Organisation Urgences Hospitalières
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Organisation des urgences hospitalières, pré hospitalières, des secours et des transports sanitaires DR SANCHEZ ORIANA LE 17/10/2013 L’urgence peut être définie comme « un phénomène qui survient de façon brutale et inattendue, qui surprend et qui inquiète à tord ou à raison, l’intéressé et/ou son entourage » Pr Delbarre définitions Définitions SAMU: Service d’Aide Médicale d’Urgence SMUR: Structure Médicale d’Urgence et de Réanimation UMH: Unité Mobile Hospitalière CRRA: Centre de Réception et de régulation des appels CTA: Centre de Traitement des Appels ARM: Assistant de Régulation Médical SDIS: Service d’Incendie et de Secours Définitions Transport primaire: prise en charge d’un patient en dehors d’un centre hospitalier Transport secondaire: transfert inter-hôpital ARS: Agence Régionale de Santé ORS: Observatoire Régionale de la Santé PDS: Permanence Des Soins CODAMUPS: comité départemental d’aide médicale d’urgence, de la permanence des soins et des transports sanitaires SROS: Schéma Régional d’Organisation des Soins SROS: schéma régional d’organisation des soins Pivot de la planification sanitaire Groupes de travail pilotés par l’ARS Ils déterminent les priorités régionales Ils s’appuient sur des données et états des lieux provenant d’enquêtes de santé de l’assurance maladie, de l’observatoire régionale de santé, des chercheurs des services d’évaluation et des statistiques Sros: objectifs en médecine d’urgence Améliorer l’accès aux soins Maillage pertinent du territoire Organisation territoriale des structures de médecine d’urgence Garantir le rôle du centre de réception et de régulation des appels Améliorer la qualité et la sécurité des soins Faciliter l’orientation des patients Améliorer l’efficience Codamups-ts (article L 6313-1 du code de la santé publique) Chaque département doit av oir un comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires Mission: veiller à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, veiller à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population. s'assurer de la coopération des personnes physiques et morales participant à l'aide médicale urgente, du dispositif de la permanence des soins et des transports sanitaires. codamups Qui préside: le préfet et le directeur de l’ARS Organisation: 2 sous comités, médical et des transports sanitaires, qui ont une voix consultative Qui participe: représentants des médecins libéraux et des transporteurs sanitaires, ARS (comité territorial), SDIS, collectivités territoriales, conseils départemental de l’ordre des médecins, médecins conseil des caisses d’assurance maladie, caisses des régimes obligatoires d’assurance maladie, médecin responsable de SAMU, directeurs d’hôpitaux, sapeurs-pompiers, l’agence régionale de l’hospitalisation… Quelques chiffres Quelques chiffres en 2009 (ORS) SAMU: 12 millions d’affaires SMUR: 560 000 sorties primaires, 140 000 sorties secondaires (augmentation de 2,5% entre 2004 et 2009) Urgences: 17 millions de passages dans les 600 structures hospitalières soit 275/1000 habitants 83% dans établissements publics 22% sont hospitalisés (50% des plus de 80 ans) Entre 2004 et 2009 augmentation de 3,5% Libéraux: 35 millions de consultations en urgences ou non programmées Les urgences pré-hospitalières L’AIDE MEDICALE D’URGENCE L’aide médicale d’urgence Loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 : Relative à l’aide médicale urgente et aux transports sanitaires Article 2 : L’aide médicale urgente a pour objet, en relation av ec les dispositifs communaux et départementaux d’organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés à leur état Les structures publiques concourant aux secours a personne et aux soins d’urgence Service d’Aide Médicale d’Urgence (SAMU) Missions ( Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987): Répondre par des moyens exclusiv ement médicaux aux situations d’urgence. Service d’Incendie et de Secours (SDIS) Missions: La préparation et év aluation des risques de la sécurité civ ile La préparation des mesures de sauv egarde et l’organisation des moyens de secours La protection des personnes, des biens et de l’env ironnement Les secours d’urgence aux personnes v ictimes d’accidents, de sinistres et de catastrophes ainsi que leur év acuation Rôle du samu: assurer la régulation médicale des situations d’urgence Écoute médicale permanente Déterminer et déclencher la réponse la mieux adaptée à la nature des appels S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou priv és, adaptés à l’état du patient Organiser le transport dans un établissement public ou priv é en faisant appel à un serv ice public ou à une entreprise priv ée de transports sanitaires Veiller à l’admission du patient Participer à la mise en oeuv re des plans ORSEC et des plans d’urgence, +/- couv erture médicale des grands rassemblements Moyens disponibles Moyens du SAMU Moyens du SIS Les transports sanitaires privés Les médecins et paramédicaux libéraux La participation de ces moyens privés est déterminée par convention L’APPEL Traitement de l’appel 3 numéros sont disponibles: 15; 18 et 112 Hébergés dans 2 centres publics: Le 15 du SAMU: Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) Le 18 du SIS: Centre de traitement des alertes (CTA) Les 2 centres sont interconnectés Interconnexion informatique et radiotéléphonique Support de l’interconnexion Informatique: La localisation et l’identification de l’appelant La nature de l’appel La localisation des moyens disponibles pour intervenir Le suivi des interventions communes en cours Les données opérationnelles (horaires, délais, géolocalisation) Radiophonique ou téléphonique: Bascule simple ou conférence à 3 Lignes téléphoniques dédiées pour liaison CRRA-CTA Réseau radionumérique commun ANTARES PROCÉDURE DE L’INTERCONNEXION (1) Les départs réflexes des moyens du SIS avant régulation médicale 1. 2. L’urgence vitale Arrêt cardiorespiratoire (patient inconscient sans mouvement ventilatoire) Détresse respiratoire Altération de la conscience Hémorragie grave extériorisée ou externe Section complète de membre, de doigts Brûlure Accouchement imminent ou en cours Ecrasement de membre ou du tronc, ensevelissement La voie publique ou le lieu publique PROCÉDURE DE L’INTERCONNEXION (2) 3. Les circonstances d’urgence Noyade Pendaison Electrisation, foudroiement Personne restant à terre suite à une chute Rixe ou accident avec plaie par arme à feu ou arme blanche Accident de circulation avec victime Incendie ou explosion avec victime Intoxication collective Toutes circonstances mettant en jeu de nombreuses victimes Tout secours à personne sur la voie publique, dans un lieu public, dans un établissement recevant du public Tentative de suicide avec risque imminent PROCÉDURE DE L’INTERCONNEXION (3) Les appels reçus au CTA à transférer au CRRA La permanence des soins (PDS) Les demandes de transports ambulanciers Les demandes de renseignements ou de conseils médicaux Les appels reçus au CRRA à transférer au CTA Les appels relevant des missions du SIS Régulation médicale de l’appel Objectif: déterminer et déclencher dans les meilleurs délais la réponse médicale adaptée à la situation décrite par l’appelant SAMU-centre 15 des établissements publics de santé Systématique et dans les meilleurs délais (peut être après le départ de l’équipe de prompt secours en cas de départ reflexe) LA REPONSE SECOURISTE La réponse secouriste Protéger la v ictime Procéder aux gestes secouristes de maintien en v ie Assurer le guidage sur les lieux des secours Relevage et brancardage Passer un bilan (simultanément au CRRA et au CTA): identification de la victime, circonstances de l’accident, paramètres vitaux, éléments physiologiques, évaluation de la douleur, lésions traumatiques, gestes entrepris Porter secours aux personnes ne répondant pas aux appels LA REPONSE INFIRMIERE L’infirmier sapeur pompier (isp) Engagement: Par le CTA lors de départ réflexe Demandé au CTA par le CRRA Tout engagement est notifié au CRRA Mission: Protocoles de soin d’urgence préalablement écrits datés et signés par le médecin responsable La prise en charge de la douleur selon un protocole LA REPONSE MEDICALE La réponse médicale Les médecins de la permanence des soins Les médecins correspondants du SAMU Les médecins du service de santé et de secours médical (SSSM) des sapeurs pompiers Les Structures Médicales d’Urgence et de Réanimation (SMUR) Les médecins de la permanence des soins Réglementation: Circulaire du 16 avril 2003 relative à la prise en Décret 2003-880 du 15 septembre 2003 Décret 2003-881 du 15 septembre 2003 Circulaire du 12 décembre 2003 relative aux Décret 2010-809 du 13 juillet 2010 charge des urgences relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation à cette permanence modifiant l ’article 77 du code de déontologie modalités d’organisation de la permanence des soins relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins La PDS, sectorisation: Nombre et limites des secteurs Arrêtée par le préfet après consultation du Comité Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM) et avis du CODAMUPS Possibilité de secteurs interdépartementaux Réexamen annuel de la carte selon la même procédure PDS: tableau de garde Régional (depuis le décret de 2010); nominatif Etabli pour 3 mois minimum par les médecins volontaires ou les associations constituées à cet effet Possibilité de participation pour les associations de PDS Transmissions du tableau : J45 maximum des médecins au CDOM J10 maximum du CDOM à : préfet SAMU médecins concernés caisses d ’assurance maladie sur demande, organismes représentatifs au plan national des médecins libéraux représentés au niv eau départemental PDS: tableau de garde Base du volontariat Si insuffisance de médecins, avis du CDOM A défaut, ARS et réquisitions le cas échéant Possibilité de remplacements et d’exemptions PDS: gestion des appels Régulation préalable des appels Organisée par le SAMU Ou interconnectée avec ce service Possible participation des médecins libéraux En Aquitaine: 3.3 millions d’habitants dont 25% ont plus de 60 ans 3672 médecins généralistes; 2212 participent à la PDS 158 secteurs: 30 en Dordogne; 47 en Gironde; 31 dans les Landes; 17 dans le Lot et Garonne; 33 en Pyrénées Atlantique En Dordogne, Gironde, Lot et Garonne et Pyrénées atlantique : faire le 15 Dans les Landes: faire le 05 58 44 11 11 En Aquitaine: Organisation: un médecin est de garde dans tous les secteurs de 20h à minuit (+ le samedi à partir de 12h et le dimanche toute la journée) Spécificité selon les départements de minuit à 8h: 24: 15 secteurs (zones à plus de 30 min d’un SMUR) avec un médecin de garde 33: 16 secteurs (zones à forte densité de population) assurés par SOS 40: 5 secteurs (zones à plus de 30 min d’un SMUR) avec un médecin de garde 47: pas de médecin de garde 64: 10 secteurs (zones à forte densité ou difficile d’accès) avec un médecin de garde exemple Les médecins correspondants du SAMU Zones isolées (déterminées par l’Agence Régionale de l’hospitalisation) Engagés sur régulation du SAMU Peuvent être libéraux ou praticien attaché Les médecins du service de santé et de secours médical (SSSM) des sapeurs pompiers Engagés par CTA ou demandés par CRRA Sapeurs pompiers volontaires ou professionnels SMUR 1 médecin, 1 infirmier, 1 conducteur ou pilote Engagés sur régulation du SAMU Implantation déterminée par le SROS Missions: Assurer en permanence en tous lieux et prioritairement hors de l’établissement de santé auquel elle est rattachée la prise en charge d’un patient dont l’état de santé requiert de façon urgente une prise en charge médicale, et le cas échéant, après régulation par le SAMU, le transport de ce patient vers l’établissement de soin. Assurer le transfert entre 2 établissements de santé d’un patient nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. Les transports sanitaires Le transport sanitaire Collaboration SAMU - transporteurs sanitaires, 3 principes d’action: La régulation par un médecin La participation des transporteurs sanitaires, ce qui contribue au maillage du territoire La médicalisation et la réanimation pré-hospitalière en urgence des patients chaque fois que nécessaire réglementation Circulaire du 23 avril 2003 Décret du 23 juillet 2003 Arrêté du 23 juillet 2003 Avenant n° 1 du 23 juillet 2003 Arrêté du 5 mai 2009 Circulaire du 14 octobre 2009 Décret du 13 juillet 2010 Organisation d’une permanence ambulancière 24h/24 La garde est obligatoire pour tous Samedi, dimanche, jours fériés et nuits de 20h à 8h Tableau fournit par l’association validé par préfet Au moins 1 véhicule et son équipage par secteur Sectorisation: arrêtée par préfet après avis CODAMUPS selon: Délais d’intervention Nombre d’habitants Contraintes géographiques Secteur de garde de la PDS 13 secteurs en gironde Réévaluation annuelle Pendant la garde Tous les appels sont régulés par le CRRA Les transporteurs de garde doivent: Répondre aux appels du SAMU Dédier 1 ou plusieurs véhicules et leurs équipages aux urgences Respecter les délais fixés par le SAMU Informer le SAMU du départ et de la fin des interventions Passer un bilan Mise en place d’un coordonnateur ambulancier Interlocuteur unique 24h/24 Interconnexion informatique et radiotéléphonique av ec le CRRA Missions: Faire diminuer le nombre d’indisponibilités ambulancières Permettre la traçabilité de l’activité des ambulanciers Situation de carence Impossibilité absolue de trouver un médecin dans le cadre de la PDS: transport sanitaire privé vers service d’urgence Indisponibilité des transporteurs privés: sollicitation des moyens du SIS qui sont alors rémunérés par l’hôpital Les urgences hospitalières SELON LES RECOMMANDATIONS DE LA SFMU LES URGENCES: STRUCTURE ARCHITECTURALE: principes Sa situation: entrée spécifique distincte de l’entrée principale, situé sur un même niveau et de plein pied, fléchage visible, à proximité du service d’imagerie, de la réanimation, du bloc opératoire des locaux du SMUR +/- des locaux du SAMU. Les circulations: aucun flux étranger, portes motorisées, accès à la zone de soin contrôlée. La sectorisation: zone d’accueil, de soins, de service, UHCD. La polyvalence des zones: zones adaptables, standardisation et uniformité des salles d’examens. La sécurité: accès réservé aux personnes autorisées, plan sécurité La surveillance et la confidentialité: attention aux rideaux et parois incomplètes L’attente des familles et des patients: pas dans le couloir LES URGENCES: STRUCTURE ARCHITECTURALE: les zones de soins La zone d’accueil: permet à l’IAO ou au médecin d’examiner et d’orienter rapidement plusieurs malades SAUV: une zone doit être réservée pour les urgences vitales La zone de soin: salles d’examen réparties autour d’un poste central, chaque salle comporte une paillasse un espace informatique et assez de place pour accueillir un malade couché. Elle peut être partagée en zone traumatologie/non traumatologie. Des zones spécifiques en particulier pédiatriques et psychiatrique doivent permettre la PEC dans le calme. La zone technique: imagerie contigüe au SU; moyens d’acheminement rapide des prélèvements au laboratoire La zone de service: secrétariat, bureaux bibliothèque, chambres de garde, espace détente UHCD: doit être à proximité des urgences, au même niveau Rôle de l’iao Accueillir, évaluer et procéder au tri Décider du lieu de soins adapté, décision en lien avec le médecin référent Informer, aider Installer en fonction de ses besoins Rassurer Surveiller la salle d’attente et le box d’accueil Communiquer et coordonner: centralise les informations pour pouvoir informer les familles Enseigner La sauv À proximité: du serv ice des urgences, des serv ices techniques, de plain pied Peut comporter un ou plusieurs emplacements Au moins 1 emplacement pour les services dont l’activité est inférieure à 15 000/an Au moins 2 emplacements si plus de 15 000/an Doit comporter par emplacement: Au moins 2 prises pour l’oxygène, 1 prise pour l’air, 3 prises pour le v ide, 6 prises pour l’électricité, un système d’accrochage des perfusions, un support pour scope et pousses seringues Surface: au moins 25 m2 et lorsqu’il y a plusieurs emplacements ceux-ci doiv ent av oir une surface minimale d 15 m2 Matériel nécessaire à la SAUV Matériel de réanimation respiratoire: un v entilateur, le nécessaire pour I/V, pour drainer et un scope adapté Matériel pour réanimation cardio-vasculaire: un défibrillateur, un appareil de stimulation externe, des pousse seringues, un accélérateur réchauffeur, un garrot, un kit transfusionnel, un hémocue et un appareil ECG Médicaments: pour la réanimation respiratoire et cardiov asculaire Divers: matelas à dépression, dispositif de réchauffement, échographe Collaboration de la SAUV avec les différents services SAMU-SMUR: collaboration étroite Anesthésie-réanimation: des procédures sont établies entre les 2 serv ices Médecins spécialistes de garde: la SAUV doit bénéficier des listes actualisées Services médico-techniques: accès priv ilégié Services d’aval: patients doiv ent être acceptés en priorité pour libérer la SAUV le plus rapidement possible UHTCD: définition Unité d’hospitalisation dépendante du SU (sous la responsabilité du chef du SU) De très courte durée (moyenne inf à 24h; pas plus de 36h ou 2 nuits consécutives) Unité de surveillance Moyens structurels et matériels: 3 à 5 lits pour 10 000 passages Chambres individuelles avec possibilité de scope IDE et AS 24h/24; médecin des urgences joignable 24h/24 Rotation du personnel avec le SU IDE psy et assistante sociable commun avec les urgences UHTCD: critères d’admission Retour à domicile prévu dans les 24h Mise en observation avant orientation En attente de lit d’hospitalisation conventionnelle disponible Admission pour valorisation d’activité Les structures d’aval L’accueil des urgences est une mission essentielle des hôpitaux publics. Celle-ci doit être réaffirmée avec force. SFMU mai 2005 Les structures d’aval Améliorer les systèmes d’information permettant de repérer les lits disponibles Les relations entre les serv ices d’urgence et les serv ices d’av al doiv ent être contractualisées et év aluées En cas de manque de place: possibilité d’hébergement et d’ouv erture de lit v alidées par les instances de l’établissement Il faut fav oriser l’admission directe des malades non programmés dans les serv ices Fav oriser les équipes mobiles de gériatrie et la création d’unité de gériatrie aigue Création de serv ice de médecine polyv alente entièrement dédiées à l’aval des urgences Les établissements privés La contribution des établissements privés à la prise en charge des patients en urgence est inscrite dans la loi. Des conventions doivent exister entre le SU et les établissements privés. SFMU mai 2005 Merci de votre attention
