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Médicaments en réanimation Mr Gilet Le 03/04/2009 1 Classication Liste I = risques ++ let rouge simple ordonnance Liste II medi dangereux rectangle entouré d'un let vert Les stupéants rectangle blanc ordonnance sécurisée 2 Dénition Pharmacodynamie = étudie les eets des médicaments sur les êtres vivants Pharmacocinétique étudie le dévenir des médicaments ds l'organisme, cad leur absorption, distribution, transformation et élimination Potentialisation : administratin simultanée de 2 mdicaments, chaque médicament aug les eets de l'autre. L'action qui en résulte est > à la somme de chaque médicament pris séparément Antagoniste : 2 médicaments sont antagonistes lorsque l'un des 2 est capable de s'op- poser prtiellement aux eets de l'autre Antidote produit pouvant neutraliser ou s'opposer aux eets d'un toxique 3 Médicaments utilisés en réa Des hypnotiques barbituriques ou non Des curares Des analgésiques morphiniques ou non Des antidotes Des médicaments du choc : catéchholamines et produits de remplissage 4 Les médicaments de l'anesthésie pour tous ces médicaments la CI absolue est l'absence de matériel de ventilation. 1 4.1 Les hypnotiques Barbiturique : Thiopendal Nesdonal(c) pentothal(c) Propriété provoque une narcose rapide protecteur cérébral anticonvulsiviant ES : (Risque de chute TA importante) Histaminolibérateur Dépresseur respiratoire Dépresseur cardiaque Nécrose cutanée et phlébite si passage en extravasculaire Non barbiturique Diprivan(r)(propofol) propriétés : Hypnotique rapide Réveil de bonne qualité ES Douleur à l'injection Depresseur respiratoire Depresseur cardiaque Désinhibition Confusion Hypnomidate(r) (Etomidate) propriété : Hypnotique d'action rapide et de courte durée peu d'eet cardiovasculaires Protecteur cérébral ES Inhibition de la sédation du cortisol Myoclonies, toux, hoquet à l'induction Dépresseur respiratoire Nausées, vomissements en post-opératoire 4.2 Les benzo Hypnovel(r) (midazolam) Propriétés Hypnotique Anxiolytique Anticonvulsivant Amnésiant 2 Myorelaxant ES Dim de la PIC Dépression respiratoire Anexate(r) umazenil Antidote des bzd, neutralise les eets hypnotiques et sédatifs des bzd Surveiller ventilation Surveiller récurrence de la somnolence 4.3 Analgésique 4.3.1 Les stupéants Ce sont des médicaments dérivés de la morphine Fentanyl(r) (50 fois + que morphine) Sufenta (r) (7 à 10 fois + que morphine) ULtiva (r) Propriétés : analgésie et sédation ES : Depression respiratoire (utilité en réa) Bradycardie (ecacité de l'analgésie) Myosis Rigidité musculaire Myoclonie Nausées vomissements Vertiges (risque d'accoutumance) Rétention urinaire Prurit Sédation Agonistes-antagoniste de la morphine Temgésic(r) (buprémorphine) Nubain(r) (Nabulphne) A ne pas utiliser avec les morphiniques agonistes Narcan (r) naxolone antidote(antagoniste) des stupéants souvent utilisé dans le diagnostique diérentiel de comas toxiques ES : Sueurs, douleur, agitation, frissons, nausées et vomissements. Syndrome de sevrage chez le sujet morphinique précaution de surveillance : après Inj IV seule 4.4 Les curares Les muscles striés sont en tension continuelle : c le tonus musculaire. 3 Les curares bloquent le passage de l'inux nerveux au niveau de la jonction neuromusculaire ce qui inhibe la réponse du muscle strié. Les pachycurare ou CND : Ils sont antagonistes de l'acéthylcholine à la jonction neuro-musculaire et empechent d'agir CI = Insuf rénale grave ; myasthénie, hypersensibilité. Tracrium(r) (Actracrium) ES : Bronchospasme, Histaminilibérateur Nimbex(r) (cistracurium) ES : Id mais moins Histaminolibérateur Les leptocurares ou CD 1 Ils agissent sur l'acétylcholine à forte dose. CI ds glaucome car augment la Tension intra occulaire Célocurine(r) (suxaméthonium) Action rapide et de brève durée ES : Fasciculations à l'induction, augmentation de la PIC, Histaminolibération, troubles du rythme CI : ATCD d'hyperthermie maligne, myasthénie, hypekaliémie, plaie ouverte du globe occulaire 4.4.1 Antidote des curares CND Prostigmine(r) (Néostigmine) Propiétés : Parasympathomimétique Anticholinestérasique 2 CI : Curarisation avec un CD (Célocurine) Curarisation complète sans signe de décurisation Asthme Précautions Ne jamais injecter sans atropine ES : Nausées, hypersalivation, bradycardie, lypothimie, myosie, crampes abdominales, fasciculations 5 Médicaments du choc Le système sympathique permet de l'autorégulation nerveuse de la pression artérielle grâce à = ! types de récepteurs. 1 2 curare dépolarisé augmente la production d'acetilcholine -> bloque les pachycurare 4 5.1 Récepteur alpha Alpha 1 : leur stimulation entraïne une vasoconstruction généralisée, mydriase, splénoconstriction Alpha 2 : eet inhibiteur sur la libération de la noradrénaline 5.2 Récepteurs béta Béta 1 : action au niveau cardiaque +++ =) chronotrope + et inotrope +, Mais aussi diminution du tonus et motricité de l'intestin grêle ; pancréas augmente la libération de l'insuline Béta2 : action au niveau vasculaire =) vasodilatateur ; action au niveau des bronches : =) bronchodilatateur 5.3 Rappel Bathmotrope + : augmente excitabilité cardiaque Chronotrope + : augmente rythme cardiaque et régularisation de la fréquence Dromotrope + : augmente conduction cardiaque Inotrope + : augmente contractilité cardiaque 5.4 Catécholamine Nom sous lequel on désigne les amines vasopressives sympathicomimétiques (adrénaline, noradrénaline) ainsi que leurs précurseurs et les produits qui en dérivent. 5.5 Adrenaline (Epinéphrine) Pésentation : Ampoules de 1 ml : 0,25 ; 0,5 ; 1 mg ampoule de 5 ml : 5 mg Propriétés : L'adrénaline possède des eets αet β augmente volume circulant vasoconstriction des territoires cutanés, hépatiques et rénaux responsable d'une baisse des débits régionaux et une augmentation de la glycémie Indications Arrêt cardiaque en association avec la ventilation et le MCE -0,5 mg par 0,5 mg) Choc anaphylactique Bronchospasme majeur (état de mal asthmatique rebelle) défaillance circulatoire aigue Précaution d'utilisation : IVD ou SAP Pas de S/C risque de nécrose Interdit en intracardiaque (lésion du myocarde, hématome) 5 posibilité de la passer en intra trachéal Dilution dans sérum ϕ Étiquetage soigneux : dilution, poids du patient 5.6 LEVOPHED(r) (Noradrénaline) présentation : ampoule de 4 ml : 8 mg propriétés : Agoniste des récepteurs α : eet vasoconstricteur puissant ; peu d'eet inotrope Indications : choc septiques Hypotension artérielle par eondrement des RAS 3 5.7 Dobutrex (dobutamine) Action : agoniste des récepteurs β1 => puissant inotrope indication : Syndrôme de bas débit cardiaque (choc cardiogénique = insusance cardiaque) Intoxication médicamenteuse à la colchicine Précaution : Id Levophed SAP : 1δ /kg/mn 5.8 Dopamine Action : eet dopaminergique à faible dose(vasodilatateur renale, coronarien => urinaire, %débit %diurèse sg rénal coronarien...) Eet béta adrénergique à dose moyenne (action inotrope + mais - que dobutrex) Eet Alpha à forte dose (vasoconstriction périphérique) Indications : Utilisation preferentiel à dose dopaminergique pour ses eets rénaux Parfois dose alpha ds choc sceptique 6 Les Produits de remplissage remplissage vasculaire => retablir 1 volémie et une pression de perfusion des = ! organes La réanimation volémique est une urgence thérapeutique car l'hypoperfusion tissulaire prolongée est responsable de complications lourdes pour le patient Le rétablissement de la presion artériel moyenne, la reprise de la diurèse, l'amélioration de l'état de conscience et la disparition des signes cutanés d'hypoperfusion sont de bons éléments de surveillance du Ttt de l'hypovolémie Solution utilisée = cristalloïdes iso et hypertonique, colloïdes naturels ou de synthèse 3 Résistance Artérielle Systémique) 6 Les solutions salines isotoniques ont un espc de diusion correspondant au secteur extracellulaires. 6.1 Cristalloïdes iso et hypertonique diusion ds l'ensemble du compartiment extra cellulaire Leur pouvoir de remplissage est 4 à 5 x + important que les colloïdes => rec volume de perfusion + important => risque : correction lente de l'hypovolémie, oedème pulmonaire, oedème périphérique Indication : Choc hémorragique Déshydratation extracellulaire TC arrêt cardiaque Jamais de solution hypotonique en IV 6.2 Substitut colloïdes du plasma 6.2.1 Colloïde naturelle = albumine humaine Protéine la plus abondante du sérum humain Action : expansion volémique pr 500 ml à 20% = 1500 ml ES : Réaction anaphylactique Surcharge + grave car expansion ? ? ? ? Thrombopéniend'hémodilution Transmission virale abolie du faite du chauage du produit indication : État de choc si CI aux colloïde de synthese Albunémie < 25g/l hypoalbunémie des brûlés après les 24h 6.2.2 Les colloïde de synthèse Les dextran = molécule d'origine bactérienne Action : expansion volémique d'1dext.40 pr 500ml => 75 à 1000ml Viscosité Sgnlamidon Adhésion des leuco Adhésion des plaquettes=> facilite la brinolyse Les gelatines = obtenu par dégradation du collagène Action : Pouvoir d'expansion volémique = volume injécté, accident allergique + fréquent qu'avec le dextran L'hydroxyéthymidon = amidon naturel sabilisé => existe en bas poid moléculaire = Elohés 7 action : Expansion volémique = albumine, pas d'Eets sur hemostase aux dose recommandées, eets allergiques très rare 8
