Etudepilote comparant les résultats de deux scores de dépistage du

étude
Etude pilote comparant les résultats
de deux scores de dépistage du risque
nutritionnel auprès de la personne âgée
La fragilité chez la personne âgée se développe sous l’action
conjuguée du vieillissement physiologique, des maladies chro­
niques et du contexte de vie. La dénutrition en est souvent la
cause ou la conséquence et engendre des altérations physiolo­
giques dues à la diminution de la consommation alimentaire,
de la capacité de manger et de l’accès à l’alimentation. L’ob­
jectif de cette étude est d’analyser, auprès d’une population
âgée en centre de traitement et de réadaptation, les résultats
de deux scores de dépistage du risque nutritionnel, le Nutritio­
nal risk screening (NRS) et le Mini nutritional assessment short
form (MNA-SF) validé chez les personnes âgées et prenant en
compte les signes cliniques de la fragilité. Dans cette étude,
le MNA-SF a une plus grande sensibilité et reste l’outil de ré­
férence pour un dépistage systématique dans cette population.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 2115-9
R. Reinert
A. Gachet
C. Fischer
F. Pitteloud
E. Jeannot
W. Bosshard Taroni
Pilot study comparing the results of two
scores with nutritional risk screening in
the elderly
Frailty in the elderly develops under the
combined action of physiological aging, chronic
diseases and life context. Malnutrition is often
the cause or consequence and engenders
physiological alterations due to decreased
food consumption, the ability to eat and ac­
cess to food. The objective of this study is to
analyze, in a rehabilitation and treatment cen­
ter for the elderly, the results of two scores of
nutritional risk screening, the Nutritional Risk
Screening (NRS) and the Mini Nutritional As­
sessment Short Form (MNA-SF) validated in
the elderly and taking into account the clini­
cal signs of fragility. In this study, the MNA-SF
has a higher sensitivity and is the reference
tool for routine screening in this population.
introduction
En Suisse, la proportion des personnes de 65 ans et plus a
augmenté de 15,4 à 16,8% entre les années 2000 et 2009 et sera
de 28,3% en 2060. La classe d’âge des 80 ans et plus connaîtra
la plus forte croissance, son effectif augmentant de 188%.1
La fragilité chez la personne âgée se développe sous l’action conjuguée du vieil­
lissement physiologique, des maladies chroniques et du contexte de vie.2 Sa pré­
valence est de 22,7% dans la population âgée (65 à 102 ans) et de 39,1% chez les
personnes M 85 ans, avec une prédominance chez les femmes.3
Elle se définit comme un syndrome clinique, non liée à une pathologie spéci­
fique et se traduit par un équilibre instable sur le plan médical pouvant être rompu
par un stress extérieur, même mineur.2 En clinique, ce syndrome se caractérise
par une perte de poids involontaire, un épuisement, une diminution de la force
de préhension et de la vitesse de marche ainsi que des troubles cognitifs.4,5
La dénutrition est l’un des principaux paramètres dans le développement de
la fragilité. Elle engendre des altérations dans la composition corporelle dues à
la diminution de la consommation alimentaire, de la capacité de manger et de
l’accès à l’alimentation.6 Dans l’étude internationale de Kaiser,7 49,6% des person­
nes âgées en réadaptation étaient dénutries et 43,2% à risque. Seuls 7,2% avaient
un état nutritionnel satisfaisant avec le Mini nutritional assessment (MNA).
L’objectif de cette étude est d’utiliser, auprès d’une population âgée en centre
de traitement et de réadaptation (CTR), deux scores de dépistage du risque nu­
tritionnel, le Nutritional risk screening (NRS-2002) validé pour les patients de
soins aigus et le Mini nutritional assessment short form (MNA-SF) validé chez les
personnes âgées et prenant en compte les signes cliniques de la fragilité, pour
en comparer les résultats et formuler une appréciation des deux scores.
matériels et méthodes
L’étude est descriptive et transversale. La récolte de données s’est déroulée sur
une période de quatorze semaines dans les 72 heures suivant l’admission des
patients dans un CTR en Suisse romande avec les personnes hospitalisées de
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M 70 ans. Le projet a reçu l’aval de la Commission cantonale
d’éthique de la recherche sur l’être humain – Vaud. Chaque
patient a reçu une feuille d’information et si nécessaire des
compléments d’informations orales avant de signer l’accord
écrit de participation.
Les critères d’exclusion étaient les admissions à l’unité
d’accueil temporaire, en soins palliatifs et dans l’établisse­
ment médico-social, les patients avec une nutrition artificiel­
le à l’admission ou durant les trois derniers mois précédant
l’admission, ceux présentant un état confusionnel persis­
tant jusqu’à 72 heures après l’admission ou ayant un Mini
mental state (MMS) l 15 (atteinte cognitive) ainsi que ceux
ne parlant pas français.
Les scores ont été complétés par deux étudiantes de
dernière année de la filière Nutrition et diététique de la
Haute école de santé de Genève. L’ensemble de la procé­
dure a été standardisé et les données récoltées introduites
dans Epidata Entry 3.1 et analysées avec Epidata Analysis
V2.2.1. Les patients «à risque de dénutrition» et «dénutris»
selon le MNA-SF ont été regroupés afin de pouvoir comparer
les deux scores (tableau 1).
Description des outils
NRS-2002
Le NRS-2002 est recommandé comme outil de dépistage
du risque de dénutrition à l’hôpital par l’European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), l’Office fé­
déral de la santé publique (OFSP) et le Conseil de l’Euro­
pe.8,9 Il est basé sur le fait qu’un support nutritionnel est
indiqué chez les patients sévèrement malades avec une
augmentation des besoins nutritionnels et/ou sévèrement
dénutris.10 Il est validé sur la base de 128 essais cliniques
randomisés incluant au total 8944 patients en observant
les effets bénéfiques d’une intervention nutritionnelle chez
les patients identifiés «à risque nutritionnel».10,11 Seules
dix études intégraient la personne âgée de plus de 70 ans.10
Le score se compose de trois rubriques :
• Détérioration de l’état nutritionnel
–L’indice de masse corporel (IMC) qui est calculé avec
le poids mesuré le lendemain de l’admission du patient
Tableau 1. Comparaison des scores MNA-SF et
NRS-2002
Besoins d’une évaluation
Pas de
nutritionnelle (à risque et
risque :
dénutri avec MNA-SF m 11) MNASF L 11
Total
Besoins d’une
évaluation
nutritionnelle
(à risque :
NRS M 3)
34(69,4%)
0
34
Pas de risque :
NRS l 3
15(30,6%)
0
15
Total
49(100%)
0
49
Regroupement des patients «à risque de dénutrition» et «dénutris» du
score MNA-SF.
Résultats exprimés en fréquences et en pourcentages.
MNA-SF : Mini nutritional assessment short form ; NRS : Nutritional risk
screening.
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et la taille estimée par l’équation de Chumlea12 en utili­
sant la mesure de la distance talon-genou.
– la diminution des apports alimentaires est évaluée par
interrogatoire et estimée en pourcentage.
–La perte de poids récente est calculée en utilisant le
poids mesuré le lendemain de l’admission du patient et
un poids antérieur obtenu dans le dossier médical, au­
près du patient ou de son entourage.
La donnée indiquant la détérioration de l’état nutrition­
nel la plus importante est utilisée pour le calcul du score.
• Degré de sévérité de la maladie
– Le score se calcule en fonction des références publiées
par Kondrup10 en tenant compte du diagnostic principal
et des comorbidités de chaque patient.
• Age
– Un point supplémentaire est ajouté aux personnes de
M 70 ans.
Les patients avec un score M 3 doivent bénéficier d’une
assistance nutritionnelle et d’une évaluation de l’état nutri­
tionnel.
MNA-SF
Le MNA-SF est un outil de dépistage du risque nutrition­
nel, validé et applicable par les professionnels de santé en
gériatrie.13 Il est développé par Rubenstein, sur la base du
MNA.13,14 Une étude réalisée dans une population de 105
personnes âgées hospitalisées en service de gériatrie com­
parant le MNA au MNA-SF a démontré une sensibilité du
MNA-SF pour l’identification des patients dénutris de 97,9%
et une spécificité de 100%.15
Complété en moins de cinq minutes,14,16 il met en évi­
dence une diminution des apports alimentaires, une patho­
logie aiguë ou un stress et une baisse de l’IMC.13 Il inclut
également deux questions en lien avec la fragilité de la
personne âgée, la mobilité et les problèmes neuropsycho­
logiques (démence, dépression).
Dans cette étude, le score évaluant la mobilité des pa­
tients a été complété grâce aux physiothérapeutes de
l’établissement. 0 = le patient n’effectue pas les transferts
seul ou ne marche pas seul à l’intérieur ; 1 = le patient effec­
tue tous les transferts seul et marche seul à l’intérieur ; 2 =
le patient marche seul à l’extérieur.
Le score concernant la présence de problèmes neuro­
psychologiques a été complété avec les résultats du Geria­
tric depression scale short form (GDS-SF) et du MMS, deux
scores réalisés par le corps médical à l’admission. 0 = dé­
mence ou dépression sévère (si MMS l 24 ou si GDS M 11) ;
1 = démence modérée (si MMS entre 24 et 26) ; 2 = pas de
problème psychologique (MMS entre 27 et 30).
Le MNA-SF classe les personnes comme étant «dénu­
tries» avec un score compris entre 0 et 7 points, «à risque
de dénutrition» avec un score compris entre 8 et 11 points
et «état nutritionnel satisfaisant» avec un score compris
entre 12 et 14 points.13 Les patients considérés comme «dé­
nutris» et «à risque de dénutrition» doivent bénéficier d’une
évaluation de l’état nutritionnel.
Ces deux scores permettent un dépistage systématique
du risque nutritionnel et doivent être suivis d’une évalua­
tion de l’état nutritionnel s’il s’avère qu’un patient est à
risque ou dénutri.
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Tableau 2. Motifs d’exclusion de l’étude
Tableau 4. Comparaison des scores MNA-SF et
NRS-2002
MotifsN
Age l 70 ans
10 (40%)
Présence d’une nutrition artificielle
2
(8%)
11 (44%)
Etat confusionnel persistant
Mini mental state (MMS) l 15
Total
2
(8%)
25(100%)
résultats
Sur les 80 patients admis dans l’établissement pendant
l’étude, six ont refusé de participer et 25 répondaient aux
critères d’exclusion (tableau 2).
Les hommes étaient en minorité (18,4%) et plus jeunes
que les femmes (81,3 ans vs 83,6 ans). 96% des patients
étaient transférés d’un hôpital et 71,4% vivaient seuls au­
paravant (44,4% des hommes et 77,5% des femmes). Il n’y
avait pas de différence significative de la durée de séjour
entre les femmes (23,3 jours) et les hommes (23,6 jours).
46,3% des patients étaient admis pour des problèmes liés
au système locomoteur (tableau 3).
Les 30 patients classés comme «dénutris» selon le MNASF étaient 26 (86,7%) à l’être avec le NRS-2002 et les dixneuf patients à risque n’étaient que huit (42,1%) avec le
NRS-2002. Aucun patient n’était sans risque en utilisant le
MNA-SF versus quinze avec le NRS (tableau 4).
Sur les 49 patients (100%) «à risque» ou «dénutris» selon
A risque :
Dénutri :
8 m MNA-SF MNA-SF
m 11
m 7
Pas de risque :
MNA-SF
L 11
Total
A risque :
NRS M 3
8(42%)
26(87%)
0
34
Pas de
risque :
NRS l 3
11(58%)
4(13%)
0
15
Total
19(100%)
30(100%)
0
49
Résultats exprimés en fréquences et en pourcentages.
MNA-SF : Mini nutritional assessment short form ; NRS : Nutritional risk
screening.
le MNA-SF, seuls 34 (69,4%) ont été dépistés «à risque»
avec le NRS-2002.
La sensibilité du score NRS-2002 par rapport au MNA-SF
est de 69,4%. Il n’est pas possible de calculer la spécificité
et le Khi-carré pour analyser un éventuel lien significatif puis­
que le MNA-SF n’a dépisté aucun patient «pas de risque».
discussion
Les résultats de cette recherche correspondent à de
nombreuses autres études concluant qu’une grande partie
des patients âgés sont «à risque» ou «dénutris».7,17
Ces travaux utilisent généralement le MNA qui est un
outil d’évaluation permettant de poser un diagnostic et non
de dépistage (permet d’identifier les personnes à risque),
ce qui explique la prévalence plus élevée du risque nutri­
Tableau 3. Caractéristiques de la population
tionnel de cette étude.
éligible (N = 49)
* Ecart type.
La population étudiée provient à 96% d’un hôpital où le
risque nutritionnel est important. Le dépistage de notre
Caractéristiques démographiques
N
étude se situant en moyenne 1,6 jour après l’hospitalisa­
Age (années)
83,2
tion, il semble normal d’avoir encore un risque nutritionnel
élevé.
Sexe :
•Femmes
40(81,6%)
Avec le MNA-SF, les 49 (100%) patients inclus doivent
•Hommes
9(18,4%)
bénéficier d’une évaluation et d’un diagnostic de leur état
Durée de séjour (jours)
23 w 9,5*
nutritionnel tandis que seuls 34 (69,4%) patients sont à
risque avec le NRS-2002. Cette différence s’explique par la
2
Indice de masse corporel (kg/m )23,8 w 4,9*
mesure du «stress» entre les deux scores et non par la
Mini mental state (points)
26,3 w 3,6*
prise en compte de la «mobilité» et des «problèmes neu­
Provenance
ropsychologiques» par le MNA-SF.
Hôpital
47(96%)
Etablissement médico-social
1
(2%)
Lit C court séjour
1
(2%)
Mode de vie
En couple
10(20,4%)
Seul(e)
35(71,4%)
En famille
4 (8,2%)
Pathologies principales lors de l’admission
Pathologie liée au système locomoteur
25(46,3%)
Décompensation cardiaque
3 (5,6%)
Pneumonie
2(3,7%)
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Stress
Avec le MNA-SF, tous les patients étaient classés «avec
une maladie aiguë ou un stress psychologique lors des trois
derniers mois» puisque l’évaluation succédait à une hospi­
talisation tandis que quatorze (29%) patients étaient classés
«sans stress» avec le NRS.
Mobilité
Sur les 49 patients, 25 (51%) avaient une mobilité forte­
ment réduite (du lit au fauteuil) et 24 (49%) une mobilité
réduite (autonome à l’intérieur). 84% des patients avec une
mobilité fortement réduite étaient classés comme «dénu­
tris» avec le MNA-SF et 80% étaient à risque avec le NRS2002.
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Les physiothérapeutes n’ayant pas évalué la mobilité des
patients à l’extérieur dans les trois premiers jours suivant
l’admission, il est possible que la mobilité des patients ait
été sous-estimée puisqu’aucun n’a obtenu le score maxi­
mum.
Problèmes neuropsychologiques
Les patients classés avec une atteinte cognitive (MMS
l 24) était 87,5% à être «dénutris» avec le MNA-SF et 75%
à être «à risque» avec le NRS-2002.
Ce lien est bien démontré puisque la démence et les
troubles cognitifs sont associés à un oubli de s’alimenter, à
des difficultés de cuisiner ainsi qu’à faire les courses.15 La
perte de poids et la dénutrition sont fréquentes lors de la
maladie d’Alzheimer,5 et la dépression se caractérise par
des troubles des conduites alimentaires 8 et une perte de
poids dans la population âgée dans les maisons de repos.16
Indice de masse corporel
Les patients «à risque» ou «dénutris» selon le MNA-SF
et le NRS-2002 n’étaient respectivement que 28,6 et 38,2%
à avoir un IMC l 21 (un des critères de dénutrition chez la
personne âgée selon la Haute autorité de santé), sans tenir
compte des œdèmes. Au vu de ces résultats, l’IMC ne
semble pas être un bon indicateur du risque nutritionnel
pour cette population.
La perte de poids (MNA-SF et NRS-2002) est une mesure
difficile à évaluer, d’une part à cause des troubles de mé­
moire des patients et d’autre part du manque de transmis­
sion entre les institutions. Ces pertes d’informations sont
dommageables, particulièrement auprès de patients avec
des troubles mnésiques.
Durée de séjour
Les patients définis comme «dénutris» versus «à risque»
avec le MNA-SF avaient une durée de séjour 1,4 fois plus
longue. Avec le NRS-2002, la différence de durée de séjour
n’était que de 1,1 entre les patients «à risque» et «pas à
ris­que». Certaines études décrivent une augmentation de
deux à quatre fois cette durée chez un malade dénutri versus
non dénutri avec une même infection.
Limites
Les critères d’exclusion peuvent être un biais de sélection
puisque les personnes âgées confuses, avec des troubles
cognitifs sévères ou avec une nutrition artificielle, sont ex­
posées à un risque nutritionnel élevé. Le faible nombre de
personnes incluses dans l’étude est une limite à la généra­
lisation des résultats.
conclusion
Les résultats de l’étude mettent en évidence que les
personnes âgées admises dans un CTR après une hospita­
lisation sont «à risque» nutritionnel ou «dénutries». Les
deux scores ne mesurent pas de la même manière et il
semble que le NRS-2002 ne dépiste pas ou mal les pa­
tients dépistés «à risque» avec le MNA-SF. Il existe par
contre une bonne corrélation entre les patients «dénutris»
dépistés avec le MNA-SF et à risque avec le NRS-2002.
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Dans cette étude, le MNA-SF a montré une plus grande
sensibilité et reste l’outil de référence pour un dépistage
systématique du risque nutritionnel dans cette population.
Pour la population étudiée, bien que le dépistage du
risque nutritionnel soit recommandé, il semblerait plus in­
téressant de favoriser l’évaluation de l’état nutritionnel dans
le but d’établir un diagnostic précis et cibler les patients qui
bénéficieront d’une prise en charge nutritionnelle. La coor­
dination des professionnels formés aux techniques de me­
sures anthropométriques, aux évaluations des consomma­
tions alimentaires, à l’interprétation de résultats sanguins et
à l’examen clinique devrait être développée et valorisée
dans les CTR.
Remerciements
Raphaël Reinert remercie le Dr Beat Stoll pour son regard critique et
son soutien.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Le vieillissement physiologique, l’isolement social, la diminu-
tion cognitive accompagnés de pathologies sont liés à de
nombreuses modifications métaboliques fragilisant le statut
nutritionnel de la personne âgée
> L’évaluation de l’état nutritionnel de tout patient âgé doit
faire partie de sa prise en charge médicale
> Le dépistage doit être simple à réaliser, peu onéreux et
s’adresser à toute la population à risque. L’évaluation est un
processus diagnostique effectué par des spécialistes et permet de quantifier le risque pour un patient de présenter des
complications médicales associées à la dénutrition
Adresses
Raphaël Reinert, Diététicien diplômé HES
Filière Nutrition et diététique
Haute école de santé Genève (HEdS)
Rue des Caroubiers 25, 1227 Carouge
[email protected]
Anouk Gachet, Diététicienne diplômée HES
Dr Wanda Bosshard Taroni
Médecine interne et gériatrie
Centre de traitement et de réadaptation
Hôpital de Lavaux
Chemin des Colombaires 31, 1096 Cully
[email protected]
[email protected]
Clare Fischer, Diététicienne diplômée HES
Etablissements hospitaliers du Nord Vaudois
Entremonts 11, 1400 Yverdon
[email protected]
Fanny Pitteloud, Diététicienne diplômée HES
Route des Jordils 11, 1673 Gillarens
[email protected]
Emilien Jeannot
Institut de médecine sociale et préventive
Faculté de médecine, Université de Genève
CMU, 1211 Genève 4
[email protected]
et Haute école de santé – Suisse occidentale
Avenue de Champel 45, 1206 Genève
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