Prise en charge de l`hémiplégie et de la spasticité
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PRISE EN CHARGE DE L’HÉMIPLÉGIE ET DE LA SPASTICITÉ ANNE PESKINE S E R V I C E D E M É D E C I N E P H Y S I Q U E E T D E R É AD AP T A T I O N H Ô P I T AU X U N I V E R S I T AI R E S P I T I É S AL P Ê T R I È R E C H AR L E S F O I X BILAN – OBJECTIFS - MOYENS HÉMIPLÉGIE EVALUATION CLINIQUE SIGNES CLINIQUES • Trouble moteur : altération de la commande motrice volontaire, mouvements involontaires contro-latéraux. • Trouble du tonus : spasticité : utile ou gênante. Traitement spécifique • Anomalies des réflexes DÉFICIT MOTEUR • Extenseurs sur les membres supérieurs • Fléchisseurs sur les membres inférieurs • Atteinte faciale sur le territoire facial inférieur • Dissociation automatico-volontaire • Proportionnel si touche les 3 étages TROUBLES DU TONUS • En phase aiguë : hémiplégie flasque, hypotonie, abolition des ROT • Puis hypertonie pyramidale • Hypertonie spastique : résistance élastique à l’allongement passif du muscle; le membre revient à sa position de départ (« élastique »). • Exagération des ROT : vifs, diffusés, extension de la zone réflexogène, polycinétiques • Signe de Babinski, Hoffman • Trépidation épileptoïde de la cheville, clonus de la rotule BILAN ORTHOPÉDIQUE MEMBRE INFÉRIEUR • Examen des membres comparatif • Rotation externe de hanche spontanée par rétraction des muscles pelvi-trochantériens. • Flessum de hanche, genou sur spasticité des iliopsoas, ischio-jambiers • Varus équin = spasticité du triceps (soléaire, gastrocnémiens), tibial postérieur, etc… • Griffe des orteils (fléchisseurs long ou court) Bilan orthopédique Membre supérieur • Enraidissement capsulaire de l’épaule (rotation externe) • Subluxation tête humérale • Flessum de coude • Flexion dorsale du poignet limitée • Flexion MCP, IPD, IPP limitée • Syndrome algodystrophique (douleur, rougeur, chaleur) du syndrome « épaule-main » LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS ORTHOPÉDIQUES Surélévation hémi-bassin au lit Installation lit/fauteuil Travail passif Verticalisation sur plan incliné : lutte contre varus équin, flessum… • Toxine botulique • Geste chirurgical neuro-orthopédique • • • • • SDLR = infiltration corticoïde, Kiné avec règle de la non douleur, mésothérapie, ostéopathie, patch… • Prévention de la subluxation = écharpe, accoudoir,… EVALUATION DE LA COMMANDE VOLONTAIRE • Déficit prédomine sur les fléchisseurs au membre inf. • Adducteurs, quadriceps, gd fessier = commande + rapide • Déficit prédomine en distal au membre sup. et sur les extenseurs • Fléchisseurs poignet, doigts = commande + rapide • Syncinésies = utiles pour rééducation (au début) RÉÉDUCATION REEDUCATION : OBJECTIFS • Limiter les conséquences des déficiences, à l’origine d’incapacité touchant la marche, la préhension,… • Améliorer l’autonomie • Selon les capacités • Dans les activités de base de la vie quotidienne • Dans les activités élaborées de la vie quotidienne, sociale, familiale et professionnelle REEDUCATION : MOYENS • METHODE DE KINESITHERAPIE • Entretien orthopédique en phase aiguë (mobilisation, posture,…) • Méthodes globales neuro-motrices (Bobath, Kabat, Brunstrom) • Méthodes globales neuro-sensitives (Perfetti; info visuelle et sensitive pour optimiser le mouvement) • Méthode analytique • Pas de méthode miracle… REEDUCATION • Rééducation de la marche - préparation • Exercice de retournement au lit pour travail des ceintures scapulaire et pelvienne (dissociation) • Apprentissage du pont • Rééducation à genou • Se relever d’une chute • Marche • Renforcement des muscles (quadriceps) • Fléchisseurs dorsaux travaillés en flexion de hanche (syncinésies facilitatrices), puis en extension REEDUCATION • Marche (suite…) • Station debout seule (barre parallèle) + exercice d’équilibre/appui avec répartition sur les 2 membres inférieurs • Premier pas avec syncinésie (flexion hanche) • Recurvatum de genou à corriger • Orthèse de releveur si nécessaire; cruro-jambière rare • Marche avec canne tripode, canne simple • Autres techniques… Marche par suspension allégée Environnement virtuel REEDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR • Ergothérapie • Rééducation motrice analytique et fonctionnelle • Travail des troubles neuropsychologiques associés (visuospatiaux, fonctions exécutives, attention, mémoire,…) • Mise en place des aides techniques, ergonomie • Récupère moins bien • Utilisation de syncinésies • Technique de contrainte induite • Immobilisation du bras valide Spasticité • Plainte fréquente • Utile ou gênante SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS MEMBRE SUPÉRIEUR • • • • • Épaule en rotation interne et adduction Flexion du coude Pronation du poignet Pouce incarcéré dans la paume Flexion des doigts SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS MEMBRE INFÉRIEUR • • • • • • Varus équin Flexum de genou Triple flexion Adductum de hanche Genu recurvatum Griffe des orteils CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITÉ PHASE PRÉCOCE • • • • Gêne à l’installation Épaule et toilette / habillage Risque d’apparition de rétractions musculaires Gêne pour les transferts et verticalisation CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITE PHASE PLUS TARDIVE • Au membre supérieur • Gêne pour l’habillage et la toilette • Macération de la main • Gêne pour la motricité (ex : lâcher un objet) • Au membre inférieur • • • • Marche en fauchant Varus équin Recurvatum de genou Griffe des orteils COMPLICATIONS DE LA SPASTICITÉ • • • • • Hygiène Douleurs Cutanées Rétractions musculo-tendineuses Autres troubles orthopédiques QUELLE SPASTICITÉ TRAITER? • Uniquement la spasticité gênante • Pas de traitement systématique QUEL TRAITEMENT ? • Traitement par voie générale • Traitement local TRAITEMENT PAR VOIE GÉNÉRALE • • • • • Baclofene (Lioresal) Dantrolène (Dantrium) Benzodiazépines Gabapentine (Neurontin) Tizanidine TOXINE BOTULIQUE TOXINE BOTULIQUE Sérotypes A et B Mécanisme d’action : bloque la libération pré-synaptique des vésicules d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Ce blocage est irréversible; repousse axonale des motoneurones qui vont former de nouvelles plaques motrices Voie intra-musculaire TOXINE BOTULIQUE: MODE D’EMPLOI Dilution Une ampoule dans 1 à 10 ml de sérum physiologique pour les muscles segmentaires Délai de conservation court Stimulation - EMG Aiguilles creuses en Teflon Pour les muscles profonds (TP) et pas seulement Aiguilles Dépendent du site, psoas iliaque, 28, 30 G Aide humaine TOXINE BOTULIQUE EN PRATIQUE: CE QU’ON DIT AU PATIENT Document d’information avec la feuille de RDV Début de l’effet au bout d’1 semaine Pic d’efficacité 3 à 6 semaines Durée d’efficacité clinique 2 à 6 mois Intervalle minimal entre 2 séances d’injection : 3 mois CONTRE INDICATION Traitement anticoagulant efficace Relai AVK/héparine 2 anti-agrégants Grossesse Pathologies neurologiques LE TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ NE PEUT AVOIR QU’UN OBJECTIF FONCTIONNEL TOXINE ET AVC : QUELS OBJECTIFS AU MB SUPÉRIEUR ? • Hygiène et confort +++ • Phase précoce de rééducation • Favoriser l’expression des extenseurs de mains et poignet en cours de récupération • Phase plus tardive • • • • Coude fléchi à la marche Spasticité gênant la fonction (rare +++) Dystonie Esthétique TOXINE ET AVC : QUELS OBJECTIFS AU MB INFÉRIEUR ? • Verticalisation • Equin spastique du pied • Marche • Problème du varus équin • Spasticité du quadriceps • Griffe des orteils VARUS ÉQUIN DU PIED • Importance de l’évaluation • Tout varus n’est pas lié au tibial postérieur • Intérêt du bloc moteur BLOCS MOTEURS • Principe • Distinguer spasticité de rétraction • Evaluer le gain de fonction • Cas du varus: évaluer la part varisante du tibial postérieur LIMITES DE LA TOXINE DANS L’AVC • Respect des contre-indications : problèmes des anticoagulants • Dose totale • Pas de limite d’âge +++ • Pas de limite de délai / date VC • Limites du contrat • Echec : évaluation, repérage, dose CHIRURGIE DE LA SPASTICITÉ • Muscles, tendons, os, articulation, racine postérieures peuvent être l’objet de techniques diverses • Discussion globale multidisciplinaire médicochirurgicale avec un contrat de fonction CHIRURGIE DE LA SPASTICIÉ • Chirurgie de rétractions musculaires • Ischio-jambiers, adducteurs de hanche, triceps sural, lame des jumeaux… • Percutané, à ciel ouvert, en Z • • • • Neurotomies Transpositions tendineuses Arthrodèses Chirurgie d’escarre Ténotomie en Z (X mm fonction longueur tendon) Ténotomie intra-musculaire (15 à 20 mm) TOXINE ET AVC : QUAND ADRESSER LE PATIENT À UNE CONSULTATION SPÉCIALISÉE? • Précocement • Quand spasticité importante avec risque d’installation de rétractions chez un patient alité • Quand la spasticité gêne la verticalisation et la reprise de la marche • Plus tard • Apparition d’une spasticité gênante (marche, hygiène, préhension) • Pas trop tard ALCOOLISATION • Tronc nerveux (neurolyse chimique) • Eviter nerfs mixtes, plutôt branches motrices pures CONCLUSION • Évaluation précise neurologique et orthopédique pour prendre en charge une hémiplégie vasculaire • Toxine botulique en première intention en cas de spasticité gênante
