UE10 – Neurosensoriel Dr N. Do Van Lanh

UE10 – Neurosensoriel
Dr N. Do Van Lanh
Date : 31/03/2015
Promo : DCEM1 2014/2015
Plage horaire : 10h45-12h45
Ronéistes :
MOSSELLO Marin
PODEVIN Gauthier
Médicaments de la dépendance
Indroduction
I.Les substances psycho-actives (SPA)
1) Les SPA sédatives
2) Les SPA stimulantes
3) Les SPA dysleptiques
II.Effets pharmacologiques
III.Modalité de prise en charge
1) La législation
2) Substitution de maintien
3) Substitution de sevrage
Conclusion
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Introduction
Trop souvent on associe dépendance médicamenteuse et tolérance médicamenteuse, mais ce n'est
pas la même chose.
La tolérance médicamenteuse, c'est quand il y a nécessité d'augmenter les doses du médicament (ou
autre substance) afin de maintenir le même effet.
Désolé j'ai absolument rien compris pour sa définition de la dépendance mais je vous mets ce
qu'elle a dit : La dépendance c'est quand le patient répète, lorsqu’on prohibe la prise d'un
médicament pour rechercher un effet psychique ou pour empêcher l'inconfort de cette molécule de
sevrage.....
Classe des opioïdes.
On a des médicaments qui diminuent le seuil de l’activité fonctionnelle, notamment les barbituriques.
Il y a des stimulants.
Les hallucinogènes agissent plutôt sur les récepteurs de la partie post synaptique.
Ce ne sont pas tous des médicaments (cannabis, tabac).
Ça agit sur les récepteurs, les canaux voltages dépendant ou les neurotransmetteurs eux-mêmes.
Ce schéma résume bien le cours, vaut mieux l'apprendre.
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I.Les
substances psycho-actives (SPA)
Seuls les produits en gras sont à apprendre.
1) Les SPA sédatives
Les produits
Les effets recherchés
Principaux effets
indésirables et/ou nocifs
Tranquilisants, anxiolytiques
pas
au long cours
(usage légal sur ordonnance
médicale).
Hypnotiques (usage légal sur
ordonnance médicale).
Détente, lutte contre l’angoisse et
l’anxiété.
Favoriser l’endormissement, lutter contre
le sommeil précoce.
Dépendance (++) sur longue période
Troubles de la mémoire, risque de surdosage..
Utilisation possible à des fins criminelles
(soumission, prostitution)
Dépendance (++) sur longue période,
troubles de la mémoire...
Méthadone, Subutex
(usage légal : produits délivrés
exclusivement aux héroïnomanes
sur prescription médicale).
Suppression de l’état de manque pour
conduire à l’abstinence.
Dépendance (+++) «gérée médicalement».
Risques de rechute à l’arrêt du traitement
Les produits
Les effets recherchés
Principaux effets
indésirables et/ou nocifs
Alcool (usage légal)
=>stimule l’inhibition du GABA
Détente, euphorie, endormissement.
Dépendance physique(+++).
Ivresse, perte de la vigilance et du contrôle de soi, violence
et agressivité, neurotoxicité, toxicité hépatique, digestive,
coma éthylique, accidents de sevrage (delirium tremens).
Dérivés de l’opium (morphine,
héroïne,
codéine)
et
autres
antalgiques.
Flash, sensation de plaisir intense,
diminution des tensions internes.
Dépendance (+++).
Risques liés au produit : amaigrissement, caries dentaires,
overdose. Désocialisation.
Risques liés à l’injection IV (absence d’aseptie) : abcès
cutanés, infections pulmonaires, septicémie.
Risques liés au partage des seringues : transmission de
maladies infectieuses : VHC, VHB, VIH...
Solvants
colles).
Détente, «défonce».
Dépendance (++++).
Toxicité rénale, cardiaque
psychiatriques graves.
(éther,
trichloréthylène
et
pulmonaire,
troubles
2) Les SPA stimulantes : surtout cocaïne et amphétamine
Les produits
Les effets recherchés
Principaux effets
indésirables et/ou nocifs
Produits à base de caféine (café, thé,
soda à base de cola).
Stimulation physique et
intellectuelle légère.
Dépendance (+).
Irritabilité, insomnie.
Nicotine du tabac (usage légal).
Anti dépresseurs (usage légal).
Stimulation physique et
intellectuelle légère.
Lutte contre la dépression.
Augmentation de la vigilance.
Diminution de l'irritabilité.
Dépendance (+++).
Toxicité pulmonaire et cardiaque, cancers.
Dépendance (++).
Désinhibition et risque de passage à l’acte, dissimulation
des troubles psychiques.
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Médicaments
contenant
des
amphétamines : coupe-faim (plus
dépendance psychologique que
physique), stimulants (usage légal
sur ordonnance médicale).
Lutte contre la fatigue, recherche
d’une forte stimulation, effet
«speed».
Dépendance psychologique (+++).
Risques cardiaques.
Les produits
Les effets recherchés
Principaux effets
indésirables et/ou nocifs
Cocaïne dépendance
psychologique très rapide :
libération de dopamine et de
noradrénaline+blocage de
recapture de dopamine
effet similaire aux amphétamines
Crack
(dérivé de la
cocaïne=>hydrochlorure de
cocaïne)
Forte
stimulation
psychique,
sentiment de puissance.
Dépendance psychologique rapide(++).
Irritabilité, insomnie, détérioration des cloisons nasales.
Neurotoxicité,
accidents
cardiaques(=effet
sympathomimétique), troubles psychiatriques, risque
d’overdose.
Brève et forte stimulation, euphorie
Dépendance très rapide (++++).
Agitation, troubles du comportement (violence), troubles
psychiatriques, accidents cardiaques, risque d’overdose.
Ecstasy
Excitation,
augmentation
délires.
Dépendance psychologique (+++).
Risque de neurotoxicitéirréversible, manifestations
physiques multiples parfois graves consécutives à l’état
d’excitation (troubles cardiaques, déshydratation).
Risque de confusion mentale, de troubles psychiatriques
graves pour les plus fragiles
des
stimulation,
sensations,
Les 3 principaux effets à retenir : stimulants centraux,dépendance et psychotoxique.
En cas d’administrations répétées on peut avoir des crises aigues type schyzophrénique.
3) Les SPA dysleptiques=hallucinogénes
Les produits
Les effets recherchés
Principaux effets
indésirables et/ou nocifs
Cannabis
Euphorie, détente ou excitation.
Hallucinations.
Dépendance essentiellement psychologique (+),
plus forte en usage régulier (++).
Troubles de la mémoire, déconcentration,
ivresse, perte de la vigilance, troubles psychologiques
pour les plus fragiles.
Plantes et champignons
«hallucinogènes».
Hallucinations.
Dépendance (+ ou -). Risque de confusion mentale,
de troubles psychiatriques graves.
L.S.D.=Acide lysergique
diéthylamide
-down
regulation
réc.
5HT2
Hallucinations,
délires,altération
grave de la perception, sensation
d'etasie,panique=>BAD TRIP
Dépendance (+ ou -).
Risque de confusion mentale,
de troubles psychiatriques graves.
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II.Effets
pharmacologiques
Effets pharmacologiques des substances psychoactives
•S.N.C : analgésie (par élévation du seuil de perception de la douleur), anxiolyse, action sédative,
action psychodysleptique (euphorie)
•appareil respiratoire : dépression respiratoire, action antitussive (inhibition du réflexe de toux), tous
les dérivés morphinique surtout la codéine.
•niveau oculaire : myosis
•appareil cardio-vasculaire : hypotension et syncopes fréquentes
•niveau digestif :
- action émétisante de l’héroïne
- retard de la vidange gastrique
- diminution des contractions péristaltiques
•niveau hormonal : diminution des sécrétions (FSH; LH, ACTH...)
III.Modalité
de prise en charge
1) La législation
Loi du 31 décembre 1970 (art L-626 à L-630 du CSP) :
•pas de dispositions spécifiques en matière de prévention,
•gratuité et anonymat des soins dans le cadre de l’injonction thérapeutique,
•incrimination du trafic sous toutes ses formes (production, transport, détention, offre, cession, acquisition
et consommation).
•pas de distinction entre substances, ni quantités
•Politique de réduction des risques :
 prévention primaire : éviter l’initiation à l’usage par l’information du public,
 prévention secondaire : prises en charge précoces du syndrome toxicomaniaque,
 prévention tertiaire : prévention et réduction des dommages par des outils spécifiques
•Politique de mise en œuvre en matière de lutte contre la drogue et la prévention des dépendances
Plan triennal de lutte contre la drogue
lutte contre toutes les dépendances (alcool, tabac, médicaments psycho-actifs)
MILDT (Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie)
(Campagne d’informations sur l’ecstasie…)
THERAPEUTIQUES
Réponse médicalisée aux personnes dépendantes majeures aux opiacées.
Pluralité des prises en charge:
Sevrage
substitution
Exemple de la cocaïne :
LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE COCAINE
Recommandations thérapeutiques nord-américaines :
•Psychothérapie avec ou sans traitement adjuvant •concernent 3 catégories de patients :
•patients ayant développé une neuroadaptation à l’usage immodéré de cocaïne (cocaïne sel par IV,
cocaïne base IV ou inhalée)
•patients ayant une vulnérabilité psychiatrique
•patients présentant des risques médicaux élevés (conduites à risques, atteintes cardiaques et pulmonaires)
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Existence de centres spéciaux fortement liés au milieucarcéral pour les patients dépendant à la cocaïne.
2) Substitution de maintien
Les médicaments comme la méthadone qui sont réglementés (gardés dans des coffres, etc).
 La méthadone
•opiacé de synthèse, agoniste des récepteurs μ.
•AMM en 1995 : monodoses buvables à 5, 10, 20, 40, 60mg
•indications thérapeutiques : « traitement substitutif des dépendances majeures aux opiacés, dans le cadre
d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique, pour adultes volontaires ». Prise en charge de la
cocaïne surtout !
•pharmacologie : pas d’effet euphorisant
diminution de l’appétence toxicomaniaque=>effet recherché
La méthadone est plutôt utilisée dans les centres d’addictologie ou de psychiatrie (ne pas oublier le
milieu carcéral!)
•cadre légal : traitement initié à l’hôpital puis relai en ville.
Dispensation limitée à 7 jours.
Prescription sur ordonnance sécurisée.
Le but est de diminuer progressivement les doses.
•mise en place du traitement : ne pas retenir les jours ni la posologie
 phase d’induction (3-7 jours) : analyse urinaire préliminaire, progressive des posologies (initiation
à 20, 40mg, délivrance quotidienne.
 phase de stabilisation (plusieurs années) : rythme de délivrance variable, analyses urinaires de
contrôle, posologies moyennes de 40 à 100 mg par jour en une prise.
 phase de réduction : diminution par pallier de 5 ou 10 mg
Effets indésirables :
-
à court terme (6 mois) : sueurs, nausées, somnolence,
constipation, troubles de la libido
à long terme (3 ans) : sueurs, troubles du sommeil, constipation, troubles de la libido
 Le subutex
Le Subutex® (buprénorphine haut dosage) per os.
•Agoniste des récepteurs mu et antagoniste des récepteurs kappa.
•AMM en 1995, cps à 0,4 - 2 et 8 mg, par voie sublinguale
•indications thérapeutiques : « traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés, dans le cadre
d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique ».
•cadre légal : prescription par un médecin (généraliste ou spécialiste) sur ordonnance sécurisée, durée de
prescription < 28 jours, dispensation fractionnée par tranche de 7 jours sauf mention contraire.
o
mise en place du traitement :
(ne pas retenir les jours ni la poso)
o adaptation de la posologie : dose initiale de 0,8 à 2 mg dès les premiers signes de manque ou 4h
après la dernière prise
o phase d’entretien : augmentation par pallier de 2 mg (max 16 mg par prise)
o phase de réduction : diminution par palliers de 2 mg
•inconvénients : injection des comprimés, trafic « marché noir ».
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Autres traitements substitutifs de maintien :
•le LAAM (lévo alpha acétyl méthadol)(ne pas retenir le LAAM car présent qu'aux USA)
AMM en 1993 (USA : Orlam)
opiacé de synthèse agonist
substance liquide absorbée par voie orale inactif en IV
prise 2 à 3 /semaine
utilisé au Portugal pour patients en échec à la méthadone
disponible en France sous ATU en deuxième intention

•le sulfate de morphine : Skénan® ou Moscontin® pas d’AMM comme traitement de substitution mais possibilité de prescription dans certaines conditions
•la codéine
•l’héroïne :
prescription sous contrôle médical en Suisse et au Royaume Uni(ne pas retenir)
3) Substitution de sevrage
•utilisation d’un opiacé :
méthadone : 20 mg x 2/j, puis diminution de 20% / j
durée du sevrage : 3 à 5 semaines
•sans utilisation d’opiacé :
traitement symptomatique : BZD, neuroleptiques, antalgiques, anti diarrhéiques
clonidine, stimulations électriques
•suivi après sevrage : substitution de prévention des rechutes : Nalorex (naltrexone)
•inconvénients : rechutes précoces très fréquentes
Retenir : que ce sont des prescriptions très contrôlés. Il y a des phases d’induction, de stabilisation, de
réduction. Et à terme on ne doit plus les utiliser.
Dans certains pays, la cocaïne peut être utilisée avec des doses suivies (Etats-Unis) en cas de traitement
de
dépendance,
associée
à
la
méthadone,
buprenorphine,
naltrexone,
disulfiram.
Dans les traitements de dépendance on peut utiliser des traitements classiques (neuroleptiques…).
La toxicomanie s’adaptait au milieu carcéral.
Le but est de réduire les risques d’overdoses, infections (VHC). C’est un but préventif pour la société.
ATTENTION : il faut bien savoir reconnaître les signes du manque de la substance : tremblements,
irritabilité, transpiration, anorexie, nausées et vomissements. Il faut alors substituer par la
méthadone.
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Conclusion
Toxicomanie : phénomène complexe. Il faut avoir travaillé dans un centre pour le comprendre.
Thérapeutiques de substitution
•apport certain pour la prise en charge des sujets dépendants aux opiacés
•amélioration de la situation sanitaire et sociale
•réduction des risques individuels : overdoses, infection VIH; VHC
•enjeu de société nécessitant l’engagement de tous les professionnels de la santé
NB : Elle parle aussi des barbituriques dans les médicaments diminuant l'activité fonctionnelle.
Faut juste retenir que leur arrêt brutal lors d'un traitement au long cours aux barbituriques peut
entraîner des crises d'épilepsie ou des états ressemblant à des delirium
barbituriques
??? tremens.
8 sur 8