Maladie cœliaque. La sérologie, première étape diagnostique
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VOTRE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MÉDICALE Votre bulletin d’information sur la biologie médicale Maladie cœliaque ÉDITORIAL La prévalence de la maladie coeliaque a été révisée récemment de 1/4000 à une fourchette oscillant entre 1/100 et 1/250. Il s’agit donc d’un syndrome suffisamment fréquent pour que le médecin y pense en cas de symptômes digestifs non seulement chez l’enfant mais aussi chez l’adulte pour lequel la présentation de la maladie est souvent atypique. Une fois l’attention du clinicien orientée vers la maladie coeliaque, le laboratoire va jouer un rôle majeur dans le diagnostic. Labinfo vous propose un logigramme sur la conduite la plus rationnelle et la plus économique à tenir en vue d’un diagnostic ou d’une exclusion de maladie cœliaque. En effet, l’errance thérapeutique inhérent à cette pathologie est fréquent puisque l’on estime à 20 % seulement les patients diagnostiqués. N°30 LA SÉROLOGIE, PREMIÈRE ÉTAPE DIAGNOSTIQUE UNE MALADIE SOUS-DIAGNOSTIQUÉE La maladie cœliaque est une entéropathie chronique, inflammatoire, auto-immune provoquée chez des sujets génétiquement prédisposés par un antigène alimentaire : la gliadine du gluten. Cette protéine est présente dans les céréales comme le blé, le seigle et l’orge. La gliadine induit une réponse immunitaire avec une réaction inflammatoire, laquelle entraîne une hyperplasie des lymphocytes T (CD8+) et une atrophie des villosités de l’intestin. Elle peut se compliquer d’un lymphome de la portion grêle. C’est la cause de malabsorption la plus fréquente. La maladie touche 1 % de la population générale, préférentiellement la femme blanche. Le diagnostic est posé soit dans l’enfance, généralement entre 6 mois et 2 ans après l’introduction du gluten alimentaire, soit à l’âge adulte entre 20 et 40 ans. Un grand nombre de cas seraient sous-diagnostiqués en raison du caractère très polymorphe de la maladie. MANIFESTATIONS Chez l’adulte, les manifestations peuvent être digestives avec : − des douleurs abdominales ; − des diarrhées chroniques ; − des symptomes carentiels dus à la malabsorption : ostéoporose, anémie, asthénie, amaigrissement. Mais les troubles digestifs peuvent être mineurs et les patients considérés comme colopathes ou encore présenter des symptômes extra-digestifs : arthralgies, aphtose buccale, épilepsie, aménorrhée, dermatite herpétiforme, infertilité… Chez l’enfant, la maladie cœliaque doit être évoquée chez un nourrisson dont la courbe de poids se rompt souvent associé à une diarrhée chronique, une malabsorption et une distension abdominale. DIAGNOSTIC La sérologie est indispensable en première intention. Elle repose sur le dosage des : − IgA sériques anti-tranglutaminases (TGA), en l’absence de régime depuis 3 mois ; − IgA totales simultanément pour éliminer l’hypothèse d’un déficit (2 % cas). Le test est très fiable (sensibilité de 85 à 98 %, spécificité de 94 à 98 %). En cas de déficit en IgA, il est nécessaire de doser les IgG anti-transglutaminases ou les IgG anti-endomysium. Les dosages des anticorps anti-gliadine et anti-réticuline ne sont plus remboursés car moins spécifiques. Document édité par SAS LABSTER. 335, rue du Chêne Vert - 31670 Labège Tél. : 05 61 55 91 08 - Fax : 05 61 00 17 99 Société fondée par R. Fabre, J. Canarelli, J-F. Roubache, B. Rousset-Rouvière et B. Sébé. Directeur de la publication : R. Fabre. Comité de rédaction : A. Leriche, A. Millaret, F. Pfaff, J. Peretti, D. Taourel, P. de Welle. Imprimé par l’imprimerie Ménard 2721 La Lauragaise 31670 Labège • Parution Avril 2015 Numéro ISSN : 2104 - 2136 LABINFO | N°30 Chez l’enfant, en cas de concentration élevée des IgA TGA (supérieure à 10 fois la normale) : doser les IgA anti-endomysium ; déterminer le groupe HLA DQ. Face à un tableau clinique typique, la concordance des deux anticorps positifs avec un groupe HLA DQ2 ou DQ8 permet de poser le diagnostic sans recours à la biopsie (nouvelles recommandations de l’ESPGHAN). Dans tous les autres cas et chez l’adulte, une biopsie duodénale est nécessaire pour poser un diagnostic de certitude. FICHE PRATIQUE TRAITEMENT ET SUIVI Le traitement repose sur un régime sans gluten à vie : − éviction de tous les aliments contenant du blé, de l’orge et du seigle (l’avoine pure est autorisée) ; − éviction de certains médicaments; − supplémentation en fer, folates et calcium. Son efficacité s’observe par : − l’amélioration clinique en quelques semaines ; − la négativation de la sérologie en 6 à 12 mois ; − la normalisation de l’histologie duodénale en 12 à 24 mois. PATIENTS À RISQUE La grande majorité des patients atteints de la maladie coeliaque est porteuse de HLA-DQ2 (95 % des cas) et/ou de HLADQ8 (5 % des cas), de même que 20 à 30 % des sujets sains. L’absence de prédisposition génétique a une valeur prédictive négative élevée. Chez les patients avec un tableau clinique typique et des anticorps massivement élevés, l’absence de prédisposition génétique doit inciter à vérifier par une biopsie la positivité du diagnostic. Un événement déclenchant ou favorisant le processus immunitaire de la maladie, tel qu’une infection intestinale virale, une quantité de gluten ingéré élevée ou son introduction précoce (<3 mois) dans l’alimentation de l’enfant, accroît également le risque de développer une maladie coeliaque. DIAGNOSTIQUER UNE MALADIE CŒLIAQUE (MC) Anomalie des Déficit connu en IgA cellules glandulaires => sérologie IgG TAG ou IgG anti-endomysium Patient présentant des signes cliniques évocateurs ou à risque élevé de MC* Pas de déficit connu en IgA => sérologie IgA TAG – + + – Réévaluation du tableau clinique et de la consommation de gluten Infirmation Adulte Enfant Réévaluation du tableau clinique et de la consommation de gluten Confirmation Sérologie IgA total Déficit Confirmation Pas de déficit Adulte Sérologie IgG TAG ou IgG anti-endomysium Enfant Sérologie IgA TAG ou IgA anti-endomysium – Suivre protocole « déficit connu en IgA » + + Biopsie du grêle Biopsie du grêle – + – + MC– MC– MC– MC– Infirmation MC+ MC– MC+ Biopsie du grêle – + MC– MC+ – Biopsie du grêle MC– – + MC– MC+ MC– * Diabète de type 1, syndrome de Down, thyroïdites auto-immunes, syndrome de Turner, syndrome de Williams, déficience en IgA, hépatites auto-immunes, apparentés de 1er degré RÉFÉRENCES > « Mise à jour des recommandations pour le diagnostic de la maladie cœliaque », ESPGHAN, 2012. > « Quelles recherches d’anticorps prescrire dans la maladie cœliaque ? », HAS, mise à jour juin 2008. > « Diarrhée chronique chez l’enfant », UMVF, Campus de pédiatrie, Collège national des pédiatres universitaires (CNPU), 2014. 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