clinique. De même, les patients souffrent rarement d’une « comorbidité » mais de troubles pour
lesquels ils tentent, pour garder la maîtrise, de construire
des modèles « unitaires » de la maladie. L’éclatement nosographique et les écarts liés aux modèles existants dans la
prise en charge des différentes affections (maladie somatique chronique – trouble dépressif) peuvent aussi conduire à
des contraintes majeures « de gestion de la maladie » pour
les personnes qui en souffrent.
Ces « comorbidités » ont un impact majeur sur l’évolution des troubles. La survenue concomitante d’un trouble
« physique » chronique ou d’une addiction, et d’une
dépression, entraîne une évolution particulièrement péjorative des deux troubles, comparativement à l’évolution
spontanée d’un trouble isolé. Les comorbidités (avec les
addictions ou les maladies physiques) sont sources d’un risque accru d’hospitalisation, de rechute, de suicide et de
mortalité chez les personnes souffrant de troubles dépressifs [6, 22]. L’espérance de vie des patients déprimés (surtout lors de récidives) apparaît ainsi diminuée du fait d’un
risque de suicide élevé et de mort prématurée (essentiellement par troubles cardiovasculaires) [22].
La dépression : un obstacle à l’adoption
de comportements de santé ?
Les relations entre dépression majeure et troubles cardiovasculaires permettent d’illustrer les liens entre dépression et état de santé. En effet, ces deux troubles sont
souvent associés. Cela n’est pas surprenant car ces deux
affections constituent les deux causes les plus fréquentes
de handicap et de mortalité dans le monde occidental.
Toutefois, en dehors d’une association potentielle liée à la
fréquence élevée de ces deux troubles, de nombreuses études montrent que le trouble dépressif majeur constitue un
facteur de risque pour le développement de troubles coronariens. Ceci est principalement le cas lors de trouble
dépressif résistant ou récidivant [7]. Ces constations posent
la question de la prise en compte des récidives dépressives
comme moyen prophylactique des troubles coronariens
chez les sujets dépressifs.
De nombreuses hypothèses ont été avancées pour expliquer la survenue de troubles vasculaires chez les déprimés
[4, 6, 17]. L’existence de perturbations du système nerveux
autonome associée à la dépression (tachycardie ventriculaire…) pourrait expliquer en partie la mortalité par troubles cardiovasculaires chez les patients déprimés.
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L’élévation des cytokines augmente le risque de progression de l’athérosclérose, tout comme l’activation plaquettaire qui est augmentée, et comme l’hypercoagulabilité.
L’hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophysaire a également été suspecté comme facteur explicatif possible.
Des facteurs génétiques communs entre dépression et
troubles cardiovasculaires ont également été suggérés.
Cependant, l’importance des facteurs génétiques semble
moindre que celle des facteurs environnementaux (sédentarité, tabac, pauvreté des supports sociaux, style de vie)
pour expliquer cette association [16, 17]. Parmi ces facteurs environnementaux, ceux qui conduisent à l’apparition d’un syndrome métabolique sont certainement très
importants. Le syndrome métabolique anciennement connu
sous le nom de syndrome de résistance à l’insuline, est
associé à un risque élevé de diabète de type 2 et de troubles cardiovasculaires. Il est retrouvé une association forte
entre syndrome métabolique et mortalité par troubles cardiovasculaires [11]. Les facteurs responsables de l’apparition de ces troubles métaboliques ne sont pas totalement
connus, mais il apparaît clairement que sont impliqués
l’obésité, la sédentarité, le type d’alimentation et des facteurs génétiques [5, 9].
Le syndrome métabolique est en effet retrouvé avec
une prévalence élevée chez les sujets présentant un trouble dépressif récurrent [5, 6, 9]. Dans l’étude de Heiskanen
et al. [9], 36 % des patients ayant déjà eu un état dépressif
présentent un syndrome métabolique, et 58 % des patients
ayant un trouble dépressif récidivant. Cette prévalence est
beaucoup plus élevée que celle retrouvée dans la population générale de même âge et de même milieu social (20 %
en moyenne). De même, chez le sujet jeune, un antécédent de trouble dépressif double le risque d’avoir un syndrome métabolique [9, 14]. Ici encore, des facteurs
endocriniens communs entre dépression et syndrome métabolique sont avancés pour expliquer cette association (augmentation du métabolisme du cortisol ou perturbation du
système endocannabinoïde).
Le syndrome métabolique peut être considéré comme
un maillon intermédiaire entre trouble dépressif récurrent
et troubles cardiovasculaires et diabète. Le diabète de
type II et la dépression sont aussi fréquemment associés
[12]. Cette association rend l’évolution de ces deux troubles plus chronique et récidivante. Le syndrome métabolique peut ainsi s’appréhender comme le témoin « objectif »
de comportements « nuisibles » pour la santé. La personne
souffrant de dépression, principalement lors des récidives,
se trouve en situation de menace pour sa santé, en partie
du fait de ces comportements et conduites (sédentarité,
alcool, tabac, isolement social…). Agir sur les facteurs
d’apparition du syndrome métabolique devrait permettre
de diminuer chez les sujets dépressifs le risque de surmortalité cardiovasculaire. Actuellement, aucune donnée n’est
disponible permettant de confirmer cette hypothèse. Par
exemple, l’effet des traitements antidépresseurs sur l’évolution du syndrome métabolique est peu documenté [17,
20]. On sait cependant que l’état de santé des personnes et
la survie sont fortement influencés par le style de vie [1,
15]. Une des questions qui se posent est de savoir pourquoi
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les patients déprimés (surtout lorsque leurs troubles récidives) n’adoptent pas des « styles de vie sains ».
Les comportements de santé sont déterminés par différents facteurs : facteurs sociaux (normes sociales…), facteurs génétiques, symptômes perçus, croyances des
individus en matière de santé et de maladie, croyances des
professionnels de santé, état émotionnel [1]. On comprend
dès lors assez bien que la persistance de manifestations
dépressives (fatigue, anhédonie, troubles de l’appétit…)
peut constituer un élément important dans l’adoption de
comportement à risques pour la santé ou dans la difficulté
à adopter des comportements de santé (observance pour
les médecins…). Chez les sujets coronariens, la présence de
manifestations thymiques ou d’un état dépressif constitue
un facteur de mauvais pronostic. Ce facteur est indépendant de l’âge, du diabète, du tabac, du taux de lipides et
de l’activité physique [22, 23]. De même, la persistance de
symptômes dépressifs constitue un facteur de récidive,
indépendamment des facteurs habituels. La non-observance semble être un facteur majeur dans ce risque de
récidive. Les patients coronariens déprimés se montrent en
général peu adhérents aux mesures hygiéno-diététiques et
à l’observance des traitements cardiotropes.
Un facteur majeur qui est aussi probablement perturbé
chez les sujets déprimés concernant leur état de santé est
celui de leurs croyances en matière de santé et de maladie.
Les travaux conduits sur le « sentiment de contrôle » chez
les déprimés (et chez les patients coronariens) vont dans ce
sens. Le sentiment de contrôle perçu joue un rôle protecteur majeur en réduisant l’impact des événements de vie
stressants et en facilitant l’adoption de comportements
sains [2]. Il semble exister un lien important entre bienêtre émotionnel et sentiment de contrôle. Il est d’ailleurs
retrouvés chez les patients déprimés (comme chez les
patients souffrant de schizophrénie) qu’un sentiment de
contrôle réduit est associé à des rechutes plus fréquentes
[8, 10]. Les mêmes constatations ont été faites concernant
les risques de rechute des troubles coronariens ou les cancers [16, 19]. Le traitement de l’état dépressif doit donc
mettre en place diverses stratégies permettant aux sujets
d’avoir un meilleur sentiment de contrôle (éducation thérapeutique…). C’est probablement au travers de la qualité
de la « guérison » obtenue de l’état dépressif qu’il est possible d’améliorer ce sentiment de contrôle et les comportements de santé.
La notion de comorbidité : un obstacle
à l’adoption des comportements de santé
Comme nous l’apprend l’épidémiologie, la dépression est
rarement un trouble isolé. Le plus souvent il est « comorbide » avec des addictions ou des troubles somatiques. Au
travers de la question de la pertinence de la notion de
comorbidité se pose la question des croyances des professionnels de santé et de leur impact sur l’adoption de comportement de santé.
De nombreuses recherches ont été conduites pour
essayer de comprendre ces « comorbidités » et leurs inte-
C. Lançon
ractions possibles. La majorité des hypothèses envisagent
la dépression comme un trouble relativement indépendant
(tout du moins dans ses causes) des addictions ou des maladies physiques chroniques. Si cela peut soulever d’importantes questions théoriques, l’évolution péjorative de ces
« comorbidités » peut être aussi le fait du cloisonnement
entre corps et esprit tel que retrouvé dans les recherches
et la pratique (médicale et psychiatrique). C’est peut-être
au travers d’un changement profond de paradigme théorique et clinique que l’on peut espérer faire bénéficier les
patients de stratégies de prévention efficace sur la morbidité et la mortalité.
La vision de troubles séparés a ainsi de nombreuses
conséquences sur la prise en charge des troubles : cloisonnement des pratiques, hyperspécialisation. Ceci se retrouve
probablement dans le peu de résultats rapportés dans les
études portant sur les patients déprimés souffrant de comorbidité. Si les antidépresseurs ont une efficacité certaine
mais limitée chez ces patients, ils n’ont que peu d’effets sur
l’évolution des comorbidités somatiques associées [4].
Toutefois, certains éléments peuvent faire envisager
dans certaines situations les troubles comorbides comme
des manifestations « communes » d’un phénomène plus
général. Par exemple, chez les sujets âgés l’apparition de
troubles dépressifs est souvent, en fait, une dépression
vasculaire témoignant déjà d’une fragilité extrême du système cardiovasculaire. La dépression dans cette situation
n’est probablement qu’une manifestation d’un trouble
beaucoup plus important et avancé du système cardiovasculaire, elle est la conséquence de microlésions cérébrales
secondaires à l’athérosclérose [2]. Les manifestations cliniques de la dépression traduisent le plus souvent l’existence
de dysrégulations majeures des fonctions instinctuelles
(sommeil, appétit…) et d’altération somatique (fatigue,
troubles cognitifs…) [6, 8].
La persistance de croyances médicales liée à la notion
de comorbidité peut aussi entrer en conflit avec les croyances « profanes » des patients. La comorbidité est ainsi
encore envisagée comme l’existence de deux conditions
distinctes relevant d’une prise en charge et d’un traitement séparé ou au mieux conjugué. Cela se traduit, par
exemple, dans le peu de recommandations professionnelles
existantes concernant la problématique des « dépressions
comorbides ». L’enseignement de la psychiatrie et son
organisation en dehors du champ de la médecine participe
aussi de cette vision « comorbide » des troubles. Les
demandes, parfois contradictoires, entre soins somatiques
et soins psychiatriques peuvent venir « épuiser » les ressources adaptives des sujets et participer à l’abandon des
soins ou à l’adoption de conduites nocives pour la santé [1].
Enfin, les conflits entre visions « psychologiques » et
« somatiques » de la maladie chez les professionnels de
santé viennent probablement heurter les croyances des
personnes déprimées souffrant de troubles comorbides. Il
semble d’ailleurs que chez les sujets « profanes » ce type
de conflits n’a que peu de pertinences par rapport à leurs
croyances concernant la maladie [1]. Les psychiatres tentent actuellement de réduire les écarts entre croyances
professionnelles et croyances profanes grâce à la mise en
Dépression et états de santé
place de psychoéducation, dérivé psychiatrique de l’éducation thérapeutique en médecine. Il est probable qu’en
dehors des informations délivrées dans ces programmes,
c’est au travers d’une capacité retrouvée à « maîtriser » ce
qui leur arrive que les personnes peuvent améliorer leur
état de santé. L’élément probablement le plus important
dans l’efficacité de l’éducation thérapeutique est de restaurer l’estime de soi et la capacité de régulation émotionnelle chez les personnes dites malades. Toutefois,
l’éducation thérapeutique (ou psycho-éducation) ne peut
renvoyer qu’au travail nécessaire sur les croyances liées à
la maladie. Ces croyances liées à la maladie ne sont pas
nécessairement identiques ou superposables aux croyances
liées à la santé. Dans les relations entre dépressions et
comorbidités somatiques se posent à la fois la question de
(ou des) maladie(s) mais surtout celle de l’adoption de
comportements de santé renvoyant aux croyances liés à la
santé.
Addictions et dépression : un modèle
pour promouvoir les comportements
de santé
Les relations entre dépression et addictions peuvent être
comprises en termes de difficultés de régulation des états
de santé. Dans la majorité des études épidémiologiques, il
existe une association forte entre dépression et usage de
substance psycho-active. Ceci est particulièrement vrai
pour l’alcool et le tabac [3]. Chez les déprimés, l’association avec une dépendance à l’alcool augmente le risque de
suicide et de mortalité [18]. Ce risque de mortalité par
suicide est aussi retrouvé pour l’association entre le tabac
et la dépression. Les liens entre dépression et addictions
sont, comme pour tous les problèmes de comorbidités en
psychiatrie, sujet à débats à la fois sur la nature de ces
liens et sur leur prise en charge. Les données épidémiologiques (concernant le tabac surtout, première substance
addictive) retrouvent un âge de début des troubles liés à
l’usage de substance et des troubles de l’humeur peu différent [13]. Addictions et dépression peuvent ainsi s’appréhender comme deux troubles de survenue simultanée, ou
en tout cas très fortement associée temporellement [21].
Les études familiales tendent d’ailleurs à prouver l’existence de facteurs communs (génétiques, tempéramentaux…) entre dépression et addictions [10, 15]. Par ailleurs,
il est de plus en plus évident qu’une prise en charge commune de ces problématiques a une meilleure efficacité
qu’une prise en charge isolée ou scindée entre psychiatre
et addictologue.
Il ne s’agit pas seulement de revenir à une prise en
charge « commune ou coordonnée » pour améliorer les
comportements de santé [1]. Dans les addictions, il est
désormais classique de distinguer différents états : l’usage
nocif pour la santé et la dépendance. Dans la notion d’usage
nocif pour la santé, il est fait référence aux modèles profanes de la santé, c’est-à-dire au travail avec les représentations et les croyances des personnes sur leur santé et les
moyens à court et moyen terme de se maintenir dans des
S115
états de santé adaptés à leurs aspirations. C’est ce que
recouvre le terme « prévention des risques ». Il est ainsi
nécessaire de penser chez les patients déprimés la guérison
de l’épisode comme un moyen nécessaire mais non suffisant pour la prévention des risques de mortalité précoce. Il
est utile de pouvoir adopter, comme cela est maintenant
classique dans le champ des addictions, des stratégies
d’aide ayant pour objectif de prévenir les risques et les
dommages. C’est probablement à ces conditions que l’on
pourra augmenter l’espérance de vie des personnes souffrant de dépression.
Conflits d’intérêt
C. L. : interventions ponctuelles : activités de conseil (Lilly,
Lundbeck) ; conférences : invitations en qualité d’intervenant (Lilly, Lundbeck, Bristol-Myers-Squibb, Janssen Cilag)
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