Cancer du col : C`est l`histoire d`un HPV
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Cancer du col : C’est l’histoire d’un HPV T. Linet IFSI 2015 Histoire naturelle • Dans l’enfance (infection materno-foetale) : Papillomatose respiratoire récidivante • Dans l’adolescence : Verrues génitales • Âge de procréer : Conséquences sur la fertilité des prises en charge • À la quarantaine et après : cancer du col • Diminue de 29 ans l’espérance de vie : beaucoup plus que le cancer du sein ! 20 à 40 ans pour faire un cancer… Prévalence dans la population (pas à l’échelle) Pour tous les âges ! 0 10 20 30 40 50 60 Schiffman M, Castle PE. The promise of global cervical-cancer prevention. N Engl J Med. 2005 70 Age Il y a du HPV partout ! Le HPV, ce n’est pas que pour le col ! Total • Femmes Prévalence chez la femme jeune : 40-80 % • • Hommes Persistance à la quarantaine : 4-10 % Probabilité d’etre infecté dans sa vie : 80-90 % [1] Jemal A, J Natl Cancer Inst 2013 Ce n’est pas que pour les filles ! Femmes [1] Jemal A, J Natl Cancer Inst 2013 Hommes Par sexe Oropharynx [1] Jemal A, J Natl Cancer Inst 2013 Anus Col Vagin Vulve Pénis Du HPV à l’infection… Progression de l’infection… Infection et accès du génome viral aux cellules basales Infection silencieuse F.X. Bosch. Vaccine 2013 Infection Productive CIN 1 CIN 2 CIN 3 F.X. Bosch. Vaccine 2013 Mais rien n’est vraiment sûr ! CIN3 Environ 10 ans 100 Clearance du virus Infection latente CIN 3 Cancer Pourcentage d’infection à HPV oncogènes 100 Persistence Invasion 50 50 0 0 0 1 2 Nombre d’années depuis l’infection à HPV F.X. Bosch. Vaccine 2013 Persistance CIN3 ou régréssion Clearance F.X. Bosch. Vaccine 2013 3 0 5 10 20 Nombre d’années depuis le CIN3 30 Pourcentage de CIN 3 Normalisation de l’infection…ou cancérisation No Data ≤ 6.6 6.7-11.2 11.3-17.1 17.2-23.2 23.3-32.4 ≥ 32.5 Partout dans le monde ! Répartion mondiale du cancer du col de l’utérus [1] La prévention [1] Forman D. Vaccine 2012. Fabrication du Vaccin HPV Prévention primaire L1 : protéine majeure de la capside d’un génotype donné Région codant pour L1 Le virus non cultivable, est produit par génie génétique L1 produite sur levure ou baculovirus Production Vaccin sans matériel génétique = non contagieux spécifique de génotype Protéine L1 Pentamère L1 Purification Pseudo particules virales ou VLP Action du Vaccin Recommandations 2014 [1] VLP Vaccination Neutralisation Virale Transsudation • Production d’anticorps sériques anti-L1 • Les Ac anti L1 produits dans le sérum par la vaccination transsudent à la surface de la muqueuse cervicale • Vaccin quadrivalent : • Entre 11 et 13 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois • Entre 14 et 19 ans : 3 doses « classiques » 0, 2 et 6 mois Vaccin bivalent : • Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 mois • Entre 15 et 19 ans révolus : 3 doses « classiques » 0, 1 et 6 mois Si patiente devant bénéficier d’une greffe => Vaccin dès 9 ans Modifié d’après Schiller JT Davis P Nature Reviews 2004 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Calendrier_vaccinal_ministere_sante_2014.pdf Pas plus que des évènements immuns • Pas d’augmentation globale [1] Les questions éthiques que cela pose. • Risque de négligence du dépistage par FCU après vaccination • Pourrait encourager la sexualité chez les adolescentes. • ➚ Hashimoto = 1,29 [1,08-1,56] • Problématiques de dangerosité du vaccin • ➘ Diabète type 1 = 0,57 [0,47 - 0,73] • Vaccination de jeunes filles qui pourraient choisir l’abstinence sexuelle plus tard • ➘ Polyarthrite Rhumatoïde = 0,48 [0,26-0,91] • Problématique des conflits d’intérêt avec les laboratoires • Recommandations d’une vaccination universelle (garçons) [1] Chao C et col. J Intern Med 2012 [1] Navarro-Illana P et col. BMC Med Ethics 2014 Le vaccin n’entraîne pas de conduite à risque Et alors ? • • Les patientes vaccinées utilisent plus le préservatif que les non vaccinées [1]... • Probablement parce qu’elles se sentent plus concernées. [1] Lindon NC. Am J Prev Med 2011 Les campagnes de vaccination des jeunes filles ne posent pas de difficultés éthiques particulières : • En se basant sur l’ensemble de la littérature (64 références citées) • En essayant de répondre aux questions posées [1] Navarro-Illana P et col. BMC Med Ethics 2014 Le préservatif Prévention secondaire Le frottis cervico-utérin • Le préservatif diminue de 70 % le risque d’être infecté par HPV [1] [1] Winer RL et al. N Engl J Med. 2006. Plus n’est pas mieux Pour qui ? ANAES 2002 et OMS 2006 De 25 à 65 ans (âge moyen : 40 ans) NE PAS SE PRESSER Deux à un an d’intervalle puis tous les 3 ans Sauf HIV • Un FCU annuel est intéressant pendant 3 ans puis il pourrait être moins fréquent (NP 2 Massad LS. Obstet Gynecol. 2012) • Dépistage Néerlandais aussi efficace (30 à 60 ans tous les 5 ans...) que le dépistage US plus extensif et rapproché ! • Habbema D, De Kok IM, Brown ML. Cervical cancer screening in the United States and the Netherlands: a tale of two countries. Milbank Q 90:5, 2012. ! Avant toute chose • Spéculum adapté • Spatule d’Ayre + Cytobrosse (D) • Gel possible A B C D E Comment Ensuite... • Exocol (résistant) avant l’endocol (fragile) • 180° suffisent pour la cytobrosse • Se concentrer sur la zone de jonction • Culs de sacs antérieurs et postérieurs pour les DES • Pas pendant les règles (23 % non interprétable en conventionnel) • Lieu de prédilection de HPV Zone de jonction endocol-exocol Le frottis conventionnel Zone de jonction endocol-exocol En video Tenir la lame et étaler Fixateur à 30 cm (/ ! \lésions cellules) Exemple d’un frottis en phase liquide Pourquoi 25 ans Trop rare, Trop Normal rare trop rapide Signe Pas signe Malade Pas Malade Interpréter un frottis Non interprétable si... Système BETHESDA 3 parties : Interprétable ? Anomalies éventuelles Recommandations ou précision • Nombre de cellules trop faible • Perturbation par l’inflammation ou le sang • => Répéter l’examen dans les 12 mois (sauf si < 3 ans) Les anomalies La conduite à tenir HAS simplifiée Cytologie (frottis) Histologie (Biopsies) Bethesda Normal ASC-US ASC-H Frottis cervico-vaginal CIN OMS Normal Normal 3 ans 1 an 3 ans Normal Atypies Atypies LSIL CIN 1 (incluant condylomes plans) Koïlocytose HSIL CIN 2 Dysplasie modérée HSIL HSIL CIN 3 Dysplasie sévère CIN 3 Cancer in situ Cancer invasif Cancer invasif Cancer invasif Cytologie à 6 mois - 750 Les dysplasies 441 250 0 16 18 106 31 58 33 25 46 39 35 39 45 HSIL 83 66 56 51 51 52 56 58 [1] Heard I. Bull Epidemiol Hebd 2014. - [2] Wheeler CM et col. Lancet Oncol 2012 - [3] Serrano B et col. Infect Agent Cancer. 2012 + + - Cytologie à 1 an + Colposcopie Biopsies 1000 51 Dépistage HPV Oncogène - Etat des lieux en France en 2009 500 ASC-H Dysplasie ASC-US 23 40 59 68 Critères de cryothérapie Totalité de la lésion visible Recommandations OMS Zone de jonction pavimento-cylindrique bien visible Recommandations OMS Lésion ne couvre pas plus de 75 % de l'exocol La lésion ne s'étend pas au delà de la sonde cryogénique La lésion ne s'étend pas dans le canal endocervical Biospies ? • • Si un programme est déjà en place de dépistage et • Que les ressources sont suffisantes pour proposer un test VPH • Et suivi d’un autre test • Qu’il ne répond pas aux indicateurs de qualité (formation, couverture, suivi) Oui Type de résultat Non CIN 2 + Critères cryothérapie ? Oui CIN 1 et moins Le Test VPH (HPV) suivi d’une IVA (inspection visuelle à l’acide acétique) est recommandée Surveiller Effectuer un nouveau dépistage dans les 3 ans La Colposcopie Non Cryothérapie RAD Surveiller Effectuer un nouveau dépistage dans 1 an La Cryothérapie Le cancer http://www.gfmer.ch Electrorésection à l’anse Classification TNM Tis T1a1 T1A2 T1B1 T1B2 T2A T2B T3A T3B T4 MI Bilan d’extension fonction du grade Description FIGO In situ 0 ≤ 3 mm profondeur, ≤ 7 mm surface Ia1 ≤ 5 mm profondeur, ≤ 7 mm surface Ia2 • Examen sous AG ≤ 4 cm IB1 • > 4 cm IB2 IRM Au dela utérus sans extension paroi pelvienne ni ⅓ inférieur du vagin IIa • TEP + atteinte du paramètre IIb • Cystoscopie et/ou rectoscopie + ⅓ inférieur du vagin IIIa • Radiographie thoracique + Parois pelviennes/hydronéphrose IIIb Muqueuse vessie/rectum et au delà du petit bassin IVa Métastases à distance IVb Traitement fonction du stade et du staff oncologique • Chimiothérapie possible • • Radiothérapie externe • • Ex : 2 fois 7 Gy, 1 séance par semaine Chirurgie • • Par exemple : • Ex : Pelvienne, 4 champs, 45 Gy en 25 séances et 5 semaines Curithérapie • • Ex : 5FU + Cisplatine pendant radiothérapie et curiethérapie La surveillance : proposée par le staff onco Ex : Colpohystérectomie élargie proximale ou distale. Examen clinique tous les 3-4 mois pendant 2 ans • Puis tous les 6 mois pendant 3 ans • Puis tous les ans • Echo rénale à 3 mois après l’intervention • Pas d’examen complémentaire ni de marqueurs spécifiques • Frottis ou biopsies dirigées en fonction du contexte.
