Cancer de la prostate novembre 2010 - Santé
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REFERENTIEL « cancer de la prostate » Mise à jour du 24/11/2010 Médecins responsables : Dr DESCAZEAUD Aurélien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr TRINH Thuy Membres du groupe de travail : Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr BOURGNINAUD BRAKBI DESCAZEAUD FALKOWSKI GHEWY KHARRAT LANOE LAVIGNAC LE BRUN - LY MARTIN MOREL NABOLSI TRINH VALERY VALGUEBLASSE ZASADNY SILLET-BACH Olivier Yannis Aurélien Sabrina Thierry Haetham Matthieu Caroline Valérie Jean Adeline Samer Thuy Romain Eddy Xavier Isabelle Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie) Interne (CHU de Limoges – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Médecin généraliste (CH de Brive – cancérologie) Radiothérapeute (CHU de Limoges – radiothérapie) Interne (CH de Tulle – urologie) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Anatomo-pathologiste (Brive) Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale) Oncologue médical (CH de Brive – cancérologie) Interne (CHU de Limoges – oncologie médicale) Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie) Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie) Interne (CHU de Limoges – oncologie médicale) Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Radiothérapie (Clinique Chénieux de Limoges – radiothérapie) Radiothérapeute/oncologue (CH de Brive - cancérologie) Membres du groupe de relecture : Dr Dr Dr DESCAZEAUD FALKOWSKI TRINH Aurélien Sabrina Thuy Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie) Médecin généraliste (CH de Brive – cancérologie) Médecin généraliste (CHU de Limoges – radiothérapie) Liste de diffusion : - envoi par mail à tous les membres de la section de cancérologie urologique + internes mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante : www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations » Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 1 PREVENTION ET DEPISTAGE La chimioprévention n’est pas indiquée. Dépistage individuel après information du patient de la tranche d’âge 50-75 ans et dès 45 ans en cas de facteur de risque (antécédent familial ou origine afro-antillaise). PSA total + toucher rectal. FACTEURS PRONOSTIC Classification TNM 2009 T Tumeur primitive Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive T1 Tumeur indétectable ni cliniquement, ni par imagerie T1a Tumeur découverte lors de l’examen histologique systématique d’une pièce opératoire et représentant moins de 5% du tissu réséqué T1b Tumeur représentant plus de 5% du tissu réséqué T1c Tumeur identifiée par biopsie à l’aiguille (par exemple dans le cas de PSA élevé) T2 Tumeur limitée à la glande prostatique T2a Tumeur envahissant la moitié ou moins d’un seul lobe T2b Tumeur envahissant plus de la moitié d’un lobe mais pas les deux lobes T2c Tumeur envahissant les deux lobes T3 Extension tumorale au-delà de la capsule prostatique T3a Extension extra-capsulaire unilatérale ou bilatérale T3b Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s) T4 Tumeur fixée ou envahissant les structures adjacentes (sphincter externe, rectum, muscles élévateurs et/ou paroi pelvienne) N Adénopathies régionales Nx Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N0 Pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux M Métastases à distance Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance M0 Pas de métastases à distance M1 Métastases à distance M1a Adénopathie(s) non régionale(s) M1b Os M1c Autres(s) localisation(s) Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 2 Classification pathologique (pTNM) pT0 Absence de tumeur identifiée après prostatectomie totale pT2 Tumeur limitée à la prostate pT2a Tumeur limitée à un demi-lobe ou moins pT2b Tumeur unilatérale avec atteinte de plus d’un demi-lobe, mais pas des deux lobes pT2c pT3 Tumeur bilatérale Extension extra-prostatique pT3a Extension extra-prostatique uni ou bilatérale incluant le col vésical pT3b envahissement des vésicules séminales uni ou bilatérale pT4 Envahissement d’autres structures que les vésicules séminales (sphincter externe, rectum, muscles releveurs de l’anus ou de la paroi pelvienne) Reliquat tumoral post-opératoire (R) Rx Présence de résidu tumoral non évaluée R0 Absence de reliquat tumoral macroscopique ou microscopique R1 Reliquat tumoral microscopique (focal ou étendu) R2 Reliquat tumoral macroscopique Classification de D’Amico Faible risque T1c ou T2a et PSA ≤ 10 ng/ml et Gleason ≤ 6 Risque intermédiaire T2b ou PSA entre 11 et 20 ng/ml ou Gleason = 7 Haut risque T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason de 8 à 10 Autres paramètres pronostiques : PSA DT (temps de doublement) <6mois, PSA vélocité > 2 ng/ml/an, plus de la moitié de biopsies envahies, plus de 30% de la longueur totale des biopsies envahie. DIAGNOSTIC Interrogatoire (antécédents personnels et familiaux, co-morbidités, qualité de vie) afin d’apprécier l’espérance de vie + examen clinique (toucher rectal) Biologie (hémogramme, créatininémie) Dosage du PSA total sérique Ponctions biopsies de prostate écho-guidées Indication posée en fonction de : toucher rectal, âge, antécédents familiaux, PSA total, % PSA libre/total, PSA vélocité ou PSA DT, volume prostatique, nodule échographique, information du patient. 12 prélèvements biopsiques en 1ère intention ou plus si volume prostatique > 50 cc Stade T4 : 2 prélèvements sont suffisants Si PIN haut grade sur les biopsies sans cancer : si 12 biopsies initiales ont été faites, une simple surveillance du PSA est à faire. Si ASAP : rebiopsier dans les 6 mois Fiche d’information AFU remise au patient ECBU stérile Antibioprophylaxie Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 3 Arrêt AVK (+/- relais HBPM) et plavix (+/- relais aspirine), poursuite de l’aspirine PAS DE PETSCAN : peut contributif pour différencier récidive locale et à distance après prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie. BILAN D’EXTENSION Faible risque Risque intermédiaire Haut risque options : IRM prostatique TDM abdo-pelvien Scintigraphie osseuse Lymphadenectomie options : IRM prostatique TDM abdo-pelvien Scintigraphie osseuse Lymphadenectomie recommandations : TDM abdo-pelvien Scintigraphie osseuse Lymphadenectomie option : IRM prostatique PAS DE PETSCAN : peut contributif pour différencier récidive locale et à distance après prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie. L’IRM corps entier peut remplacer la scintigraphie osseuse. L’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour évaluer l’extension locale, l’envahissement ganglionnaire, le volume tumoral, pour rechercher une récidive locale, pour localiser un cancer après biopsies négatives. ANATOMOPATHOLOGIE Compte-rendu histologique standardisé proposé par l’AFU (biopsies et pièces opératoires) : voir annexe page 10 TRAITEMENT Les remarques concernant chaque option thérapeutique sont décrites page 8. ESPERANCE DE VIE < 10 ans Espérance de vie <10 ans et asymptomatique et N0M0 - Faible risque ou risque intermédiaire : Traitement hormonal différé si vélocité du PSA > 2ng/ml/an - Haut risque : Traitement hormonal différé si vélocité du PSA > 2ng/ml/an ou traitement hormonal d’emblée (inhibiteur 5 alpha-réductase ou anti-androgène non stéroïdien ou agoniste LHRH) Espérance de vie <10 ans et symptomatique ou N+ ou M+ - Traitement hormonal (anti-androgène non stéroïdien ou agoniste LHRH) +/- acide zolédronique si métastases osseuses Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 4 ESPERANCE DE VIE ≥ 10 ans Espérance de vie ≥ 10 ans et faible risque (et N0 imagerie) - Plusieurs options possibles : Prostatectomie radicale +/- lymphadenectomie Curiethérapie Surveillance active Radiothérapie de la loge prostatique Cas particulier du stade T1a (<5% de copeaux envahis et Gleason <7) : surveillance du PSA, discuter biopsies de la coque. Soit surveillance soit traitement curatif. Cas particulier du stade T1b et T1a Gleason>6 : traitement curatif Espérance de vie ≥ 10 ans et risque intermédiaire (et N0 imagerie) - Plusieurs options possibles : Prostatectomie radicale +/- lymphadenectomie Radiothérapie de la loge prostatique + pelvis +/- agoniste LHRH 6 mois Lymphadenectomie (pN0) + radiothérapie loge prostatique +/- agoniste LHRH 6 mois Curiethérapie et HIFU sur certains critères Espérance de vie ≥ 10 ans et haut risque (et N0 imagerie) - 1ère intention : Lymphadenectomie (pN0) + radiothérapie loge prostatique +/- pelvis + hormonothérapie par agonistes LHRH 2 ou 3 ans - Option selon critères spécifiques : Prostatectomie radicale + lymphadenectomie Espérance de vie ≥ 10 ans et N1 imagerie - 1ère intention (si le N1 à l’imagerie ne fait aucun doute) : Traitement hormonal - Options : Lymphadenectomie (voir alors stade pN1) Radiothérapie loge + pelvis + hormonothérapie PAS DE PROSTATECTOMIE RADICALE Espérance de vie ≥ 10 ans et pN1 sur examen extemporané lorsqu’une prostatectomie radicale était envisagée - 1ère intention : Traitement hormonal - Options : Radiothérapie loge + pelvis + hormonothérapie Prostatectomie radicale + hormonothérapie Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 5 Espérance de vie ≥ 10 ans et pN1 sur examen anatomo-pathologique définitif après prostatectomie radicale Traitement hormonal immédiat Espérance de vie ≥ 10 ans et pN1 sur lymphadenectomie isolée - 1ère intention : Traitement hormonal - Options : Radiothérapie loge + pelvis + hormonothérapie Prostatectomie radicale + hormonothérapie Espérance de vie ≥ 10 ans et M+ - 1ère intention : Traitement immédiat par castration médicale ou chirurgicale en continu illimitée +/- acide zolédronique - Options : Traitement intermittent par castration médicale +/- acide zolédronique RECIDIVE Différencier récidive locale ou à distance après radiothérapie ou prostatectomie radicale - Arguments en faveur d’une récidive locale : Récidive tardive (> 3 ans après traitement initial) PSA DT > 1 an Sur pièce de prostatectomie : Gleason 6, R1, T3a Imagerie normale (scintigraphie osseuse et scanner abdo-pelvien) Biopsies anastomotiques inutiles Après radiothérapie, biopsies positives - Arguments en faveur d’une récidive à distance : Récidive précoce < 1 an post prostatectomie radicale PSA DT < 6 mois Sur pièce de prostatectomie radicale : T3b, R+, Gleason >7, N+ Imagerie anormale Biopsies post radiothérapie normales Récidive biologique après radiothérapie (>2ng/ml au dessus du Nadir) Si récidive supposée locale : - 1ère intention : Traitement hormonal différé ou immédiat - Option : Traitement de sauvetage Si récidive supposée à distance : Traitement hormonal immédiat Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 6 Récidive biologique après prostatectomie radicale (2 PSA > 0,2 ng/ml) Si récidive locale suspectée : Radiothérapie loge prostatique +/- pelvis Traitement hormonal différé Si récidive à distance suspectée : Traitement hormonal immédiat CANCER RESISTANT A LA CASTRATION Critères permettant de définir la résistance à la castration : - Testostéronémie à des taux de castration (< 0,50 ng/ml ou 1,7 nmol/l) Trois augmentations du PSA à au moins 2 semaines d’intervalle, dont 2 à plus de 50% au dessus du nadir, avec un PSA > 2 ng/ml Retrait de l’anti-androgène depuis au moins 4 semaines (6 pour le bicalutamide) Progression du PSA malgré des manipulations hormonales secondaires* Progression de lésions osseuses ou des parties molles** *Au moins, un retrait des anti-androgènes ou une deuxième manipulation hormonale est exigé pour remplir cette définition ** Progression ou apparition d’au moins deux lésions sur la scintigraphie osseuse ou progression de lésions des parties molles selon RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) Poursuite de la castration - Deuxième ligne de traitement hormonal : Retrait ou ajout au changement d’anti-androgène Diéthylstilbestrol 1 mg/j - Traitement cytotoxique : Avant traitement, les valeurs du PSA doivent être supérieures à 5 ng/ml (recommandation de grade B) Chez les patients ayant des métastases symptomatiques, le docetaxel à la dose de 75 mg/m2 tous les 21 jours représente le traitement standard (bénéfice en survie globale) (recommandation de grade A) Chez les patients avec des métastases osseuses asymptomatiques l’estramustine peut être proposée Chez les patients non métastatiques, la chimiothérapie n’est pas indiquée en dehors d’un essai thérapeutique PRISE EN CHARGE DES METASTASES OSSEUSES Antalgiques de niveau 1 à 3 Acide zolédronique : recommandé si métastases douloureuses, optionnel si asymptomatiques Radiothérapie localisée si douleur osseuse malgré le blocage androgénique Radiothérapie métabolique si douleurs osseuses diffuses malgré le blocage androgénique Si compression neurologique : corticothérapie + avis neuro-chirurgical + radiothérapie Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 7 REMARQUES CONCERNANT CHAQUE OPTION THERAPEUTIQUE Prostatectomie radicale : - Indiquée uniquement si espérance de vie > 10 ans et < 75 ans - Contre-indiquée si T3b ou N+ en imagerie ou M+ - A éviter si antécédent de grosse résection de prostate ou si patient co-morbide (obésité, traitement AVK) - A préférer si patient < 60 ans et dysurique - Rares indications si cancer à haut risque ou N+ microscopique sur lymphadenectomie - Pas de conservation des bandelettes si haut risque - Associer systématiquement lymphadenectomie étendue si risque intermédiaire ou élevé - Traitement adjuvant par radiothérapie et/ou hormonothérapie optionnel si pT3b ou pT3aR1 Radiothérapie : - Indiquée uniquement si espérance de vie >10 ans - Pas d’irradiation du pelvis si faible risque - Irradiation du pelvis systématique si risque intermédiaire ou élevé et absence de lymphadenectomie - Irradiation optionnelle si pN0 sur lymphadenectomie et risque intermédiaire ou élevé - Contre-indiquée si M+ - Optionnelle si N+ imagerie avec irradiation du pelvis HIFU - Indications en traitement de première intention : Age> 70 ans et espérance de vie >7 ans Stade clinique T1-2 PSA ≤ 15ng/ml Gleason biopsique <7 ou 3+4 Moins de 4 sextants envahis sur les biopsies Volume prostatique < 50 ml Associer RTUP si besoin Critère de succès : PSA<0,5 et biopsies de contrôle négatives Récidive biologique : PSA nadir+1,2ng/ml Possibilité de réduction du volume prostatique par blocage androgénique préalable - Indication après échec de radiothérapie : Récidive supposée locale Gleason biopsique <7 ou 3+4 Moins de 4 sextants envahis sur les biopsies Volume prostatique < 50 ml Associer RTUP si besoin Critère de succès : PSA<0,5 et biopsies de contrôle négatives Curiethérapie - Indications : espérance de vie >10 ans - Contre-indiquée si signes fonctionnels urinaires obstructifs ou lobe médian ou volume >50 ml ou antécédent de grosse résection - Possibilité d’hormonothérapie préalable pour diminuer le volume prostatique Cryothérapie - En cours d’évaluation - Faible risque ou risque intermédiaire - Volume < 40cc Surveillance active - espérance de vie > 10 ans - Faible risque et 1 ou 2 sextants positifs sur les biopsies - Rebiopsier à 6-12 mois et PSA tous les 6 mois +toucher rectal annuel - Critères de traitement : Toucher rectal >T2a ou >2 sextants positifs ou Gleason > 6 Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 8 Traitement différé - Traitement hormonal en cas d’apparition de symptômes Traitement hormonal - Castration chirurgicale : uniquement au stade métastatique - Si M+ ou N+ post PR : traitement immédiat - Si M+ : agonistes ou castration chirurgicale - Pas d’argument pour associer agoniste LHRH + antiandrogène sauf 1 mois au départ en cas de métastases osseuses ou au stade de résistance à la castration - Si prescription d’antiandrogènes, préférer antiandrogènes non stéroidiens (bicalutamide 50mg/j ou flutamide 250mg/j) sauf en cas de bouffées de chaleur (acétate de ciprotérone 50 à 300 mg/j) - Poursuivre agonistes en cas de résistance à la castration - Possibilité de traitement intermittent Tous les cas n’entrant pas dans le référentiel doivent faire l’objet d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Recommandations AFU 2010 Référentiel « cancer de la prostate » - novembre 2010 9 ANNEXE Recommandations pour les biopsies L’urologue précisera : • Les identités patient et préleveur • Les renseignements cliniques : TR, PSA • Le siège et l’identification des biopsies • Traitement associé : inhibiteur de la 5-alpha-réductase, traitement hormonal • Antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU) Le pathologiste précisera : • La longueur des biopsies • Le nombre de biopsies positives et leur siège • Le score de Gleason site par site biopsié • En cas de score élevé, le % de grade 4 ou 5 • La longueur des foyers tumoraux (sextant par sextant) • La présence d’une extension extra capsulaire • En l’absence de cancer, le pathologiste précisera : • La présence de PIN de haut grade • La présence de foyers de prostatite • En cas de lésion suspecte ou de foyer minime ≤ 1 mm : • Une étude immunohistochimique est nécessaire en précisant les anticorps et leurs • résultats • Une double lecture peut être nécessaire Recommandation pour la prise en charge des pièces de prostatectomie totale L’urologue précisera : • Les identités patient et préleveur • Les renseignements cliniques : TR, PSA, résultats des biopsies ou de la RTUP • La technique chirurgicale : préservation des bandelettes neuro-vasculaires • La présence d’artéfacts chirurgicaux • Traitement associé : inhibiteur de la 5--réductase, traitement hormonal • Antécédents de traitements par agents physiques (radiothérapie, curiethérapie, HIFU) Le pathologiste précisera : • L’encrage de la pièce • Les modalités d’inclusion de la pièce : totale selon la technique de Stanford • (recommandée) • En cas d’inclusion partielle, inclusion en totalité de l’apex, de la base, et de la partie • postérieure de la prostate • Le score de Gleason de la pièce opératoire : somme du grade le plus représenté et du • grade le plus péjoratif • Le score de Gleason du foyer principal et du (es) foyer(s) principa(ux) • Le siège du foyer principal et du (es) foyer(s) principa(ux) • L’extension extra-capsulaire de la tumeur du foyer principal et du (es) foyer(s) • principa(ux) • L’état des marges du foyer principal et du (es) foyer(s) principa(ux) • Le stade pTNM • L’évaluation du volume tumoral (facultatif) • La présence d’une incision chirurgicale en zone prostatique saine • En cas d’examen extemporané : • Une concertation préalable entre le pathologiste et l’urologue est nécessaire • Les résultats de l’examen extemporané et de son contrôle seront indiqués Référentiel « cancer de la prostate » - 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