L`ablation par radiofréquence dans le traitement du cancer du rein
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Notes sur les technologies de la santé en émergence numéro 80 février 2006 L’ablation par radiofréquence dans le traitement du cancer du rein Sommaire Le traitement habituel du cancer du rein consiste en une néphrectomie radicale ou partielle (ablation du rein). L’ablation par radiofréquence (ARF), intervention moins effractive, représente une option dans le traitement des petites tumeurs et dans les cas où la chirurgie est contre indiquée. Son innocuité et son efficacité se comparent avantageusement à celles d’autres interventions. La persistance de tumeurs résiduelles représentait un inconvénient des versions précédentes de cette technologie. L’utilisation de générateurs de radiofréquence (RF) plus puissants pourrait réduire une telle persistance, mais les preuves définitives à cet effet ne sont pas disponibles. L’expérience de l’application de cette technologie demeure limitée. Un suivi de plus longue durée des patients sera nécessaire afin de fournir une comparaison appropriée avec la néphrectomie. Cette intervention réalisée sous anesthésie ambulatoire s’effectue par voie percutanée, sous contrôle tomodensitométrique ou échographique. On utilise la laparoscopie pour éradiquer les tumeurs antérieures et celles qui se situent près d’autres organes. Dans le cas des tumeurs qui dépassent les 3 à 4 cm de diamètre, il faut parfois plus d’une séance de traitement pour les détruire. Stade de la réglementation Santé Canada a homologué plusieurs systèmes servant à la coagulation et à l’ablation des lésions des tissus mous par RF. Il s’agit des générateurs de radiofréquence RF 2000TM et RF 3000®, fabriqués par la Boston Scientific Corporation (de San Jose, en Californie), du système d’ablation par radiofréquence CooltipTM de ValleylabTM (de Boulder, au Colorado) et du générateur de radiofréquence RITA® de RITA Medical Systems, Inc. (de Fremont, en Californie)4,5. Ces systèmes peuvent être utilisés avec diverses électrodes. Aux États Unis, les systèmes par radiofréquence ont reçu l’approbation à l’avis 510(k) de la Food and Drug Administration pour l’ablation des tissus mous et sont utilisés dans le traitement d’autres organes, notamment dans les cas de cancers du foie et du poumon6. Groupe cible La technologie Chaque année, environ 4 500 Canadiens reçoivent un diagnostic de cancer du rein et environ 1 500 d’entre eux en meurent1. La forme la plus fréquente de cancer du rein est l’hypernéphrome, lequel représente environ 90 % de tous les cas2. L’ablation par radiofréquence (ARF) est l’une des quelques interventions les moins effractives ayant fait l’objet de recherches dans le traitement du cancer du rein. Dans cette technique, une électrode génératrice de courants électriques de radiofréquence (RF) transmet de l’énergie dans la tumeur visée. L’impédance tissulaire entraîne la génération de chaleur, l’atteinte de températures létales, puis l’ablation des tissus3. Jusqu’à maintenant, l’ARF a été utilisée le plus souvent chez des adultes atteints de petites tumeurs rénales. Parmi les indications de cette technique, on compte les affections concomitantes qui empêchent le recours à la chirurgie, de même que les cas où les patients n’ont qu’un seul rein ou sont atteints d’un hypernéphrome à foyers multiples. D’abord expérimentée chez les patients sans métastases, l’ARF a ensuite été utilisée chez les patients présentant un nombre limité de métastases et une lente évolution documentée de la maladie7. Pratique courante Le traitement habituel de l’hypernéphrome nécessite le recours à la chirurgie. La néphrectomie radicale L'Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) est financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens. (www.ccohta.ca) dernières ne sont pas situées au centre du rein (tumeurs exophytiques ou parenchymateuses). Dans l’étude réalisée par Gervais et ses collaborateurs7, une analyse multivariable a permis d’obtenir des résultats qui correspondaient à ceux d’autres chercheurs. Ces résultats montrent que les tumeurs de petite taille et le fait qu’elles ne soient pas situées au centre d’un organe constituent des paramètres de prédiction de réussite. Une analyse de leurs résultats révèle que l’utilisation de tumeurs ayant un diamètre de 4,2 cm ou de 5,8 cm à titre de critères d’exclusion pourrait permettre d’inclure 90 % ou 99 % respectivement de toutes les tumeurs pour lesquelles une nécrose complète peut être obtenue. par laparoscopie est une intervention établie dans la prise en charge des patients atteints de tumeurs localisées, tandis que la néphrectomie partielle par laparoscopie est une technique en émergence comme moyen de conserver le néphron8. Données probantes Plusieurs études, dont quelques récents exemples apparaissent au tableau 1, prouvent les bienfaits de l’ablation par radiofréquence. En effet, plusieurs groupes ont montré des taux de réussite élevés lors de l’ablation de petites tumeurs, surtout lorsque ces Tableau 1 : Résultats d’études sur l’ARF de tumeurs du rein Étude Gervais7 (2005) Nombre de patients et de tumeurs 85 patients; 100 tumeurs Taille moyenne de la tumeur 3,2 cm Matsumoto9 (2005) 91 patients; 109 tumeurs 2,4 cm 58 % Veltri10 (2004) 13 patients; 18 tumeurs 89 % 85 % Zagoria11 (2004) Hwang12 (2004) 22 patients; 24 tumeurs 17 patients; 24 tumeurs (8 interventions par voie percutanée, 9 interventions par laparascopie) 20 patients; 35 tumeurs (2 traitées en période intraopératoire) 32 patients; 32 tumeurs 29 patients; 25 tumeurs 2,4 cm pour 17 tumeurs; 1 tumeur de 7,5 cm 3,5 cm Tous les patients ont été suivis pendant plus de 6 mois et 60 d’entre eux ont été suivis pendant plus de 12 mois 12 mois 38 % 100 % 7 mois 2,2 cm 42 % 23 sur 24 ou 96 % 13 mois 1,7 cm 63 % 100 % 9 mois 2,6 cm 91 % 100 % 9 mois 2,2 cm 80 % 100 % 9 mois Farrel13 (2003) Mayo-Smith14 (2003) Su15 (2003) Localisation exophytique ou parenchymateuse 68 % Taux de réussite* < 3 cm : 52 sur 52 ou 100 %; de 3 à 5 cm : 36 sur 39 ou 92 %; > 5 cm : 2 sur 8 ou 25 % 107 sur 109 ou 98 % après 6 semaines; 35 sur 36 ou 97 % après 19,4 mois Durée moyenne du suivi 28 mois * D’après les résultats obtenus lors de suivis tomodensitométriques. L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) est financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens. (www.ccohta.ca) On a signalé une destruction incomplète des tumeurs chez certains patients d’une étude. Rendon et ses collaborateurs16 ont traité quatre patients après une exposition chirurgicale de la tumeur suivie immédiatement d’une néphrectomie; puis, six patients ont subi une ablation par voie percutanée suivie d’une néphrectomie sept jours plus tard. L’examen pathologique a montré la présence de cellules tumorales résiduelles viables au sein de 5 % du volume de quatre des cinq tumeurs du premier groupe, et de trois des six tumeurs du groupe traité plus tard. Dans une étude menée par Michaels et ses collaborateurs17,15 patients ont subi une ARF avant une néphrectomie partielle. L’examen pathologique des 20 tumeurs réséquées a montré la présence de cellules tumorales viables. Chez un groupe de huit patients traités avant une chirurgie effractive, on a noté la nécrose de sept des huit tumeurs. L’étendue de la nécrose variait entre 15 et 90 % (moyenne de 60 %)18. ont comparé leurs résultats à ceux d’études antérieures sur des biopsies rénales réalisées par voie percutanée et des laparoscopies urologiques. Ils ont conclu que les techniques d’ablation sur le rein entraînaient peu de complications lorsqu’elles servaient à traiter de petites tumeurs rénales. En effet, le taux de complications était comparable à celui d’autres interventions par laparoscopie et par voie percutanée. À cet effet, parmi les 85 patients étudiés par Gervais et ses collaborateurs7, l’hémorragie était la complication la plus fréquente. Deux patients ont dû recevoir une transfusion sanguine et deux patients ont souffert de douleurs neuropathiques. Des cas uniques de constriction urétérale, de miction impérieuse, de brûlures et de masse asymptomatique non cancéreuse à la paroi abdominale ont également été signalés. Lors de ces études, des générateurs de faibles courants électriques de radiofréquence étaient utilisés (50 watts, 90 watts et 150 watts)16-18. Hwang et ses collaborateurs ont laissé entendre que l’utilisation de générateurs de courants plus forts pourrait entraîner une déposition d’énergie plus uniforme et un taux plus élevé de mort cellulaire12. Au cours de leur étude, 23 des 24 tumeurs réséquées à l’aide d’un générateur de 200 watts ne présentaient pas de prise de contraste à la tomodensitométrie après une période de suivi minimal de deux ans. Les résultats pouvaient laisser croire à une amélioration de l’efficacité, sans être définitifs en raison de l’absence de preuves histopathologiques. Gervais et ses collaborateurs ont observé qu’un cas de leur étude illustrait les limites des techniques d’imagerie dans la détection des tumeurs résiduelles. L’évolution localisée du cancer après l’ablation de la tumeur a été liée à la présence de tissus malins résiduels qui n’avaient pu être différenciés d’un artéfact lors de la tomodensitométrie7. Le coût d’un générateur de radiofréquence varie entre 20 000 et 30 000 $CAN et les électrodes à usage unique jetables coûtent généralement entre 600 et 1 000 $CAN4. Effets indésirables Les complications associées à l’ARF et à la cryoablation ont été évaluées par Johnson et ses collaborateurs dans le cadre d’une étude multicentrique qui regroupait 271 cas (133 ARF et 139 cryoablations)19. Des 30 complications étudiées (11 liées à l’ARF), 26 étaient attribuables à la technique employée. Par ailleurs, cinq complications étaient considérées comme importantes. Trois d’entre elles sont survenues après l’ARF, soit une occlusion intestinale, une obstruction formée par le tissu cicatriciel résultant de la lésion tissulaire et une fuite urinaire. Les auteurs Coût Selon Lotan et Cadeddu, le coût d’une intervention utilisant l’ARF dans un établissement de Dallas, au Texas, est de 4 454 $US, ce qui est plus économique que le coût d’une laparoscopie ou d’une néphrectomie effractive (dont le coût est de 7 013 $US et de 7 767 $US, respectivement)7. En Ontario, le coût approximatif d’une ablation hépatique par radiofréquence est de 1 554 $CAN. Le coût des honoraires professionnels, des frais de radiologie et des fournitures chirurgicales sont tous plus élevés dans l’étude américaine, laquelle inclut certains éléments qui ne font pas partie de l’estimation de l’Ontario4. Activités dans le domaine Des travaux ont été réalisés quant à l’application d’ultrasons focalisés de haute intensité dans le traitement des tumeurs rénales. Des analyses ont permis de conclure qu’il s’agissait d’une technique prometteuse, mais qu’elle devait être considérée comme expérimentale et réservée à certains patients dans le cadre de solides études cliniques8,20. L’utilisation de la radiochirurgie stéréotaxique a également fait l’objet d’études21. Taux d’utilisation L’ARF est utilisée dans le traitement d’autres types de cancer et d’autres affections. On peut s’attendre à L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) est financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens. (www.ccohta.ca) ce que la disponibilité des équipements d’ARF augmente. Il est possible que leur taux d’utilisation dépende du perfectionnement de la technologie, des données restreintes sur les résultats à plus long terme chez les patients et du jugement des spécialistes sur les bienfaits de cette approche comparativement à ceux d’autres techniques peu effractives. Questions d’implantation L’ARF est une technique en émergence comme solution de rechange utile à la néphrectomie dans la prise en charge de certains types de cancer du rein. Son utilité semble plus marquée dans les cas de petites tumeurs non centrales et dans les cas où la chirurgie est contre indiquée. Plusieurs aspects doivent être portés à l’attention des personnes qui se servent de cette technique. Un de ses inconvénients est la possibilité que les cancers résiduels ne soient pas détectés par l’imagerie diagnostique lors du suivi. En outre, on ne dispose d’aucun résultat provenant d’essais randomisés, et la période de suivi chez les patients ayant subi ce type d’intervention est courte. Seules les évaluations menées lors de suivis de plus longue durée (sur 5 à 10 ans) permettront de réaliser des comparaisons pertinentes avec la néphrectomie radicale et partielle3. La normalisation de l’ARF risque de poser problème. En effet, Veltri et ses collaborateurs ont observé que ce type d’intervention avait été effectuée à l’aide de divers systèmes et techniques d’ablation, lesquels comportaient plusieurs modèles d’électrodes et utilisaient des puissances et des durées différentes10. Enfin, la mise en ouvre de cette technique dépendra de deux facteurs importants, soit le fait que l’utilisation de cette technique nécessite une formation appropriée et la prise en considération des bienfaits connus, du coût et des inconvénients des solutions de remplacement dans la prise en charge des tumeurs du rein. Références 1. 2. 3. 4. Canadian Cancer Society, et al. Canadian cancer statistics 2005. Toronto: The Society; 2005. Available: http://www.ncic.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/ 60/42/393678947ncic_2005stats_en.pdf. American Cancer Society. What is kidney cancer (renal cell carcinoma)? Atlanta: The Society; 2005. Available: http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri_2_4_1x_what _is_kidney_cancer_22.asp. Johnson DB, et al. Expert Rev Anticancer Ther 2004;4(1):77-83. Medical Advisory Secretariat, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Radio frequency ablation for primary liver cancer: health technology scientific literature and policy review. Toronto: The Ministry; 2004. Available: 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/mas /tech/reviews/pdf/rev_rfa_060104.pdf. Medical devices active license listing [database online]. Rev. 2006 Jan 17. Ottawa: Medical Devices Bureau, Therapeutic Products Directorate, Health Canada; 2006. Available: http://www.mdall.ca/. Hines-Peralta A, et al. Clin Cancer Res 2004;10(18 Pt 2):6328S-34S. Gervais DA, et al. AJR Am J Roentgenol 2005;185(1):64-71. Abreu SC, et al. Curr Opin Urol 2003;13(6):439-44. Matsumoto ED, et al. Urology 2005;65(5):877-81. Veltri A, et al. 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Matsumoto MD MEd, Université McMaster, Hamilton ON; David Valenti BSc MDCM, Centre universitaire de santé McGill, Montreal QC. Ce rapport ainsi que la version anglaise de ce rapport intitulée Radiofrequency Ablation in the Treatment of Kidney Cancer sont affichés sur le site Web de l’OCCETS. La production de ce rapport a été rendue possible par l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau Brunswick, de la Terre-Neuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l’Ontario, de la Saskatchewan et du Yukon. L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé assume l’entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées dans ce rapport ne représentent pas forcément celles du Santé Canada ou de gouvernements provinciaux ou territoriaux. ISSN 1488-6332 (en ligne) ISSN 1486-2972 (imprimée) CONVENTION DE LA POSTE-PUBLICATIONS NO 40026386 RETOURNER TOUTE CORRESPONDANCE NE POUVANT ÊTRE LIVRÉE AU CANADA À OFFICE CANADIEN DE COORDINATION DE L’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ 600-865 AVENUE CARLING OTTAWA ON K1S 5S8 L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCETS) est financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens. (www.ccohta.ca)
