blocs anesthesiques cervico-faciaux
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BLOCS ANESTHESIQUES CERVICO-FACIAUX Dr Majdoub A ; service anesthésie réanimation de L’EPS Tahar SFAR MAHDIA INTRODUCTION • chirurgie otorhinolaryngologique ;domaine très variable -terrain - type de chirurgie • ALR : - base anatomique - analgésie - indications - alternative de l’AG CAS CLINIQUE • Femme de 35 ans - ATCDS : HTAP idiopathique depuis 2009 Abcès retropharyngé opérée Intubation difficile Séjour en USIP dans les suites opératoires • ACTUELLEMENT nodule thyroïdien droit justifiant une exérèse chirurgicale Consultation d’anesthésie pour lobo-isthmestomie droite avec totalisation possible Traitements en cours : - bosentant - sildenafil - epoprostenol - fluidione Écho cardiaque : HTAP sévère avec une PAPS à 105 mm Hg cavités cardiaques droites très dilatées Euthyroidie clinique et biologique ANESTHESIE ? AG !! ALR ? BLOC CERVICAL PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL : anastomoses des rameaux cervicaux postérieures provenant de C1- C4 C2 : grand occipitale ; scalp postérieur C3 : face antérieure du cou C2-C3 : cou région postéro-latérale, pavillon de l’oreille (nerf grand auriculaire) C3-C4 : Epaule et région infra claviculaire RÉALISATION PROBLÈMES Techniques « a l’aveugle » Risque de ponction vasculaire Injection soit trop profonde soit superficielle Solutions ?? BLOC ÉCHOGUIDÉ la région cervicale est cloisonnée par des fascias Le fascia superficiel (tissu sous-cutané) qui contient le muscle (peaucier du cou) est situé entre le derme et la lame superficielle du fascia profond. Le fascia profond se compose de trois lames, superficielle, prétrachéale et prévertébrale. L’espace cervical postérieur est délimité par les lames superficielles du fascia cervical en surface ; les lames pré vertébrales en profondeur, le muscle sterno-cléido-mastoïdien et les muscles élévateurs de la scapula et trapèze en arrière . Cet espace cervical postérieur contient du tissu conjonctif lâche, des vaisseaux et des lymphatiques. Il est traversé par les branches superficielles du plexus cervical. INTÉRÊT ? • ANALGESIE : DOULEUR POST CHIRURGIE THYROIDIENNE –Intensité modérée et Courte durée (ANAES) –Niveau moyen EVA= 70 mm mais –90% nécessitent des morphiniques [GozalY et al,AnaesthesiolScand1994;38:813-815] –70% gardent une EVA>40mm après antalgique de 2 éme palier [Sonner JMet al, J Clin Anesth1997;9:398-402] Infiltration de la cicatrice de thyroïdectomie par Bupivacaine0.5% –40 patients 20 infiltrés vs 20 non infiltrés –Résultats = ↓score de la douleur et 30% vs 90% reçoivent de la morphine [GozalY et al,AnaesthesiolScand1994;38:813-815] Bloc cervical superficiel bilatéral pour chirurgie thyroïdienne sous AG –90 patients : 45 Injection de SSI vs 45 Injection de Bupivacaine0.25% adré –Résultats ↓morphinique post opératoire ↓score de la douleur [DieudonneN et al, AnesthAnalg2001;92:1538-1542] Bloc du plexus cervical superficiel avant ou après thyroïdectomie –72 patients 24 = pas de Bloc 24 = BPCS après chirurgie 24 = BPCS avant chirurgie –Résultats diminution de morphinique post op =0 , Score de la douleur non ≠ et Pas de diminution des NVPO [HerblandAet al,Ann Fr AnesthRéanim2003;22: R537] • Notre série (en cours ) 16 patients : 8 bloc cervical superficiel par bupivacaine 0.25% : 7 cc de chaque coté vs 8 analgésie par voie systémique pas de morphine en post op pour les deux groupes EVA moyen à 30 vs 45, demande de première dose d’antalgique en moyenne 03 h après la chirurgie vs 1h40 ANESTHESIE ET POUR NOTRE CAS ? Apres information et consentement de la patiente : choix ALR Le jour de la chirurgie et après conditionnement et monitorage On réalise un bloc intermédiaire du plexus cervical superficiel de façon bilatérale avec 10cc de Ropivacaine 7.5 de chaque cotés (150 mg avec 30ug de clonidine) Associé à une sédation par ultiva Duré de la chirurgie 2 h 30min Post opératoire simple BLOCS DE LA FACE BASES ANATOMIQUES Les 3 principaux nerfs innervant la face sont le nerf ophtalmique (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3). Les trois nerfs assurent l’inervation sensitive de la partie antérieure du scalp, du visage, de la cavité nasale, de la cavité buccale et des dents. Chacun de ces 3 nerfs est anatomiquement localisé à proximité de son foramen se situant sur une ligne sagittale se situant approximativement à 2,5 cm de la ligne médio-faciale et alignée avec la pupille centrée homolatérale BLOCS ÉCHOGUIDÉ DE LA FACE La réalisation du bloc des nerfs frontal, infra-orbitaire et mentonnier repose sur le concept de rupture de la table osseuse. L’échographie permet de repérer une rupture de la ligne hyperéchogène de l’os au niveau des foramens de ces 3 nerfs et de visualiser leurs vaisseaux satellites Bloc du nerf frontal (ou supra orbitaire) Ce bloc permet l’anesthésie de: de tout l’hémi-front (jusqu’à la suture coronale) et de la paupière supérieure homolatérale Les indications de ce bloc sont: la chirurgie du scalp (en particulier les plaies frontales), les craniotomies frontales les excisions de lésions cutanées ou de naevi situés sur la portion antérieure du scalp Bloc du nerf mental (ou mentonnier) Le territoire anesthésié intéresse: la lèvre inférieure et l’hémi-menton homolatéraux Les indications de ce bloc: la chirurgie de la lèvre inférieure, la chirurgie cutanéo-muqueuse en regard des incisives inférieures la chirurgie intéressant les téguments couvrant le menton. La réalisation de ce bloc peut être difficile en cas de lésions locales avec délabrement cutané. Bloc du nerf infra-orbitaire Le territoire anesthésié : la lèvre supérieure, la face latérale de l’aile du nez la paupière inférieure homolatéral Les indications la chéiloplastie pour cure de fente labiale, les plaies de la lèvre supérieure, la chirurgie réparatrice du septum nasal, l’hypophysectomie par voie transsphénoïdale l’excision de lésions cutanées dans la zone concernée Image échographique du foramen mental. On note parfaitement la rupture de la table osseuse que ce soit avec une sonde horizontale (à gauche) ou transversale (à droite).
