les differentes mesures en réanimation
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LES DIFFERENTES MESURES EN REANIMATION Les dispositifs non invasifs A Le monitorage Décret du 29/07/04, article R4311-7 "Compétence de l'IDE pour décider de la surveillance des paramètres vitaux du patient" a) Définition Liaison établie entre la pteint et un monitorage permettant: de surveiller automatiqueemnt les constantes du patient de présenter graphiquement et numériquement certaines constantes de régler les alarmes pour avertir les soignants de toute anomalie b) But Détecter les dysfonctionnemts Suivre l'évolution d'une instabilité Effectuer différentes mesures: Fonction cardiaque: FC, PA Fonction respiratoire: FR, Sat Température corporelle B Fonction cardiaque a) Le scopage Permet de surveiller l'activité électrique du cœur en continu à l'aide du monitorage. Objectifs: Avoir un tracé ECG Détecter les anomalies de rythme Surveiller la FC Mise en œuvre Les électrodes doivent être bien positionnées: 3 électrodes autocollantes pré enduites de pâte conductrice Peau du patient non suintante et propre, dépiler les zones du thorax si besoin Changement des électrodes quotidiennement voire plus b) Pression artérielle non invasive automatisée Permet la surveillance automatique de la PA Objectifs Surveiller la PA Détecter les anomalies Mise en œuvre Choisir la taille du brassard en fonction des patients Positionner le brassard avec le repère "artère" sur l'artère humérale du patient Positionner le brassard sur la jambe de façon exceptionnelle C Fonction respiratoire a) Fréquence respiratoire Permet de surveiller graphiquement la courbe de la FR 1 Alarmes Limite inférieur à 10 et limite supérieure à 25 à adapter en fonction de l'état du patient b) Saturation ou oxymétrie pulsée Rappels La saturation en oxygène est le pourcentage de l'oxyhémoglobine (HbO2) dans l'hémoglobine totale SaO2 dépend de la PaO2 Variable en fonction de la fonction respi et/ou cardiaque Utilisée en réa, urgences, SSPI Norme: 95 à 100% Mise en œuvre Placer le capteur aux extrémités (doigt, lobe de l'oreille, front, nez, plante de pied) Choisir le matériel adapté au patient Sat obligatoire pour le patient intubé/ ventilé Précautions Ongles propres, pas de vernis, bonne vascularisation, patient calme, pas de frissons Toujours relever le chiffre de la sat au moment où le GDS est prélevé Normes: pH: 7.38 – 7.42 HCO3- :22 – 30 mm d'Hg PaO2: 90 – 100 mm d'Hg SaO2:: 95 – 100% PaCO2: 38 – 45 mm d'Hg Alarmes Limite inférieure à 95% D Température corporelle Permet la surveillance de la température à l'écran grâce à une sonde thermique relié au scope Mise en œuvre Choix du matériel en fonction disponibilité et patient Positionner en axillaire, inguinal ou rectal (dédicace fatiha ☺ ☺ ) Alarmes Limite inférieure à 36.5°C et limite supérieure à 38°C Dispositifs invasifs A) Cathéter veineux centraux (KTC) Décret du 29/07/04 du CSP: Article R4311-7 "Surveillance de cathéter centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin" a) Définition+++ Le KTC consiste à l'introduction dans un gros tronc veineux d'un cathéter long, radio opaque par voie percutanée ou chirurgicale. Indications Capital veineux altéré 2 Surveillance hémodynamique Nécessité de remplissage massif Transfusion importante Nutrition parentérale prolongé Administration de certains médicaments (chimiothérapie, antiviraux…) Limites C'est un dispositif invasif qui entraine pour le patient: Risque infectieux majeur Risque thrombogène Les limitations des indications de pose et leur ablation précoce sont des mesures de prévention efficaces Sites d'insertion: leurs risques et leurs contre indications Voies d'insertion Risques Jugulaire interne D et G Infectieux Sous Clavière Hémorragique/ Pneumothorax (PNO) Fémorale Infectieux/ Hémorragique/ Thrombotique Contre-indications Laryngectomisé Détresse respiratoire Pontage aorto-fémoral Précautions La pose du KTC doit être effectuée dans les conditions d'asepsie chirurgicale Limiter au minimum requis le personnel présent à proximité du patient Déroulement du soin 1ère préparation cutanée du patient par l'IDE Prévenir le patient Installer le patient (allongé) Installer au lit (si voie jugulaire interne= enlever la tête du lit et l'espacer du mur) Dépiler la zone du site d'insertion du KTC Mettre charlotte et masque Lavage antiseptique des mains Effectuer l'antisepsie cutanée en 3 temps du patient Préparation de l'opérateur Mettre masque et charlotte Lavage chirurgical des mains Habiller chirurgicalement l'opérateur avec l'aide de l'IDE Effectuer une seconde antisepsie de la peau du patient Mettre en place les champs stérile L'ide dépose tout le matériel sur les champs stériles Ponction de la vine par l'opérateur Anesthésie locale de la peau, repérage de la evine à ponctionner Ponction de la veine Montage du KT à l'aide du guide KT fixé à la peau 3 Connexion au KT des solutés après la purge des différentes voies faites stérilement par le médecin Pansement transparent sur le point de ponction Noter la date de la pose du KT dans le dossier de soins Le KTC ne doit pas rentrer dans l'oreillette droite: pour KT jugulaire et sous Clavière, retirer de quelques cm en fonction de la radio Avant toute utilisation du KT, il est impératif de demander une radiographie thoracique de contrôle afin de s'assurer de la bonne position du KTC. Surveillance quotidienne Pansement occlusif Point de ponction (RDC G): Absence d'écoulement Fixation Surveillance du matériel Fonctionnalité du système ("coudures") Etanchéité du système ("connexions") Changement des lignes toutes les 72h Manipulations de la ligne veineuse doivent être limitées Rampes doivent êtres fixées sur un support de rampes Complications précoces Pneumothorax+++ Arythmie auriculaire ou ventriculaire+++ lors de la mise en place du guide ou du KTC Compression nerveuses par hématome Malposition du KT qui remonte dans la jugulaire en venant de la sous-clavière Embolie gazeuse+++ (déconnexion de perfusion) Tamponnade: cardiaque Complications retardées Infection +++ (fièvre inexpliquée) Choc septique+++ Thrombose asymptomatique (rigidité du KTC) Thrombophlébite suppurée (écho doppler) Les Amines Adrénaline, Noradrénaline Dobutamine => VOIE PROXIMALE!!!!! Ablation du KTC Décret du 29/07/04 Article R4311-7 "Ablation de cathéter centraux et intrathécaux" Matériel Gants stériles Antiseptiques, sérum phy, compresses stériles, Scalpel (bistouri) Ciseaux stériles 4 Pot stérile (car tous les KTC sont envoyés en bactério) Pansement Déroulement du soin Ablation par 2 personnes Installer le patient à plat Expliquer au patient le déroulement du soin Lavage des mains antiseptique Préparer le matériel Clamper les voies de perfusion Enlever le pansement Lavage antiseptique des mains Gants stériles Antisepsie de la peau, ablation des fils de suture Retirer le KT Comprimer le point de ponction Faire un pansement sec (Mépore) Mettre le KT dans le pot stérile (l'embout) Envoyer le KT en bactério (en fonction du protocole) Transmission: noter la date d'ablation du KTC B Pression veineuse centrale (PVC) Décret du 29/07/04 Article R4311-7 "Mesure de la pression veineuse centrale" a) Définition C'est la pression régnant à l'intérieur des gros troncs veineux intra thoraciques et dans l'oreillette droite Mesurer la PVC détermine la pression régnant dans la veine cas supérieure Indiquer le niveau de remplissage de l'oreillette droite (OD) et du ventricule droit (VD) Evaluer la volémie et le niveau de remplissage de l'OD et le VD Evaluer la volémie et le niveau de remplissage de l'OD et du VD Norme: 3 à 5 mm d'Hg But Réaliser une surveillance En continue (Swan-Ganz ou KTC relié à une tête de pression) En discontinue (KTC relié à une réglette de mesure) Facteur influençant Efficacité du myocarde Volémie Résistance capillaire ou vasculaire Respiration (patient sous respirateur et/ou sous peep) Indications Problème cardiaque: insuffisance cardiaque, tamponnade Chirurgie vasculaire Etat de choc Hypovolémie 5 Principe Utilisation d'une tête de pression: le capteur transforme l'énergie mécanique des mouvements de la colonne liquidienne de la sonde en un signal électrique par l'intermédiaire d'une membrane sensible Mise en contact de la ligne de pression veineuse centrale (PVC) avec la tête de pression Mesure de la PVC Pression correcte de l'extrémité du KTC (Radio de thorax) Mettre le zéro au niveau de l'OD Patient en décubitus dorsal strict Le médecin définit avec le soignant l'emplacement du zéro à 4 à 5cm en dessous du sternum Faire le zéro atmosphérique au niveau du moniteur Purger le KTC si grosse molécule Vérifier la courbe sur le scope et relever le chiffre de la PVC Rétablir l'écoulement continu de la perfusion Noter le résultat et le comparer aux antérieurs Erreur de mesure Obstruction partielle du KTC Mauvais réglage du zéro (régler le zéro avant toute nouvelle mesure) Perfusion non interrompue Grosse molécule dans le KTC non rincé Augmentation de la pression intra thoracique Remarque Installer le patient dans la même position (zéro au moment de la mesure) Prendre la PVC dans les conditions hémodynamique comparables Brancher la ligne de la PVC sur la voie proximale et sur le robinet le plus proche du KT Si anomalie prévenir le médecin Pas de PVC si catécholamines C Pression artérielle sanglante Décret 29/07/04 Article R4211-10 Définition Mise en place d'un cathéter dans une artère radiale ou fémorale de façon à obtenir par l'intermédiaire d'une tête de pression et d'un moniteur une courbe de pression continue et des chiffres de pression artérielle. Sert à effecteur des prélèvements sanguins Indications Patient hémodynamiquement instable Prélèvement sanguins itératifs (répétés) Déroulement (idem KTC) Poignet à mettre en hyper extension si radiale Incidents Pression fausse (KT bouché, collabé, coudé) Fuite de sang au point de ponction (mettre gaze hémostatique) 6 Infection (asepsie lors de la pose, des pansements, des prélèvements) Hémorragie par désadaptation d'un raccord du circuit Thrombose de l'artère radiale Surveillance du KT Fixation du KT à la peau Pansement occlusif et propre Courbe de la PA doit être de bonne qualité (KT bouché, poche de pression vide, zéro non fait…) Poche de Fenwall Bonne pression: 250 – 300mmd'Hg Système Vamp Système pour purger le KT + Site de prélèvement Ne jamais faire d'injection médicamenteuse sur un KT artériel Ce n'est pas une voie de perfusion Ablation du KT Même procédure que pour un KTC Dès qu'il n'est plus indiqué Compression: 5 min en radiale et 15min en fémorale Mettre un pansement compressif Mise en culture systématique D Cathéter de Swann-Ganz Décret du 29/07/04 Article R4311-10 "Prise et recueil des pression hémodynamiques faisant appel à des techniques et caractères invasif" Définition Cathétérisme droit fournissant des renseignements sur l'état cardio-respiratoire du patient Description 2 voies reliées à des capteurs de pression Voie distales: artère pulmonaire (mesure de la pression de l'artère pulmonaire, prélever le sang veineux mêlé) Voie proximale: Oreillette droite (mesurer la pression de l'oreillette droite et injecter des emboles froids pour la mesure du débit cardiaque Ballonnet de latex: occlusion de la circulation pulmonaire (mesure de la PAPO= Pression de l'Artère Pulmonaire Occluse) Description Thermistance: mesure des variations de T°C Voie de perfusion supplémentaire Fibre optique pour mesurer la saturation veineuse en O2: SVO2 7 But: diagnostic Identification des défaillances hémodynamiques Choc septique instable Sevrage de la ventilation mécanique lors de pathologie cardiorespiratoire But: thérapeutique Surveillance et ajustement des drogues du remplissage vasculaire par l'enregistrement et par l'analyse des paramètres mesurés et calculés Autres: prélèvements sanguins Voies d'abord Veine jugulaire interne Veine sous calière Veine fémorale Matériel Chariot d'urgence et défibrillateur Déroulement Kit de Swann doit être protégé par un champ stérile Radio thorax de contrôle Les paramètres Pression Pression de l'OD: POD (3 à 5 mm Hg) Pression de l'artère pulmonaire: PAP 20 mm Hg Pression artérielle pulmonaire occluse: PAPO 10 – 12 mm Hg Débit cardiaque Volume ventriculaire droit: fraction d'éjection du VD Prélèvement de sang veineux mêlé: PaO2, SVO2, PvCO2 Complications Liées à la ponction veineuse Hématome 8
