2016 - La migraine

La migraine
M BOULIN 2015
Cas clinique Mlle B Q1
• Mlle B, 28 ans se dit migraineuse mais ne
sait pas trop quoi prendre au moment de
ses crises. Que lui dire?
Réponse 1
• Sans être médecin, vous devez quand même lui
poser quelques questions pour différencier
céphalées classiques (qui requiert paracétamol)
des céphalées migraineuses (qui ne requiert
pas/peu paracétamol ni antalgiques purs qui
sont plutôt inducteurs de céphalées par abus
d’antalgiques….
Réponse 1
• La questionner sur ses habitudes
d’automédication (ce qu’elle prend, ce qui
marche, ne marche pas, si elle prend d’autres
médicaments…
• Lui demander si elle a déjà vu un médecin pour
ses céphalées (qu’elle en parle sinon la fois
prochaine)
Question 2
• Elle vous dit qu’elle prend à chaque crise
de l’aspirine 500 mg les jours de crise à
chaque repas pour protéger son estomac.
Que lui répondre ?
Réponse 2
• L’aspirine à posologie antiinflammatoire est un
traitement largement recommandable dans les formes
peu sévères
Il faut lui dire, qu’il ne sert à rien d’attendre les repas
(elle n’aura pas d’ulcères en prenant une fois de temps
en temps de l’aspirine en dehors des repas! et que le ttt
doit être pris dès les prodromes et au plus vite pour
limiter intensité + durée dans le cas d’une céphalée
migraineuse)
Réponse 2
• L’aspirine à posologie antiinflammatoire, c’est
strictement >500 mg et il faut plutôt
recommander de prendre 1 g en 2 prises
rapprochées sans dépasser 3 g/j
• Evidemment, questionner la patiente sur les CI
éventuelles de la prise d’aspirine (anticoagulant,
saignement…)
Réponse 2
• Lui conseiller donc d’en parler à son
généraliste si
– Aspirine peu efficace ou nécessite plusieurs
prises pour faire passer la crise
– Aspirine occasionne EI
– Retentissement pour elle
Question 3
• C’était « évidemment » le cas pour elle d’autant qu’elle ne prenait
pas au mieux l’aspirine. Elle est donc allé voir son généraliste qui
diagnostiquant des migraines sans aura d’intensité non négligeables
a prescrit :
– Almogran® 12,5 mg cp : 1 cp dès la survenue de la céphalée
(maximum 2/j)
– Profémigr® 150 mg : 1/2 cp dès survenue de la céphalée sans
dépasser 150 mg/j
À prendre en alternance en cas de crise
• Le traitement prescrit vous paraît il adéquat (juste classe)?
Réponse 3
• Les traitements recommandés de la crise migraineuse
sont :
– Les AINS type ketoprofène ici, acide acétylsalicylique,
ibuprofène, naproxène Apranax®, diclofénac Voltarène® même
s’ils ne sont pas spécifiques ont prouvé leur efficacité
– Les triptans (spécifiques) type ele-Relpax, frova-Tigreat, naraNaramig, zomi-Zomig, suma-, rizatriptan Maxalt
Rappel : les antalgiques sont à limiter voire éviter en raison notamment du
risque de céphalées induites par abus
Question 4
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
les 2 médicaments doivent être pris en même temps
2.
si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut
reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la
céphalée ne revienne
3.
si l’AINS a moyennement marché il est possible de
renouveler la prise à 2h
4.
Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre
l’autre médicament à 2h
Réponse 4
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
les 2 médicaments doivent être pris en même temps F
2.
si la patiente n’a plus de céphalées à 2h, il lui faut
reprendre l’un ou l’autre au choix pour éviter que la
céphalée ne revienne F
3.
si l’AINS a moyennement marché il est possible de
renouveler la prise à 2h OUI
4.
Si l’un ou l’autre n’a pas marché à 2h il faut reprendre
l’autre médicament à 2h OUI
Recommandations 2013
• Il est recommandé de « tester » 3 fois un AINS
avant de tester 3 fois un triptan, puis
potentiellement de changer de triptan…
• Les AINS contrairement aux triptans peuvent
être pris dès aura dans le but de réduire la
céphalée post-aura
• En cas d’echec de monothérapie, il peut être
associé un AINS + un triptan
Question 5
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne
peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles,
altitude…)
2.
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il
ne sert plus à rien de prendre le médicament
3.
Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h
après
4.
Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle
peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h
Réponse 5
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
Elle peut prendre préventivement l’un ou l’autre lorsqu’elle ne
peut éviter certaines situations provoquant des crises (règles,
altitude…) Jamais en prévention
2.
Si la patiente n’a pas pris Almogran dès le début de la céphalée, il
ne sert plus à rien de prendre le médicament Faux
3.
Si Almogran n’a pas marché, elle peut en reprendre 1 cp 2 h
après Pas recommandé, ne marche pas
4.
Si Almogran a marché mais que la céphalée revient à 12h, elle
peut reprendre un cp sans dépasser 2/24h OUI
Question 6
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que
l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors
2.
Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une
crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors
d’une nouvelle consultation
3.
Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec
Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à
attendre) ou de la DHE
Réponse 6
•
Que dire à la patiente par rapport à son ordonnance
1.
Si à la crise suivante, l’un n’a pas marché et que
l’autre n’a pas été essayé, il faut l’essayer alors OUI
2.
Il est possible que si Almogran® n’a pas marché à une
crise, Tigreat® pourrait marcher et être prescrit lors
d’une nouvelle consultation OUI
3.
Lors de la crise, la patiente pourrait prendre avec
Almogran® un autre triptan (pas de délai de 2h à
attendre) ou de la DHE STRICTEMENT CI
Réponse 6
•
Il faut absolument respecter un délai minimum de 2-34h (dépend molécule) entre deux prises de triptan (que
ce soit le même ou un autre!); risque majeur d’HTA
+++, vasospasme, accident gravissime
Question 7
•
Quelles sont les contre indications à
l’utilisation des triptans ? (penser à
questionner le patient)
Réponse 7
•
Pathologie cardiaque, ischémique « sévère »
–
IDM, vasospasme coronarien, pathologie vasculaire
périphérique
•
–
AVC, AIT
–
HTA non contrôlée
Child C (métabolisme hépatique)
Réponse 7
•
CI médicamenteuses :
–
Triptans, DHE et tous les dérivés de l’ergot de
seigle (ERGOTISME ++++)
–
Ne sont pas des CIs mais attention aux IRSS
(syndrome sérotoninergique) et aux inh/inducteurs
enzymatiques
Eletriptan, extrait Vidal
• Le comprimé d'élétriptan doit être pris aussi
précocement que possible après le début d'une crise de
céphalée migraineuse, mais il est également efficace
lorsqu'il est pris à un stade ultérieur.
• Il n'a pas été démontré que le comprimé d'élétriptan pris
au cours de la phase d'aura prévient la crise de
céphalée migraineuse. C'est pourquoi I'élétriptan ne sera
pris qu'au cours de la phase céphalalgique de la crise
migraineuse.
• Le comprimé d'élétriptan ne doit pas être utilisé en
prophylaxie.
Eletriptan, extrait Vidal
• L'élétriptan ne doit pas être utilisé en même temps que
d'autres inhibiteurs puissants du CYP 3A4 (par ex : le
kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la
clarithromycine, la josamycine) et les inhibiteurs de la
protéase (ritonavir, indinavir, nelfinavir…).
• Fréquent : somnolence, céphalées, étourdissements,
fourmillements ou troubles de la sensibilité, hypertonie,
hypoesthésie, fatigabilité musculaire + VERTIGES
Traitement de la crise, suite
En dernière intention = Dérivés de l’ergot de seigle =
ergotamine et dihydroergotamine (DHE) IM, IV, SC
Ergotamine efficace (disparition de la céphalée dans 60% des
cas 2 h après la prise)
Gynergène caféiné® qui augmente son absorption
Vasoconstriction des artères cérébrales…
2 mg dès les prodromes sans dépasser 6 mg/j
Mal toléré : nausées, vomissements +++, vertiges
Ergotisme
Vasoconstriction artérielle intense produisant des signes
et symptômes d'ischémie périphérique vasculaire. En cas
de non-traitement une gangrène est possible. La plupart
des cas d'ergotisme sont associés à une intoxication
chronique et/ou un surdosage et/ou une interaction
Accumulation d’ergotamine ou ses dérivés par non
métabolisation hépatique (par inhibiteurs du
cytochrome P450)
Contre indiqué (comme triptans) avec triptans,
antiprotéases, macrolides (sauf spiramycine),
voriconazole et autres antifongiques azolés +
nombreuses associations déconseillées + CI
cardiovasculaires des triptans
Traitement de la crise, suite
La DHE n’existe plus que sous forme
injectable [Ikaran, Seglor, génériques
buvables, cp retirés en 2013 en raison du
rapport bénéfice / risque défavorable]
Question 8
•
Il s’agit d’une autre patiente que vous
connaissez, migraineuse (avec aura
notamment, anciennement ophtalmiques) qui
vient elle renouveler son traitement :
-
Avlocardyl® 40 mg : 1/2-0-1/2 QSP 3 MOIS
Commentez
Réponse 8
Il s’agit d’un traitement de fond
Celui ci est entrepris si crises sévères, invalidantes,
fréquentes (> 3/ mois) ou inefficacité du traitement
des crises
A discuter au cas par cas
Sachant qu’il existe contraintes liés au traitement
(durée = plusieurs mois, toxicité, efficacité relative)
Question 10
•
Que redire à la patiente à propos de
propranolol par rapport à ces autres
traitements « antimigraineux » (triptan,
AINS…)
Question 10
•
Autant il ne faut prendre les autres
antimigraineux qu’en cas de
crises=symptômes (pas à l’aura, mais au
début des céphalées) alors que pour le ttt de
fond, il faut être observant au quotidien dans le
but de réduire l’intensité et la durée des crises
Question 12
•
Finalement, le propranolol est stoppé,
remplacé par Laroxyl® Amitriptyline 3 gouttes
à prendre le soir. Commentez, quel conseil de
prise faut il donner à la patiente
Réponse 12
Après échec du traitement de fond par béta bloquant (propra
ou métoprolol +++), il est possible que le patient reçoive
topiramate ++ (3 molécules ayant prouvé leur efficacité et
avec AMM traitement de fond), un antidépresseur tricyclique
à faible dose (clomipramine, amitriptyline); ces molécules
toujours à augmenter progressivement, voire autres
molécules type Sibelium® (flunarizine), Nocertone®
(oxétorone), Sanmigran® (pizotifène), methysergide
(Desernil® CI avec triptans) notamment….il est même
possible d’en associer certaines
Tous les antidépresseurs tricycliques sont à prendre le soir
car sédatifs (sauf si 2 prises/j)
Question 13
Quels conseils généraux sont à donner au
patient migraineux ?
Conseils au patient
Doses maximales à respecter pour triptans et dérivés
qu’ils auraient encore…
Interactions médicamenteuses nombreuses (ergot et
triptan +++)
Eviter facteurs déclenchants si possible : stress,
aliments comme chocolat, alcool, fromages,
luminosité, odeurs…
Repos en atmosphère sombre, sommeil de courte
durée, application d’eau froide auraient une certaine
“efficacité” durant la crise
Relaxation
Les thérapeutiques adjuvantes
• Traitement antidépresseur ou anxiolytique si
besoin
– Anxiété et dépression
• Souvent associés à la migraine
• et favorisent la survenue des crises
– Si besoin, le diriger vers un psychiatre ou un
psychologue
Les thérapeutiques adjuvantes
• Le froid
– Glaçon dans gant de toilette, …
• Cobalt
– Action antistress : 3 cures d’1 mois/an
• Acupuncture
• Ostéopathie
Les thérapeutiques adjuvantes
• Phytothérapie
– Migrastick: HE (menthe poivrée, lavande..)
effet froid + massage front, tempe, nuque
• Homéopathie
– Nux Vomica en 7CH, Gelsenium en 5CH, Iris
Versicolor en 7CH, Ignatia en 7CH et Actasa
Racemosa en 7CH, respectivement pour les
nausées, vomissements, atteintes visuelles, de
stress et des règles.
efficacité non prouvée
Les thérapeutiques adjuvantes
• Certaines techniques, complémentaires du ttt de crise et
de fond, ont prouvé leur efficacité
– Relaxation / gestion du stress
• Permet le contrôle et la maîtrise de soi
– la diminution des tensions musculaires (aggravées par la douleur)
– la réduction de l’hyperactivité sympathique (tachycardie, sueurs) liée au
stress
– Biofeedback
• Se pratique en milieu hospitalier ou dans les centres anti-douleur
• Repose sur l'utilisation de moyens électriques de visualisation du
stress qui permet ainsi d'apprendre plus efficacement les méthodes
de relaxation.
– Techniques cognitivo-comportementales
• Croyances souvent erronées de la maladie : reformulation,
acceptation, réassurance du patient
Les thérapeutiques adjuvantes
• Cefaly®
– Serait efficace et diminuerait le nombre de
médicament pris par le patient
– Mais non remboursé et coûte 300 euros…
L’éducation du patient
• Essentielle
– Fournir les bonnes informations et les bons conseils
• Migraine ≠ céphalée de tension
– Céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par
l’effort, parfois accompagnée de photo et phonophobie
– Mais souvent associée et intriquée chez le même patient
– Poser les bonnes questions !
• Hygiène de vie ++
L’éducation du patient
• Bonne observance
• Rassurer le patient et bien expliquer la logique du ttt
– Ttt de crise/ttt de fond
• ttt de crise : à prendre ponctuellement au début
des céphalées migraineuses
• ttt de fond est à prendre quotidiennement pendant
plusieurs mois
• Prévention des abus médicamenteux
– Lui poser des questions afin de détecter un éventuel
échappement thérapeutique
– Dépister les patients qui ne savent pas qu’ils sont
migraineux
L’éducation du patient
Date de la crise
Intensité
Médicament
consommé
Efficacité
Facteurs
déclenchant
supposé
Début
Fin
Début
Fin
1- de 1 à 10
2- bonne, moyenne, nul
Agenda type, consultations spécialisées migraine dans service
de neurologie, pousser le patient à les remplir et les amener à
la consultation pour l’aide à la prescription du neurologue