LE CREUX AXILLAIRE : LE NORMAL ET LE PATHOLOGIQUE

LE CREUX AXILLAIRE :
LE NORMAL ET LE
PATHOLOGIQUE
S.EL HADDAD, Z.JAMALEDDINE, A.EL QUESSAR, M.M.CHERKAOUI
SERVICE D’IMAGERIE MÉDICALE
HÔPITAL UNIVERSITAIRE CHEIKH ZAID
INTRODUCTION 1
ƒ Creux axillaire Ù compartiment anatomique très
complexe.
ƒ Région de passage du paquet vasculo-nerveux
entre le tronc et le membre supérieur,
ƒ Assure le drainage lymphatique des structures
adjacentes,
ƒ Problème auquel est confronté radiologue :
9Distinction entre ganglion sain et tumoral,
9Evaluation du plexus brachial,
9Staging tumoral,
9Evaluation post-thérapeutique.
INTRODUCTION 2
ƒ Objectif :
3Connaissance de l’anatomie normale et les
variantes du creux axillaire.
3Présentation des moyens d’exploration de cette
région, tout en insistant sur l’IRM,
3Illustration iconographique des anomalies pouvant
l’atteindre.
GÉNÉRALITÉS 1
ƒ Creux axillaire = l’ensemble des parties molles
entre l'articulation scapulohumérale en dehors,
et la paroi externe du thorax en dedans,
ƒ Trait d'union entre le cou, le tronc et le bras,
ƒ Prolonge la glande mammaire « pour la
pathologie mammaire »
ƒ En quelques sorte , il s’agit du hile du membre
supérieur,
GÉNÉRALITÉS 2
ƒ Zone ayant la forme d’un hexaèdre inversé,
ƒ Examen clinique difficile,
ƒ Site important à connaitre aussi bien:
9Pathologie
Pathologie vasculaire,
9Carcinologie (cancer du sein +++),
ƒ Recours aux techniques d’imagerie:
9 Caractérisation lésionnelle,
9 Distinction entre malin VS bénin.
RADIOANATOMIE 1
ƒ Situé
en
avant
de
l’omoplate,
ƒ Communique avec triangle
postérieur du cou,
ƒ Forme
pyramidale
tronquée:
9 4 parois,
9 Base
quadrangulaire
au
contact des vaisseaux sousclaviers,
9 Sommet renversé, plongeant
le long de paroi thoracique
latérale.
RADIOANATOMIE 2
ƒ En avant, bordé/ repli
axillaire antérieur
formé/:
9 Pectoralis major,
9 Pectoralis mineur,
9 Sous-clavier,
9 Fascia clavi-pectoral,
RADIOANATOMIE 3
ƒ En arrière, bordé/repli axillaire postérieur formé/:
9Sub-scapularis,
9Teres major,
Tendon du grand dorsal.
9Tendon
ƒ Apex limité/:
9Clavicule,
9Scapula,
9Face latérale de 1ère côte,
ƒ Base fermée/ fascia axillaire.
ƒ CONTENU:
9 Paquet vasculo-nerveux
axillaire:
• Artère axillaire,
• Veine axillaire,
• Plexus brachial ,
9 Paquet vasculo-nerveux
accessoire:
• Ùcollatérales du paquet
axillaire,
9 Lymphatiques:
• 5 groupes
IRM: Coupes coronales et sagittales mettant en évidence le creux axillaire
VARIANTES ANATOMIQUES
ƒ Variation du nerf axillaire:
9Origine (se détache en arrière ou latéralement du
nerf radial),
9Trajet( traverse le muscle subscapulaire).
ƒ Double artère axillaire,
ƒ Muscle axillo-pectoral ou “Axillary Arch of
Langer”: situé au niveau de la portion
antérieure du creux axillaire.
IRM du creux axillaire droit:
LÙmuscle axillo-pectoral
MOYENS D’IMAGERIE
1. RADIOGRAPHIE
STANDARD: place
très limitée
2. MAMMOGRAPHIE:
ƒ Détection de nodules
axillaires.
MOYENS D’IMAGERIE
3.
ƒ
ƒ
ƒ
Echographie:
Sonde de 7-15 Mhz
Bras en abduction,
Permet =>:
9 Evaluation de la taille,
9 Morphologie,
9 Biopsie .
ƒ Doppler: permet de
repérer les structures
vasculaires.
Exploration du creux axillaire:
•PM: pectoralis major;
• D: deltoïde
• DPT: triangle delto-pectoral ;
• BB: biceps brachial;
• A: creux axillaire
Anatomical basis for ultrasound-guided regional anaesthesia
at the junction of the axilla and the upper arm 2010
Examen échographique du creux axillaire:
•LN= nodule lymphatique PM= pectoralis major,
• pm = pectoralis minor; SA= serratus anterior;
• SS= sus-scapulaire; TM= teres major.
Ultrasound of the axilla: where to look for the sentinel lymph node, January 2010
4. TDM:
ƒ RPM +injection de produit de contraste,
ƒ Indication:
9Evaluation
Evaluation d’une masse palpable cliniquement
(=>étiologie + extension),
9Evaluation de la cause d’un plexus brachial,
9Examen clinique négatif chez un patient,
9Staging tumoral,
9Evaluation de la réponse d’une chimiothérapie ou
radiothérapie
RADIOANATOMIE
SCANNER
NORMALE
AU
H: tête humérale,
PM: pectoralis major,
T:trapéze
TM: teres major
PM
TM
H
PM
T
TM
H
T
D: deltoïde
TM
Tm
D
TM
Tm
5. IRM:
ƒ Exploration de la partie supérieure des
vaisseaux axillaires → partie basse de 4ème ou
5ème cône (tronc thoraco-dorsal =siège du
ganglion sentinelle),
ƒ Deux genres d’IRM:
9 Imagerie fonctionnelle +morphologique,
9 Imagerie de repérage des ganglions.
ƒ Pas de protocole standardisé.
ƒ Imagerie complexe,
ƒ Rôle du système lymphatique:
9Drainage d’une partie du fluide interstitiel depuis
capillaires distaux→ système veineux,
9Ganglions lymphatiques séparent les vaisseaux
afférents des efférents,
ƒ 3 voies de direction de produit de contraste vers
un ganglion:
9Voie directe endo lymphatique,
92 voies indirectes:
• Interstitielle,
• Intra vasculaire.
ASPECT DU GANGLION TUMORAL EN
ECHOGRAPHIE
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Nodule > 1cm,
Arrondi, hypoéchogène,
Absence du hile,
Cortex épaissi,
Micrométastasis (difficile à mettre
évidence)Ù nodules < 2 mm in diameter,
en
ƒ Les nodules lymphatiques axillaires en matière
de sénologie sont divisés en trois niveaux:
9Niveau I : nodules situés au niveau inférolatéral du pectoralis minor
9Niveau II : nodules intra-musclaires,
9Niveau
Niveau III : nodules situés au niveau supéromédial du pectoralis minor.
ƒ En général, l’invasion métastatique débute à
partir du 1er niveau puis atteint les autres.
Sonographic Evaluation of the Axilla April 2008
GANGLION VS ADP MÉTASTATIQUE EN IRM
GANGLION
ADENOPATHIE
METASTATIQUE
TAILLE
<4 mm
> 6 mm
CORTEX
IRREGULIER
NON
OUI
HILE ROND
NON
OUI
HYPERSIGNAL T2
HILAIRE
NON
OUI
REHAUSSEMENT
CORTICAL+++
NON
OUI
PATHOLOGIE
ƒ Nodules lymphatiques:
9 Métastases,
9 Inflammatoires,
9 Lymphomes,
9 Réactifs.
ƒ Tumorale:
9 Tissu mou,
9 Os.
ƒ Post-thérapeutique:
9 Œdème,
9 Masse tissulaire,
9 Masse liquidienne,
ƒ Vasculaire:
9 Sténose,
9 Thrombose,
9 Infiltration,
9 Occlusion.
Métastases d’un ADK du sein
Coupes axiales T2 sans injection:
nodule en iso signal
Coupes axiales T1avec injection:
nodule en hypo signal
IRM :néo pulmonaire avec extension au creux axillaire
Femme de 55 ans ayant développée un lymphome suite à une sclérodermie:
Ganglions axillaires bilatéraux de tailles différentes
Ganglions axillaires au
niveau du creux axillaire droit
Néo pulmonaire avec
extension au niveau du
ganglion axillaire droit
A RETENIR
ƒ Le creux axillaire est une zone très complexe,
ƒ L’imagerie repose essentiellement sur l’IRM,
ƒ La pathologie pouvant l’atteindre est très
variable.