Ac anti-gliadine

Ac anti-gliadine
La présence d’anticorps agglutinants dirigés contre le
gluten de froment dans le sérum de patients atteints de
maladie cœliaque (MC) est décrite de longue date
(Berger, 1958) et le développement de méthodes sensibles pour rechercher les anticorps anti-gliadine
(AGA), la fraction soluble dans l’éthanol du gluten, a
validé l’intérêt de leur recherche pour le diagnostic de
la MC (Unworth, 1981). La diffusion de leur recherche,
en association avec d’autres marqueurs tels que les anticorps anti-endomysium (EMA), a permis de montrer
que la MC est plus fréquente qu’on a pu le penser et
qu’elle se présente avec une grande variabilité clinique.
Antigènes
La gliadine (16–40 kDa) est un mélange d’environ
50 composants. En fonction de leur mobilité électrophorétique, les gliadines peuvent être séparées en quatre
fractions principales : α-gliadines, â-gliadines, ã-gliadines et ù-gliadines. Des études in vitro et in vivo
montrent que toutes ces fractions, de même que les prolamines contenues dans l’avoine, l’orge et le seigle, ont
des effets toxiques chez le malade cœliaque. La gliadine A, composant des α-gliadines, contient 32 résidus
glutamine et 16 résidus proline pour 100 acides aminés.
En cas d’augmentation de la perméabilité intestinale, la
pénétration d’une quantité importante de gliadine et ses
peptides dans la muqueuse peut favoriser une réponse
immunitaire vis-à-vis des résidus d’acide glutamique
provenant de la désamidation de la glutamine.
Anticorps
Les anticorps recherchés en routine sont les AGA IgA
et IgG, mais des IgE, des IgD et des IgM peuvent également être retrouvées chez ces patients.
Le rôle pathogène des AGA n’a pas été prouvé. Les IgG
étant de sous-classes IgG1 et IgG3, elles sont capables
de fixer le complément et de déterminer des altérations
cellulaires au niveau de la muqueuse intestinale ; cependant, aucun argument ne permet d’incriminer le rôle
direct des AGA (absence de formation ou de dépôts de
complexes antigène-anticorps au niveau de la
muqueuse) et les titres élevés d’AGA dans le sérum des
patients semblent plutôt être la conséquence d’une augmentation de la perméabilité intestinale.
La recherche avec quantification des AGA IgA et IgG
se fait principalement par techniques immunoenzymatiques : il existe de nombreuses trousses commerciales, avec des préparations antigéniques
différentes. Les résultats sont exprimés en unités arbitraires, en l’absence d’un étalon international. Les seuils
significatifs et les résultats présentent donc une grande
hétérogénéité, tant qualitative que quantitative. Des
techniques qualitatives de dépistage par dot-blot sont
également disponibles.
Les AGA IgA sont plus sensibles chez l’enfant (85 %)
que chez l’adulte (55 %). Les AGA sont tout particulièrement indiqués chez l’enfant de moins de 2 ans, car les
EMA et anti-transglutaminase peuvent faire défaut.
La spécificité des AGA pour la MC, et plus particulièrement des AGA IgG, est faible (50–70 %), très inférieure
à celle des EMA. Des AGA ont été décrits au cours de
nombreuses autres pathologies : pemphigoïde, psoriasis, eczéma atopique, néphropathies à IgA, polyarthrite
rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren, thyroïdites autoimmunes, infection par le VIH, mucoviscidose, diverses hépatopathies chroniques et sarcoïdose.
Les AGA IgG sont aussi retrouvées dans diverses
atteintes gastrointestinales : œsophagite, gastrite,
gastroentérite, maladies inflammatoires intestinales,
intolérance alimentaire (protéines du lait de vache). La
meilleure sensibilité des IgG et la meilleure spécificité
des IgA engagent à rechercher les deux isotypes simultanément.
En pratique, il est courant d’associer plusieurs marqueurs sérologiques de la MC, pour allier sensibilité et
spécificité. Les guidelines de 2005 recommandent en
première intention les tTG IgA et/ou EMA, mais les
AGA sont utiles chez l’enfant de moins de 2 ans, chez
qui les EMA et tTG ne sont pas toujours exprimés.
Lorsque seuls les AGA IgG sont positifs, il faut rechercher un déficit en IgA par dosage des IgA totales,
puisque tous les autres marqueurs recherchés en routine
(y compris les anticorps anti-transglutaminase tissulaire) sont des IgA et que la MC aurait une incidence
environ dix fois supérieure en cas de déficit en IgA. En
revanche, et du fait de leur défaut de spécificité, il peut
être délicat d’interpréter un profil où seuls seraient positifs les AGA IgG. Pour indiquer l’endoscopie, il importe
alors de prendre en considération l’ensemble du dossier,
signes cliniques d’appel et autres signes biologiques
(malabsorption) ainsi que l’existence de pathologies
associées (diabète de type 1, autre affection autoimmune, trisomie…).
Sous régime d’exclusion du gluten (REG) bien suivi, les
AGA diminuent, persistent à des taux bas, voire disparaissent ; les IgG persistent plus longtemps que les IgA.
Ils réapparaissent lorsque le patient devient moins
compliant. Cependant, ils ne représentent pas un
bon marqueur de compliance au REG : des expériences d’ingestion de 100 mg/j de gliadine pendant
4 semaines n’ont pas montré d’élévation significative du
taux des AGA chez des enfants atteints de MC.
Par ailleurs, la persistance des AGA peut être liée à une
difficulté commune à tous ces patients : du gluten
« caché » peut être contenu dans les aliments (glaces,
saucisses…). Deux sites Internet francophones sont
particulièrement utiles aux patients et aux professionnels de santé : celui de l’association des patients
atteints de MC (http://afdiag.com) et celui du Groupe
d’Étude et de Recherche sur la MC, le GERMC
(http://maladiecoeliaque.com). On y trouve notamment
les dispositions réglementaires concernant le remboursement des produits dépourvus de gluten, les circulaires
relatives à la prise en charge des enfants atteints de MC
par les structures de restauration scolaire et la possibilité pour les patients de consulter la liste des produits
alimentaires contenant ou non du gluten.
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(
Ac anti-endomysium, Ac
transglutaminase tissulaire
anti-réticuline,
Ac
anti-
Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S, et al.
Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children :
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrution.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 ; 40/1 : 1-19.
Leblanc RM.
Diagnostiquer et suivre la maladie cœliaque : la panoplie des outils.
OptionBio 2006 ; No 368 : 10-15.