bloc axillaire - Extranets du CHU de Nice
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ANESTHESIE ET ANALGESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR Dr A. PULCINI CHU NICE ANESTHESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR 1 - RAPPELS 2 - PRINCIPES GENERAUX 3 - BLOCS DU MEMBRE SUPERIEUR 4 - BLOCS TRONCULAIRES 5 - BLOCS CONTINUS PAR CATHETERS 6 - ALRIV RAPPELS NOTION DE PLEXUS NERVEUX NOTION D’ESPACE DE DIFFUSION LES ANESTHESIQUES LOCAUX ANATOMIE Racines Faisceaux Troncs Nerfs ANATOMIE Racines: C5 – C6 – C7 – C8 – T1 –(T2) Trois zones : SUPRA CLAVICULAIRE INFRA CLAVICULAIRE PERIPHERIQUE ANATOMIE DERMATOMES NEUROSTIMULATION RECHERCHE NERVEUSE PAR STIMULATION APPAREILLAGE AIGUILLES ISOLEES ECHO LOCALISATION REPERAGE DES NERFS PAR ECHOGRAPHIE PREPARATION DE L’APPAREIL PRINCIPE DE L’INJECTION SOUS ECHO ECHO REPERAGE AXILLAIRE PRINCIPES DE SECURITE MONITORAGE DROGUES PRETES: Hypnovel RECONNAÎTRE LES SIGNES TOXIQUES BLOC INTER SCALENIQUE Entre les muscles scalènes Sur les racines du plexus Près du rachis cervical Près des vaisseaux du cou BLOC INTERSCALENIQUE BLOC FACILE MAIS DANGEREUX INDICATIONS : COU ET EPAULE VOLUME 25 – 30 ml EFFETS SECONDAIRES NOMBREUSES COMPLICATIONS CATHETERS +++ BLOC INTERSCALENIQUE POSITION Tête tournée coté opposé Repérer le SCM Repérer le défilé inter scalénique BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR NEUROSTIMULATION Direction caudale Aiguille courte Plexus superficiel Eviter l’axe central Réponse radio axillaire Injection lente 20 à 25 ml maximum BLOC INTERSCALENIQUE BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE BLOC INTERSCALENIQUE RECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE BLOC INTERSCALENIQUE EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS Claude Bernard-Horner Parésie diaphragmatique Ponction vasculaire Paralysie récurentielle Anesthésie péridurale Rachi-anesthésie Arrêt cardiaque BLOC SUPRA CLAVICULAIRE Bloc en regain Abord par échographie BLOC SUPRA CLAVICULAIRE RISQUE DE PNEUMOTHORAX INDICATIONS : EPAULE ET BRAS ( COUDE ) VOLUME : 30 – 40 ml RISQUE MAJEUR : PNEUMOTHORAX 2 - 4% PEXUS SUPERFICIEL CATHETERS +++ BLOC SUPRA CLAVICULAIRE ALR TRONCULAIRE RISQUES ARTERIEL ET PULM. AXE DE PONCTION LATERAL BLOC SUPRA CLAVICULAIRE POSITION Tête tournée côté opposé Doigt sur l’artère Axe milieu clavicule Une seule stimulation Diffusion dans la gaine BLOC SUPRA CLAVICULAIRE Risque de pneumothorax faible Abord très superficiel Renouveau avec l’échographie Voie de Dupré-Danel BLOC INFRA CLAVICULAIRE Bloc coracoïdien Urgences Pneumothorax réduit Une ou deux stimulations Cathéters +++ BLOC INFRACLAVICULAIRE BLOC INFRACLAVICULAIRE ECHOGRAPHIE BLOC INFRACLAVICULAIRE ECHOGRAPHIE Attention au risque pleural Nerf Ulnaire BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE Facile – quelques échecs Le bloc de « base » Chirurgie du coude à la main Volume: 40 – 60 ml Peu de complications Multistimulation Echographie Cathéters ++++ BLOC AXILLAIRE Nombreuses variétées Stimulation et Echographie réduction des échecs BLOC AXILLAIRE REPERAGE DU PLEXUS BLOC AXILLAIRE PARTICULARITE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE NEUROSTIMULATION BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE ECHOGRAPHIE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE INJECTION MEDIAN DEBUT FIN BLOC AXILLAIRE RADIAL MUSCULOCUTANE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC AXILLAIRE BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL Bloc technique - réussite élevée Indications: Coude main Multistimulation: 35 – 40 ml Anesthésie différentielle Succès élevé : 96% Accidents exceptionnels BLOC HUMERAL Position: Bras sur une table Repérage de l’artère axillaire Ponction dans l’axe BLOC HUMERAL Ordre de réalisation: Médian-Ulnaire-RadialMusculo Cutané-Cutané Médial 8 à 10 ml par nerfs Testing nécessaire BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL ECHOGRAPHIE BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOC HUMERAL BLOCS PERIPHERIQUES BLOCS AU COUDE BLOCS A L’AVANT BRAS BLOCS AU POIGNET BLOCS DIGITAUX BLOC SUPRA SCAPULAIRE BLOCS AU COUDE Complément d’ALR Facile- Complications nulles Neurostimulation Nerfs superficiels ALR isolée ou différentielle Echographie +++ BLOCS AU COUDE Dallay-Moore Dallay-Moore Cutané médial M.Cutané Radial Ulnaire MC terminal Médian Médian Superficiel Profond MEDIAN BLOCS AU COUDE Stimulation ULNAIRE MCUTANE 6 à 10 ml par nerf RADIAL BLOCS AU COUDE ECHOGRAPHIE BLOCS AU COUDE ECHOGRAPHIE BLOCS AU COUDE RADIAL BLOCS AU COUDE ULNAIRE BLOCS A L’AVANT BRAS ULNAIRE MEDIAN BLOCS A L’AVANT BRAS MEDIAN BLOCS AU POIGNET PEU RECOMMANDE RISQUE DE LESIONS ARTERIELLES OEDEME DU POIGNET MEDIAN – ULNAIRE – RADIAL SENSITIF BLOCS AU POIGNET BLOCS AU POIGNET BLOCS AU POIGNET BLOCS DISTAUX BLOCS DIGITAUX BLOC DES GAINES BLOCS DISTAUX BLOCS DISTAUX A éviter BLOC SUPRASCAPULAIRE Neurostimulation /Echographie 7 à 10 ml LES CATHETERS PERINERVEUX CATHETERS PERI NERVEUX ANALGESIE PER ET POST OPERATOIRE POSE PAR NEUROSTIMULATION/ ECHOGRAPHIE PROTOCOLE DE PERFUSION AVEC POMPE SITE PLEXIQUE: Interscalénique- SusclaviculaireInfraclaviculaire- Axillaire SITE TRONCULAIRE: Coude - Poignet SURVEILLANCE +++ CATHETER SUPRACLAVICULAIRE INTERSCALENIQUE EPAULE Risques: Rachi-anesthésie Péridurale Arrêt cardiaque Protocole: dose de charge 20 ml 5-6 ml/h entretien EPAULE SUSCLAVICULAIRE BRAS Risques: Pneumothorax Phrénique ? Protocole: dose de charge 25 ml entretien 6-10 ml/h CATHETER AXILLAIRE ZONE DE REFERENCE POUR LE BRAS STIMULATION SUR MEDIAN OU RADIAL ZONE DE GAINE ( DIFFUSION ) PANSEMENT SUR ZONE MOBILE CHARGE: 30-40 ml ENTRETIEN: 10 ml/h CATHETER AXILLAIRE CATHETER AXILLAIRE CATHETER INFRACLAVICULAIRE URGENCE – BRAS NON MOBILISABLE EQUIVALENT A L’AXILLAIRE PANSEMENTS PLUS FACILES CATHETER INFRACLAVICULAIRE CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER MEDIAN CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER RADIAL • CHIRURGIE ARTICULAIRE DU POUCE • EN INTERMUSCULAIRE DIRECTION CEPHALIQUE • CATHETER LE PLUS PRES DU NERF ( profondeur 25-30 mm) • POMPE EN CONTINU: 3 - 6 ml/ h CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER RADIAL CATHETERS TRONCULAIRES CATHETER AU POIGNET ALRIV Anesthésie Loco Régionale Intra Veineuse Injection IV d’un AL sur un bras vidangé de sang Deux garrots fiables- Vidange du bras Garrot proximal gonflé: injection 30 ml de Xylo 0,5% Garrot distal gonflé, proximal dégonflé Anesthésie rapide: 5 min – Durée : 60-90 min Accidents à la levée du garrot Pas d’analgésie résiduelle ALRIV ALRIV BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Zone faciale dépendant du PCS AZ Moore Dallay Territoire PO Territoire GA Emergence ère le Emergence du du PCS PCS derri derrière le SCM SCM A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL En arrière du SCM Mastoïde Niveau C6, vers la mastoïde Injection sous dermique Dans les 4 axes Total 10 ml Risques nuls AZ Tubercule de Chassaignac Chirurgie cutanée du cou et angle de la mâchoire A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL caudale céphalique antérieure postérieure A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Echorepérage Dessiner Piquer Rester en sous cutanée Positionner la sonde Aiguille dans le plan US Visualiser les veines A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL SCM Aponévrose cervicale superficielle Plexus cervical superficiel Jugulaire A. Pulcini- DIU ALR 11 ECHOGRAPHIE CERVICALE SUPERFICIELLE Profondeur 15 mm A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL Aponévrose CS Réunion des branches Diffusion AL Fin d’injection A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC CERVICAL SUPERFICIEL JE SCM Espace de diffusion JI Carotide Structures écrasées par la sonde US Branches nerveuses A. Pulcini- DIU ALR 11 BLOC DU PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL Face postérieure du SCM Injection en étoile un axe le long de la jugulaire externe deux autres axes à 90° 8 - 10 ml Repère ligne mastoïde- C6 BLOC DU PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL INJECTION EN ETOILE PERI JUGULAIRE BLOC LARYNGE Bloc bilatéral 3 – 5 ml / côté Action en 3 – 10 min BLOC INTER COSTAL Repères anatomiques Voie Voie postérieure: postérieure: décubitus décubitus ventral ventral Voie Voie antérieure: antérieure: décubitus décubitus dorsal dorsal Risques Pneumothorax Pneumothorax Site Site de de forte forte résorption résorption des des AL: AL: intérêt intérêt des des adjuvants adjuvants Toxicité Toxicité des des AL AL Intérêt Analgésie Analgésie intercostale: intercostale: traumatisme, traumatisme, zona; zona; Analgésie Analgésie abdominale abdominale haute haute BLOC INTER COSTAL Repère: bord inférieur de la côte Aiguille à biseau court Direction oblique vers le haut==> os Descendre jusqu ’au bord inférieur Passage d ’un ressaut Stimulation possible Bupi ou Ropi Solutions adrénalinées Volume fonction du nombre d ’espace Dose totale BLOC INTER COSTAL 2 TECHNIQUE D’ABORD PAR LE BAS CONTACT OSSEUX BASCULE VERS LE HAUT 45° SENSATION DE CLIC CLIC BLOC INTER COSTAL SEINS
