12 Pratique Soins L’après AVC La rééducation en pleine évolution De nouvelles techniques de rééducation sont apparues pour aider les patients victimes d’un AVC. Elles sont plus fonctionnelles et pragmatiques. Des preuves cliniques existent aujourd’hui. P endant longtemps, le rôle donné à la rééducation a été de prévenir les complications secondaires aux lésions neurologiques. Grâce à l’imagerie fonctionnelle, on a pu démontrer que la rééducation non seulement était efficace mais avait également un rôle curatif. Ainsi, depuis la découverte de la spasticité cérébrale, un des objectifs principaux de la rééducation est d’essayer de diriger la réorganisation cérébrale et de permettre la récupération de fonctions longtemps considérées comme perdues après un AVC. également à l’équilibre et aide à la prévention des complications de la spasticité (mobilisations actives ou passives, répétées ; postures). L’orthophoniste rééduque les troubles du langage, de la phonation, de la déglutition, mais aussi les troubles cognitifs comme les troubles de la mémoire, de l’attention, les troubles d’origine frontale ou liés à une hémi-négligence. L’ergothérapeute propose au patient différentes tâches plus ou moins proches de la vie quotidienne, afin de travailler entre autres la motricité du membre supérieur et de rééduquer les troubles cognitifs. Autonomie maximale Infos ... Glossaire Spasticité : hypertonie due à la lésion des fibres pyramidales ou corticospinales directes, et s’accompagnant d’une exagération des réflexes ostéotendineux. Plasticité : propriété des tissus à se former ou se reformer après destruction. Algodystrophie : syndrome caractérisé par des douleurs, des troubles vasomoteurs, un enraidissement articulaire, des troubles trophiques, une ostéoporose, et lié à une perturbation de l’innervation sympathique. Aider le patient à recouvrer une autonomie physique dans ses activités quotidiennes et, si possible, professionnelles et sociales est le premier objectif. Mais la rééducation sert aussi à prévenir les complications comme les rétractions tendineuses liées à la spasticité, les douleurs, l’algodystrophie, etc., qui peuvent avoir des conséquences sur la récupération fonctionnelle. Par ailleurs, les compensations développées par le patient ne doivent pas être recherchées trop tôt afin de ne pas réduire la stimulation de la spasticité cérébrale. Organisation La prise en charge des patients en rééducation est le fait de toute une équipe soignante. Cela permet une efficience grâce à des apports complémentaires. Elle peut se faire aussi en hôpital de jour. L’implication de la famille est appréciable. Ainsi, le kinésithérapeute stimule la commande motrice du patient en aidant notamment à la récupération de la marche et de la meilleure motricité possible du tronc et des membres. Il travaille Nouveautés D’après A. Yelnika, les techniques « tendent à être orientées vers la tâche à accomplir en dirigeant les capacités motrices du patient vers une activité fonctionnelle concrète ». Elles s’inspirent des règles de base de l’apprentissage et sont efficaces pour améliorer la récupération de l’équilibre, de la marche ou de la préhension. Le comportement de non-utilisation acquise du membre atteint réduit la récupération du membre sous-utilisé. La technique de contrainte induite est basée sur le fait que l’immobilisation du membre sain empêche l’apparition d’un tel comportement en permettant un entraînement du membre atteint**. Le tapis roulant est utilisé pour le réentrainement de l’automatisme de la marche. L’électrostimulation fonctionnelle (SEF) permet, par le biais d’une contraction électriquement entraînée, d’améliorer une fonction comme la marche ou la préhension. La rééducation de l’équilibre est basée sur un travail de symétrie des appuis et un renforcement de la stabilité posturale. Elle peut être proposée sur plate- Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005 forme associée à un feedback visuel et sonore. L’efficacité de la rééducation en déprivation visuelle est démontrée pour améliorer la marche et l’équilibre des hémiplégiques chroniques. Traiter la spasticité Un traitement de la spasticité est nécessaire lorsque celle-ci est gênante, quand elle diminue la liberté de mouvements, entraîne des malformations orthopédiques, inhibe la motricité des muscles antagonistes et parfois entraîne des douleurs par tendinites ou contractures. Le choix des traitements se fait parmi les médicaments et/ou les traitements locaux : injections d’alcool, de toxine, chirurgie des nerfs, des tendons. L’examen clinique permet de distinguer la part de la gêne du patient due à la spasticité et celle due à la paralysie, de définir les objectifs et les moyens de traitement. On emploie la toxine botulique car elle peut améliorer la motricité du membre supérieur, la marche, le confort, l’hygiène... L’injection est guidée par électrostimulation et ne doit pas être renouvelée à moins de deux mois d’intervalle. La toxine botulique est efficace pendant deux à trois mois, parfois plus longtemps. Ce traitement doit être associé à une kinésithérapie, en particulier juste après l’injection. Dans l’idéal, la rééducation spécialisée devrait toujours être réalisée dans un service de MPR, en hospitalisation ou en hôpital de jour. ALP Interventions de M.V. Gellez-Leman, A. Yelnik (Lariboisière, Paris), Entretiens de Bichat 2005. * Yelnika : Évolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique. Ann Readapt Med Phys 2005;48(5):250-7. ** Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. Does the application of Counstraind-Induced Movement Therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke 2000;31(12):2984-8.