La surveillance du cancer de la prostate La surveillance du cancer localisé de la prostate a pour objectif d’éviter les surtraitements liés à l’augmentation de la fréquence des diagnostics de cancers latents ou peu évolutifs. Elle comporte l’abstention-surveillance (watchful waiting) et la surveillance active. 1. L’abstention-surveillance Le principe est d’instaurer un traitement à visée palliative chez les patients symptomatiques. Elle concerne les hommes ayant un cancer localisé à la glande avec une espérance de vie < 10 ans et une tumeur non agressive (groupe favorable de D’Amico avec PSA < 10 ng/ml et stade clinique T1c,T2a et score de Gleason des biopsies < 7) . 2. La surveillance active Le principe consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate (CaP) cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs ayant une espérance de vie > 10 ans. Contrairement à l’abstention-surveillance, la surveillance active est une option thérapeutique curative qui déplace le moment du traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie. Les critères de sélection retenus sont ceux du groupe à faible risque de D’Amico (PSA < 10 ng/ml et score de Gleason < 7 et stade clinique T1c ou T2a) associés à des critères biopsiques : 1 à 2 carottes biopsiques positives au maximum sur une série d’au moins 10 prélèvements, une longueur tumorale < 3 mm pour certains. Ces critères ont été établis à partir de séries rétrospectives de prostatectomies totales et ne permettent pas d’éliminer une sous-évaluation du score de Gleason et du stade anatomo-pathologique (15 à 20% de pT3 dans ces situations). Des critères supplémentaires, dont les données de l’IRM, sont en cours d’évaluation pour diminuer ce risque. Le suivi évolutif est déterminant pour confirmer le caractère latent du cancer. Les modalités de la surveillance comportent obligatoirement un contrôle du PSA tous les 3 à 6 mois pour calculer le temps de doublement, un TR tous les 6 à 12 mois et un contrôle histologique par nouvelles biopsies entre 6 et 18 mois qui est fondamental pour réduire la probabilité de sous-évaluation initiale. Le délai de réalisation de cette série de biopsies de contrôle est discuté (3 mois pour certains, 12 mois dans l’étude PRIAS, 6 à 18 mois dans les recommandations NCI). Ce délai dépend surtout des caractéristiques initiales de l’adénocarcinome et sera précisé par les études en cours. Une progression est rapportée dans 20 à 40% des cas. Un temps de doublement du PSA < 3 ans est un critère d’arrêt de la surveillance, de même que la présence de grade 4 ou 5 ou un nombre de carottes biopsiques > 2 sur les biopsies de contrôle. Des études prospectives sont en cours (PRIAS, ProtecT, PIVOT, SURACAP) (Niveau de preuve 2). Critères de sélection Critères de surveillance PSA ≤ 10 ng/ml PSA/ 3 à 6 mois Et TR : T1c ou T2a TR : 6 à 12 mois Et ≤ 2 biopsies + Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois Et Grade de Gleason des biopsies < 4 IRM en cours d’évaluation