Bandelettes urinaire..

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DOSSIER FMC
ANOMALIES
AUX BANDELETTES
URINAIRES
Conduites
à tenir
SOMMAIRE
!Protéinurie :
diagnostic et orientation
!Mais d’où vient cette hématurie
microscopique ?
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Protéinurie :
diagnostic et
orientation
"Souvent découvertes au hasard d’un examen systématique, les protéinuries peuvent signaler des
néphropathies variées et graves. "Quelques examens de débrouillage sont utiles et parfois urgents avant
de passer la main au néphrologue. PAR LE DR MARC KREUTER*
OUTES les occasions sont
bonnes pour chercher une
albuminurie grâce aux bandelettes, qu’il s’agisse du suivi
d’un malade diabétique ou hypertendu, de prévention (médecine du
travail ou médecine scolaire) ou
d’un examen de routine en pratique
quotidienne. Toutefois, la bandelette urinaire a ses limites. Elle ne
détecte que des concentrations
supérieures à 100 mg par litre (passant donc à côté d’une microalbuminurie, importante à diagnostiquer chez le diabétique) et ne réagit
pas aux chaînes légères d’immunoglobulines (globuline de BenceJones).
T
La protéinurie est un signe
d’une très grande importance,
qu’il faut toujours préciser par la
mesure de la protéinurie de vingtquatre heures. Jusqu’à 100 mg par
vingt-quatre heures, on considère
que la protéinurie est physiologique ; au-dessus de 150 mg par
vingt-quatre heures, il faut faire
des examens complémentaires
pour chercher une lésion rénale,
notamment glomérulaire.
Cependant, avant d’inquiéter
un sujet de moins de 30 ans, sans
pathologie connue, notamment
rénale ou diabétique, chez qui l’on
PHANIE
Ne jamais négliger
une albuminurie
LA DÉCOUVERTE À L’ECBU D’ALBUMINE ET DE SANG
(A FORTIORI DE CYLINDRES HÉMATIQUES) ORIENTE VERS
UNE PATHOLOGIE DU GLOMÉRULE.
découvre une protéinurie lors
d’un examen systématique, on
demande d’abord un nouvel examen d’urine pour éliminer une
albuminurie transitoire. Si ce
second examen confirme l’albuminurie, il peut s’agir d’une albuminurie orthostatique, toujours
bénigne. Pour l’affirmer on mesure
la
protéinurie
nocturne.
Lorsque l’albuminurie anormalement élevée est confirmée, on
demande des examens biologiques
complémentaires :
— urinaires (électrophorèse
des protéines et cytologie à la
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LES QUESTIONS DU GÉNÉRALISTE
! Quelles sont les causes des albuminuries transitoires ou intermittentes ? Comment les surveiller ?
Quels conseils donner dans la vie
quotidienne (sports, vaccinations) ?
Dr Alexandre Dumoulin. —
Il peut exister des protéinuries
transitoires, notamment au cours
des hypertensions artérielles de
type réno-vasculaire, en cas d’élévation des cathécholamines,
comme au cours des phéochromocytomes, mais alors il n’existe
pas, à proprement parler, de
maladie glomérulaire. C’est également le cas pour la protéinurie
orthostatique chez l’adolescent
longiligne en croissance.
Les sujets qui ont une protéinurie orthostatique peuvent
mener une vie tout à fait normale
et n’ont à suivre aucun régime
particulier. Ils peuvent faire tous
les sports et recevoir les vaccinations habituelles. Il faut les suivre
pendant la période de croissance,
en cherchant l’albuminurie une à
deux fois par an. Les protéinuries
orthostatiques persistent très rarement au-delà de 20 ou 22 ans ; si
elles perdurent, il est souhaitable
d’approfondir les investigations et
de réaliser éventuellement une
biopsie rénale.
! L’albuminurie et l’insuffisance rénale
sont-elles des contre-indications
aux vaccinations ?
Dr A. D. — Il n’existe aucune
contre-indication particulière aux
vaccinations, hormis les maladies
immunologiques ou les traitements par corticoïdes. Dans le
premier cas, le risque éventuel est
de réactiver la maladie immunologique, dans le second, la vaccination risque d’être inefficace. Toutefois, les vaccinations contre
l’hépatite B et la grippe sont fortement souhaitables chez les
patients insuffisants rénaux et les
personnes âgées.
! Quelle est la définition biologique
de l’insuffisance rénale ?
Dr A. D. — L’insuffisance
rénale est définie par le chiffre de
la clairance de la créatinine. L’insuffisance rénale chronique est
dite « modérée » quand le débit
de filtration glomérulaire (clairance) est compris entre 30 et 60
millilitres par minute, « sévère »
entre 20 et 30 millilitres par
minute, « préterminale » entre 10
et 20 millilitres par minute et
« terminale », lorsqu’il est inférieur à 10 millilitres par minute.
! Quelle est la proportion d’albumine
dans la protéinurie physiologique ?
Dr A. D. — La protéinurie
physiologique est le plus souvent
non sélective, si bien qu’on
retrouve également des protéines
de type tubulaire, immunoglobuline. L’albuminurie est donc inférieure à 80 % et se situe plus
volontiers aux alentours de 50 %.
recherche de sang et de cylindres
hématiques) ;
— sanguins (créatininémie, urémie, glycémie, éventuellement
dosage de l’hémoglobine glyquée
chez un diabétique).
Maladie du glomérule
ou du tubule ?
La découverte d’une albuminurie
ou d’une microalbuminurie chez un
diabétique implique la recherche
d’une insuffisance rénale et le maintien d’un parfait équilibre de sa pression artérielle.
Un traitement par inhibiteur de
l’enzyme de conversion (IEC) est
conseillé, après avoir pris l’avis d’un
diabétologue ou d’un néphrologue.
Autre situation : lorsque l’examen
cyto-bactériologique des urines
(ECBU) révèle, en plus de l’albumine,
la présence de sang (a fortiori de
cylindres hématiques), on suspecte
une glomérulopathie. Une consultation néphrologique est nécessaire,
d’autant plus rapidement que l’albuminurie et l’hématurie sont associées
à une insuffisance rénale. Dans ce
cas, il est en effet urgent de faire une
biopsie rénale et de donner un traitement, le plus souvent immunosuppresseur.
Dans le cas particulier où l’albuminurie est très abondante, dépassant trois grammes par vingt-quatre
heures, on dose l’albuminémie ; si
celle-ci est nettement abaissée (inférieure à 20 grammes par litre), il s’agit
d’un syndrome néphrotique. Il faut
alors confier le malade au néphrologue et dépister une thrombose veineuse (notamment des veines
rénales, par écho-Doppler).
Les lésions tubulaires sont caractérisées par une protéinurie inférieure à 2 grammes par vingt-quatre
heures, composée essentiellement de
protéines de bas poids moléculaire
(comme la bêta-2-microglobuline)
normalement réabsorbées par le
tubule proximal. Là encore, l’avis du
néphrologue est important pour chercher l’étiologie (intoxication au
plomb, au cadmium, syndrome de
Fanconi, acidose tubulaire rénale,
etc.) et pour traiter l’insuffisance
rénale éventuelle.
Sans oublier le myélome
L’hypertension artérielle peut
entraîner, sur le long terme, une
néphroangiosclérose révélée par une
protéinurie souvent minime. Seul le
néphrologue peut la diagnostiquer
précisément et faire la différence
avec d’autres néphropathies interstitielles qui s’accompagnent volontiers
d’hypertension. De plus, une hypertension artérielle sévère peut s’accompagner d’un syndrome néphrotique
souvent
d’origine
réno-vasculaire, avec une protéinurie
de
l’ordre
de
1
à
2 grammes par jour, indépendante
des lésions rénales sous-jacentes.
Une protéinurie faite de chaînes
légères détectées à l’immunoélectrophorèse, associée ou non à une insuffisance rénale, fait suspecter un rein
myélomateux. Ces cas sont du ressort
du néphrologue. ■
* D’après une communication, aux Entretiens de Bichat, du Dr Alexandre Dumoulin,
service de néphrologie, hôpital HenriMondor, Créteil [94].
Voir le Généraliste n° 2179, page 8 de notre
numéro 2177, « Mais d’où vient cette hématurie microscopique ? ».
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Mais d’où
vient cette hématurie
microscopique ?
!Souvent détectée lors d’un examen systématique des urines par des bandelettes, une hématurie peut
signaler une infection basse, une glomérulopathie, un cancer des voies excrétrices ou d’autres pathologies
familiales ou parasitaires. !Comment organiser la recherche de la pathologie en cause ? PAR LE DR MARC KREUTER*
microscopique
est fréquente, même chez
des sujets apparemment
sains. L’étude de Froom,
Ribak et Benbassat, en 1984, portant sur mille soldats en bonne
santé apparente, suivis pendant une
douzaine d’années en moyenne, fait
état de 40 % d’hématuries microscopiques. Une autre étude retenait
10 % d’hématuries microscopiques
chez 230 sujets de plus de 50 ans,
sans symptômes apparents (Messing et coll., 1 987).
On peut découvrir une hématurie microscopique par un examen
d’urine à l’aide de bandelettes dans
deux circonstances :
— soit lors d’un examen systématique (médecine du travail,
médecine du sport, etc.) ;
— soit au titre d’examen complémentaire dans une pathologie de
la sphère néphro-urologique.
asymptomatique ; si les urines sont
stériles, une leucocyturie supérieure à 10 000 éléments par millilitre incite à rechercher une
pathologie parmi les leucocyturies
aseptiques (tuberculose, infections
par germes intracellulaires type
chlamydiae ou mycoplasmes,
néphropathies interstitielles chroniques).
HÉMATURIE
GARO /PHANIE
L’
CHAQUE ANNÉE, SUR CENT SUJETS DE PLUS DE 50 ANS
PRÉSENTANT UNE HÉMATURIE MICROSCOPIQUE,
— au-dessus de 0,50 gramme
par vingt-quatre heures, l’origine
rénale est probable ;
CINQ ONT UN CANCER DE LA VESSIE !
Microscopique
et isolée
Hématurie confirmée
aux bandelettes = ECBU
HEZ une personne a priori en
bonne santé, n’ayant aucun
symptôme, la découverte d’une
hématurie microscopique implique
la répétition de l’examen aux bandelettes, une ou deux fois, à
quelques semaines d’intervalle, en
analysant des urines fraîches du
matin.
Si l’on note à deux reprises une
hématurie (cotée à une ou deux
croix aux bandelettes), on peut
certes prescrire une cytologie
simple (B 15, soit 3,93 €) ; cet examen permet, en effet, si l’on
dénombre plus de 40 000 hématies
par millilitre, de confirmer l’hématurie et d’éliminer une fausse réac-
C
L’aspect déformé des hématies
ou la présence de cylindres hématiques (les hématies, déformées au
passage des différents tubules urinaires, forment un cylindre hématique) orientent fortement vers une
atteinte rénale de type glomérulopathie. La présence d’albumine
indique également une possibilité
de lésion rénale. On fera préciser le
taux d’albumine par un dosage de
l’albuminurie de vingt-quatre
heures :
tion positive aux bandelettes détectant les hématies, due à la présence
de myoglobine ou d’hémoglobine.
On préfère cependant demander
d’emblée un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU, coté
B 70, soit 18,25 €), qui non seulement confirme l’hématurie, mais
aussi permet d’évoquer plusieurs
diagnostics.
Grâce à l’ECBU, on peut dépister une éventuelle infection urinaire
— au-dessus de 3 grammes, la
localisation glomérulaire est vraisemblable.
En revanche, la présence de
caillots indique que l’hématurie
prend plutôt sa source au niveau
des voies excrétrices, car la présence
d’urokinase et de l’activateur du
plasminogène dans les tubes et dans
le glomérule inhibe la formation de
caillots.
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Hématurie confirmée
à l’ECBU : cibler la recherche
Lorsque l’hématurie est la seule
anomalie de l’examen cyto-bactériologique, il faut se poser plusieurs
questions pour déterminer le cheminement des examens complémentaires.
Des antécédents personnels ou
familiaux de lithiase urinaire,
même limités à la présence de sable
dans les urines, orientent vers le
diagnostic de lithiase urinaire. On
prescrit en conséquence un dosage
de la calciurie (une calciurie élevée
peut, sans former de réels calculs,
léser les parois urinaires et entraîner
une hématurie microscopique) ; on
recherche une hyperuricosurie ;
une radiographie de l’abdomen sans
préparation parachève ce parcours
diagnostique, non sans que le
recours à l’échographie ait été discuté.
La révélation d’antécédents familiaux d’insuffisance rénale conduit
à chercher une polykystose rénale
ou une néphropathie familiale type
syndrome d’Alport ou maladie des
membranes basales fines.
Si l’interrogatoire signale un
risque de bilharziose, on demande
un examen parasitologique des
urines (à noter qu’une bilharziose
urinaire élève le risque de cancer
de la vessie, notamment épidermoïde).
Il faut s’informer sur d’éventuels
antécédents de drépanocytose chez
un sujet noir ou de thalassémie.
Sujet masculin, passé
50 ans : penser au cancer !
Enfin des examens complémentaires sont indispensables chez les
sujets exposés à un risque de néoplasie vésicale et des voies excrétrices urinaires. Il faut savoir en
effet que l’incidence annuelle des
cancers de la vessie chez les
hommes de plus de 50 ans présentant une hématurie microscopique
est d’environ 5 %.
Ces diagnostics seront évoqués,
en particulier, chez les tabagiques,
devant tout malade qui a
consommé des antalgiques contenant de la phénacétine** pendant
de longues périodes ou qui a subi
une exposition professionnelle prolongée aux hydrocarbures.
L’échographie rénale et vésicale
est prioritaire pour chercher une
tumeur des voies excrétrices, éventuellement complétée par un scanner avec injection d’iode (après
vérification de la fonction rénale),
parfois par une IRM susceptible de
visualiser de petites tumeurs
rénales. La cystoscopie peut être
justifiée chez ces sujets masculins
de plus de 50 ans, notamment s’ils
ont des facteurs de risque de cancer vésical, comme le tabagisme. Si
ces examens sont négatifs, chez ces
sujets à risque de cancer des voies
excrétrices, on peut prescrire une
cytologie urinaire deux fois par an
et une échographie, voire une cystoscopie chaque année. La cytologie urinaire est pratiquée sur les
urines fraîches du matin par un
LES QUESTIONS DU GÉNÉRALISTE
LA FIN D’ADDIS
Le Généraliste. — L’examen du sédiment urinaire
est-il différent de la numération des hématies par millimètre cube ? Quelles sont les valeurs normales ?
Dr Alexandre Dumoulin. — L’étude du sédiment urinaire consiste à compter les hématies sur un
échantillon d’urines fraîches du matin. Une
valeur supérieure à 40 000 hématies par millilitre n’est pas normale. L’hématurie microscopique peut être considérée comme modérée
jusqu’à 30 000 ou 40 000 éléments par millilitre. Au-delà de ces chiffres, on peut la considérer comme abondante. À partir de un million d’hématies par millilitre, les urines sont
rouges et l’hématurie est macroscopique.
N’utilise-t-on plus le compte d’Addis ?
Dr A. D. — Beaucoup moins qu’autrefois. C’est un
examen astreignant, avec un recueil des urines
à 4 heures, puis à 7 heures du matin. On tient
pour pathologique une hématurie microscopique de plus de 10 000 éléments par minute.
Voulez-vous préciser les conditions de recueil et les
valeurs normales de la calciurie et de l’uricosurie ? Un
régime préalable est-il nécessaire? L’examen doit-il être
répété plusieurs jours de suite ?
Dr A. D. — Le dosage de la calciurie et de l’uricosurie se fait sur les urines de vingt-quatre
heures. Pour cela, le patient doit jeter ses urines
au réveil, puis recueillir toutes les urines de la
journée, ainsi que les premières urines du lendemain matin et apporter le tout au laboratoire.
On considère une calciurie comme normale
quand elle est inférieure à 4 mg par kilogr et
par vingt-quatre heures (0,1 mmol par kilogr
et par vingt-quatre heures). Une hyperuricosurie correspond à une valeur supérieure à
400 mg par vingt-quatre heures (2,4 mmol par
vingt-quatre heures). Quant au régime, tout
dépend de ce qu’on cherche. Si l’on veut analyser la situation un jour quelconque, il
convient de dire au patient de ne rien modifier à son régime habituel. Si l’on veut savoir si
le patient est un hyperabsorbeur intestinal du
calcium, on peut réaliser un régime très pauvre
en calcium (moins de un gramme par jour) et
vérifier si la calciurie, après un tel régime, persiste ou non (elle est normalement inférieure à
0,48 mmol de calcium par mmol de créatinine).
Je rappelle que le dosage de la calciurie et de
l’uricosurie doit être accompagné d’un ionogramme ainsi que de la mesure de l’urée et de
la créatinine. On peut également ajouter le
dosage de l’oxalaturie, éventuel facteur favorisant de lithiase, tout comme un apport sodé et
protidique important.
Voulez-vous préciser l’incidence du cancer de la vessie ?
Dr A. D. — L’incidence du cancer de la vessie varie
d’un pays à l’autre et se situe, en France, aux
alentours de vingt cas pour 100 000 hommes
et de trois à quatre cas pour 100 000 femmes.
Toutefois, après 50 ans, l’incidence est d’environ 5 % en cas d’hématurie microscopique et
de 20 % lorsque l’hématurie est macroscopique. Cette proportion de cancer dépend clairement de l’âge et augmente très nettement
chez les patients de plus de 50 ans, en particulier de sexe masculin.
L’épreuve des trois verres est-elle encore (parfois ou
couramment) utilisée ?
Dr A. D. — Cette épreuve consiste à recueillir
l’urine du début de miction dans un verre, à
poursuivre le recueil dans un deuxième verre
et à la terminer dans un troisième. L’hématurie
initiale est en faveur d’une lésion urétérale,
alors qu’une hématurie terminale témoigne
d’une lésion au niveau du trigone. Une hématurie présente sur les trois échantillons a une
valeur localisatrice très faible, de même qu’une
hématurie abondante, qui est totale, ne permet
en aucun cas de localiser la lésion. Cette
épreuve des trois verres peut être utilisée, mais
reste d’un intérêt restreint, puisque les investigations ne se limiteront pas à ce type d’examen. En cas d’hématurie, il est clair que les
examens morphologiques seront plus
poussés.
Chez un sujet de moins de 50 ans sans risque
particulier ni pathologie évidente, quand décidez-vous de
recourir à la cystoscopie ? Quel est le schéma de la surveillance ultérieure ?
Dr A. D. — La place de la cystoscopie, lorsqu’une
urographie intraveineuse et une échographie
sont négatives, est mal définie. On sait que sa
valeur diagnostique est faible chez les hommes
de moins de 50 ans et chez les femmes à faible
risque de cancer vésical. En revanche, au
moindre doute, notamment chez les hommes
de plus de 50 ans exposés à un facteur de
risque de cancer urothélial (les fumeurs notamment), il faut prescrire une cystoscopie. En cas
de négativité de tous les examens, je pense qu’il
est raisonnable, en cas de persistance de l’hématurie, de refaire ces examens,
notamment une échographie rénale et une cystoscopie, d’autant plus que les
personnes sont à risque, au moins une fois par
an. ■
N° 2177 - MARDI 19 FÉVRIER 2002
Propos recueillis par le
Dr Marc Kreuter
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anatomopathologiste qui cherche
au microscope les cellules cancéreuses.
évoquer une endométriose du tractus urinaire et justifier une cystoscopie.
est aussi très fréquent de découvrir
une hématurie au cours d’une cystite ; elle est confirmée par l’examen
cyto-bactériologique des urines.
Avant 40 ans : UIV
L’hématurie
n’est pas le seul
symptôme
Enfin, il faut explorer les
malades présentant une hématurie
sous traitement anticoagulant. Ce
traitement, en général par antivitamines K, peut en effet révéler une
lésion néphro-urologique :
Un sujet jeune chez qui on a
découvert une hématurie isolée se
verra plus volontiers prescrire une
urographie intraveineuse en première intention. Si l’urographie ou
l’échographie sont négatives, est-on
fondé à prescrire une cystoscopie
chez un sujet de moins de 40 ans,
en particulier de sexe féminin,
sachant que les risques de cancer
des voies excrétrices et de la vessie
sont faibles ? Cette question est
débattue. En revanche, une hématurie cyclique chez une femme peut
démarche diagnostique est
différente si la découverte de
sang dans les urines fait partie
d’une recherche dans un cadre
pathologique. Au décours ou après
une infection ORL, il faut chercher
une glomérulonéphrite postinfectieuse ou une maladie de Berger. Il
A
L
— quand l’hématurie se produit
chez un malade dont le traitement
par antivitamines K est « équilibré »,
la conduite à tenir est la même que
pour un patient qui n’est pas sous
anticoagulants, à savoir une échographie rénale et des voies urinaires, voire une urographie, et une
cystoscopie ;
— quand l’hématurie se produit
chez un malade dont le traitement
par antivitamines K n’est pas
« équilibré », il faut vérifier la persistance de l’hématurie sur un ou
deux examens, puis, même si l’on
sait que le traitement par antivitamines K peut faciliter un passage
d’hématies à travers la muqueuse,
il convient tout de même d’entreprendre ces différents examens, car
l’enjeu est important. ■
* D’après une communication aux Entretiens de Bichat du Dr Alexandre Dumoulin,
(service de néphrologie, hôpital HenriMondor, Créteil [94]).
** La phénacétine n’entre plus dans la
composition de médicaments en France
depuis quelques années.
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