Nycturie de l’adulte Véronique PHE Service d’Urologie Hôpital Pitié-Salpêtrière Université Paris 6 Plan 1. Définition, étiologies 2. Exploration et traitement d'une nycturie 3. Risques de la nycturie 4. Nycturie et vessie neurologique 5. Nycturie et HBP Définition, étiologies Définition • N tu ie= se veille la uit ave l’i te tio d’alle uriner, à une ou plusieurs reprises (ICS, 2002) ≠ u sie ≠ pollakiu ie nocturne • C’est u s ptô e de la phase de e plissage v si al et non une maladie Epidémiologie 45% des hommes âgés de 55 à 75 ans se lèvent une fois la nuit pour uriner La prévalence de la nycturie augmente avec l'âge. 20% deux fois 3,4% des hommes de moins de 30 ans se lèvent au moins 2 fois pour uriner la nuit contre 35% après 75 ans. et environ 15% plus de 2 fois. Diagnostic: le catalogue mictionnel Facile, Peu cher, Rentable, Recommandé mais largement sous utilisé Permet de caractériser précisément les troubles mictionnels Physiopathologie Polyurie= diurèse/24h Polyurie nocturne= sécrétion nocturne Capacité vésicale nocturne Van Kerrebroeck P, et al. Neurourol Urodyn 2002;21:179-83; Marinkovic SP. BMJ 2004;328:1063-6 Etiologies Troubles du sommeil Polyurie nocturne Troubles primaires du sommeil: insomnie, syndrome des jambes sa s epos, a olepsie, t ou les de l’ veil au he a s, somnambulisme) Troubles secondaires du sommeil: insuffisance cardiaque, BPCO, perturbations endocriniennes Maladies neurologiques: maladie de Parkinson, démence, épilepsie Maladies psychiatriques: dépression, anxiété Pathologies douloureuses chroniques Co so atio d’alcool ou de d ogue/sev age Médicaments: corticostéroïdes, diurétiques, hormones thyroidiennes, psychotropes, anti-épileptiques Œd e p iph i ue/secrétion de FAN: insuffisance cardiaque congestive, neuropathie autonome, stase veineuse, lymphostase, défaillance hépatique, hypoalbuminémie, syndrome néphrotique Boissons excessives Prise de fluides la nuit Alt atio de la s c tio ci cadie e d’AVP: l sio s de l’a e hypothalamo-hypophysaire, Parkinson, sclérose en plaques Médicaments: diurétiques, stéroïdes Dysfonction rénale tubulaire: diabète sucré, albuminurie Sy d o e d’ap es du so eil Absence d’anomalie du catalogue mictionnel Volume uriné 24h>40 ml/kg NYCTURIE Polyurie Diabète sucré Diabète insipide Polydipsie primaire Hypercalcémie Médicaments: diurétiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, bloqueurs des canaux calciques, tétracyclines, lithium, i hi iteu s de l’anhydrase carbonique NPI >30% NBCi>0 Diminution de la capacité vésicale Syndrome douloureux pelvien, hyperactivité vésicale, obstruction Vessie neurologique Tumeurs et calculs Vieillissement vésical Troubles de vidange avec résidu post mictionnel élevé Take home message 1 • Calendrier mictionnel • Recherche des pathologies sous-jacentes • Traitement de la cause La nycturie n’est pas une indication en soi de chirurgie p ostati ue… Exploration et traitement Composantes de la nycturie Polyurie= diurèse/24h Polyurie nocturne= sécrétion nocturne => rein/ cerveau/coeur Capacité vésicale nocturne => vessie, prostate Bilan de la diurèse Bilan de la vessie Bilan du sommeil Bilan de la gêne Van Kerrebroeck P, et al. Neurourol Urodyn 2002;21:179-83; Marinkovic SP. BMJ 2004;328:1063-6 Interrogatoire-Examen clinique • • • • • • • • • Habitudes de vie et hygiéno-diététiques Comorbidités: pathologies neurologiques et handicaps associés Traitements en cours Qualité du sommeil et médicaments pour dormir Réveils et mictions, dus à une vessie pleine Autres LUTS Gêne ressentie Examen clinique Eliminer l’infection urinaire Bilan de la diurèse • • • • Heure du coucher, heure du lever Quantifie la diurèse Compte les mictions Relève la capacité mictionnelle nocturne et/ou diurne • Ne préjuge pas de la gêne induite par le symptôme Le catalogue mictionnel: essentiel Bilan de la diurèse: interprétation du calendrier mictionnel Variable Définition Commentaires Nocturnal urine volume (NUV) Nightly voided volume+ first Nocturnal polyuria - 6.4ml/kg morning voided vol - > 30% total daily output - > 0.9ml/min (450 mL/8h) Functional bladder capacity (FBC) Largest vol from 24h void Nocturia index (NI) NUV/ FBC Nocturnal polyuria index (NPI) NUV/ 24h total voided vol, N<35% NUV / TUV > 0.35 Nocturnal bladder capacity index (NBCI) ANV – PNV ANV : actual number of voids per night PNV : predicted number of nightly voids PNV : NI (nocturia index : nocturnal vol/FBC) – 1 Any NBCI > 0 reflects a diminished NBC NBCI > 2 : is associated with « severe nocturia » Weiss 2012 Bilan de la fonction vésicale • • • • • Capacité vésicale fonctionnelle réduite Vessie hyperactive neurogène et non neurogène Obstruction avec résidu post-mictionnel Vieillissement vésico-sphinctérien Hyperesthésie vésicale ==> Catalogue mictionnel ==> Résidu post mictionnel ==> BUD le plus souvent Eliminer un problème lié au réservoir vésical Bilan du sommeil • Évaluatio d’u SAS • Qualité du sommeil • Recherche de pathologies chroniques Symptômes évocateurs d’un syndrome d’apnées du sommeil • • • • • • • Endormissement rapide Ronflement Apnées (conjoint) Suffocations nocturnes (sujet) Polyurie Sudation importante (66%) Reflux gastro-oesophagien Au réveil : • Impression de sommeil non réparateur • Ivresse du réveil • Céphalées (18%) • Sécheresse buccale • Sensation d’obstruction nasale Bixler et coll, AJRCCM 1998 ; 157 : 144 Le sommeil • Sommeil paradoxal qui correspond au sommeil avec mouvement oculaire rapide (REM*). – – – – – – 20-25% du temps de sommeil Repos psychologique et émotionnel Le moment le plus approprié pour le réveil Stade 1: transition entre éveil et sommeil Stade 2: sommeil léger Stade 3-4: sommeil profond et réparateur (25% du temps total) • Si réveil à ce stade: fatigue, inconfort • Sommeil lent qui correspond au sommeil sans mouvement oculaire rapide (NREM**). – 75-80% du temps de sommeil – Repos physique Hours of Undisturbed Sleep (HUS) • Durée entre l’e do isse e t et le premier réveil pour uriner • Doit être au moins de 3-4 heures • Indicatif de la qualité du sommeil Se lever pendant les 3-4 premières heures de la nuit pendant le sommeil profond est plus fatigant 1) Lents ML, et al. J Rheumatol 1999;26:1586-92; 2) Akerstadt T, et al. Sleep Med Rev 2002;6:261-86; 3) Djavan B, et al. Eur Urol Suppl 2005;4(2):61-8 Comment mesurer l’HUS? • Études polysomnographiques: Gold standard mais – Seulement dans les laboratoires de sommeil – Modifications dues à l’e vi o e e t • Journaux de sommeil Actigraph • Mesure des mouvements du bras/jambes qui indiquent activité/sommeil pendant la nuit • Le système Actiwatch – Actiwatch – Lecteur – Logiciel – Pas cher – Biais de rappel Surestimation de l’e do isse e t Sous estimation de la durée de sommeil Ancoli-Israel S, et al. Sleep 2003;26:342-92 Bilan de la gêne: qualité de vie, qualité du sommeil • Sévérité de la nycturie souvent faussée par un biais de rappel • Gêne directement dépendante de la capacité à se rendormir • Impact sur la qualité du sommeil (QDS) – Non évalué systématiquement dans les essais cliniques • Questionnaire générique SF36: – Effet de la nycturie sur la vitalité et les activités sociales mais non spécifique Impact de la nycturie sur la QDV / QDS N-QOL: Nocturia Specific Quality of Life questionnaire • • • • • • • Questionnaire validé et recommandé, traduit en 17 langues Sommeil/energie: 7 questions, score 0-28 Gêne: 5 questions, score 0-24 Une question globale de QDV: score 0-4 Corrélé avec domaine énergie/vitalité et fonction sociale du SF-36 Corrélé avec le domaine qualité de Pittsburgh Sleep Quality Index Sensible à différents degrés de sévérité de la nycturie Avery K, et al. Neurourol Urodyn 2004;23:abs. 595 Abraham L, et al. Urology 2004;63:481-6 Traitement • 1. De la diurèse nocturne – Règles hygiénodiététiques – 3ème secteur – Desmopressine • 3. De la cause – Alpha bloquants (cf) – Ventilation positive – IRS – Insuffisance cardiaque • 2. Du comportement vésical – Antimuscariniques – Rééducation • 4. Du sommeil Traitement: problème de la diurèse Règles hygiéno-diététiques (Tani 2014) • • • • • Diminuer de 25% les boissons (Hashim 2008) Ne pas p e d e d’e ita t le soi : af , th , al ool, sport Ne pas rester au lit si on ne dort pas Limiter les somnifères Mais difficile à maintenir Traitement: problème de la diurèse Réduction du 3ème secteur • Bas de contention • A se e d’ étude spécifique avec nycturie comme critère de jugement principal • Toujours combiné à traitement multimodal • Sieste les jambes surélevées • Diurétiques • P ise ilieu/fi d’ap s idi • Frusemide 40 mg vs placebo Reynard et al BJU 1998, 81, 215 • • • • N=49 hommes >50 ans Mictions/nuit : -0.5 Volume uriné la nuit: -18% Amélioration subjective: 66.6% (vs 22.7%) Desmopressine: évaluatio de l’efficacité RCT Auteurs N= Doses Durée Van Kerrebroeck 2007 127 0,1 mg 0,2 mg 0,4 mg 3 semaines 33% vs 10 % Mattiason 2012 151 hommes 0,1 mg 0,2 mg 0,4 mg 3 semaines 34% vs 3% Lose 2003 144 femmes 3 semaines 46% vs 7% 0,1 mg 0,2 mg 0,4 mg Réduction >50% des mictions nocturnes HUS 108 min vs 40 min <0.001 Maintien de l’efficacité à long terme (52 semaines) Juul 2013 Desmopressine chez le patient âgé Reference N Sexe Âge, moyenne Définition de la nycturie Dose (mg) Résultats Niveau de preuve Van Kerrebroeck 2007 127 70% H 63,4 ≥ 2 mictions/nuit 0,1 0,2 0,4 Réduction de 39% des mictions/nuit p<0,0001 Prolongation de l’HUS i p<0,0001 2 Johnson 2007 14 NR 74 Toutes mictions entre heure du coucher et réveil matin 0,1 0,2 0,4 Réduction diurèse nocturne 3 Wang 2011 126 H 74,5 ≥ i tio s/ uit et polyurie 0,1 35% patients ont eu diminution de ≥ i tio s/ uit p 0,001 2 Fu 2011 80 58H/2 2F 67 ≥ 0,1 0,2 0,4 46% rapportent du tio ≥ % du nb de mictions/nuit 2 i tio s/ uit Desmopressine et hyponatrémie • Parmi les patients traités par MINIRIN au cours des essais cliniques (incluant une population âgée de 65 ans et plus) • Environ 35% ont présenté des effets indésirables pendant la phase d’adaptatio posologi ue • Les effets indésirables ont été en général mineurs – A l’e eptio de l’h po at ie – Effet indésirable fréquent (>1/100 ;<1/10) – La majorité des as d’h po at ie li i ue e t significative (natrémie < 130 mmol/L) est survenue chez des patients âgés de plus de 65 ans Desmopressine en pratique • Indications: – E u sie de l’e fa t – Diabète insipide – N tu ie ave pol u ie o tu e hez l’adulte de oi s de a s • Contre-indications: • Interaction: IRS, tricycliques, anti-inflammatoires, carbamazépine • Surveillance de la natrémie (Rembratt 2006, Bac 2007) • Effets secondaires: nausées, céphalées, convulsions (Abrams 1992) – Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale – Hyponatrémie, SIADH, polydipsie, incapacité à respecter une restriction hydrique, – Utilisation de diurétique – FDR: âge >65 ans, femme, diurèse >28 mL/kg, prise de poids >1.5 kg, diminution de la clairance de la créatinine – Diminution de la natrémie à 6 mois Traitement du comportement vésical: les antimuscariniques • Da s le ad e de l’HAV, les antimuscariniques ont une efficacité sur la nycturie au même titre que les autres symptômes? • Sig ifi ativit statisti ue ≠ sig ifi ativit li i ue – Nycturie = critère de jugement secondaire – Calcul des effectifs non destinés à cela – Pas de sélection sur critères de la nycturie: probablement patient avec polyurie nocturne • Effet de la solifénacine analysé sur des données poolées de 3 RCT phase III incluant hommes et femmes (Brubaker 2007) – Initial: 62% des patients avec nycturie avaient aussi PN – Patients sans PN: significative du nombre de mictions mais seulement de 0.18 en nombre absolu – Patients avec PN: pas de différence • Ide da s d’aut es tudes: Vardy 2009, Chapple 2005, Cardozo 2004 Les antimuscariniques • Rackley 2006: n=850 patients, tolterodine nuit vs placebo – – – – Pourcentage de réduction des mictions nocturnes Mi tio s dues à l’HAV: -30% vs 22% p=0.0086 Mictions dues à HAV sévère: -59% vs 43% p<0.000221 Effets epose t su l’HAV et o PN • Consensus – La ajo it des patie ts ave tu ie ’o t pas d’HAV – La majorité des patients avec HAV ont une nycturie – Les antimuscariniques ne sont pas habituellement efficaces dans la nycturie – Les antimuscariniques peuvent être efficaces pour les i tio s o tu es dues à l’urgenturie Rééducation, électrostimulation • Amélioration significative vs placebo aussi bonne que les antimuscariniques • Johnson 2005 – N=131 femmes, biofeedback vs oxybutinine vs placebo, 8 semaines • Wang 2006 – N=68, biofeedback vs oxybutinine vs placebo 12 semaines • Aucune donnée à long terme Traite e t du sy dro e d’ap ées du sommeil Ventilation en pression positive • Margel 2006: étude prospective, suivi 1-3 mois – 97 patients (75H/22F) , âge 55 ± 12 – Diminution significative du nombre de réveils nocturnes pour uriner (p<0.001) • Miyauchi 2015: étude prospective, suivi 1 mois – – – – N=51 (43H, 8F) , âge 55.9 ± 10.8 Diminution de la diurèse nocturne A lio atio sig ifi ative de la PKN, IPSS et s o e de QDV de l’IPSS Pas de ha ge e t de l’ICIQ–NQOL • Po l e de l’a epta ilit te h i ue au lo g ou s Take home message 2 Le traitement doit être guidé par une démarche étiopathogénique systématique dont le calendrier mictionnel est l’u des éléments essentiels La desmopressine est un traitement efficace de la nycturie du sujet de moins de 65 ans lorsque celleci est due à une polyurie nocturne Traitement multimodal Risques de la nycturie Conséquences • Modification de la période de sommeil du patient (& du conjoint) • Dette de sommeil puis possiblement une insomnie • Complications des troubles du sommeil chroniques • Perte d’auto o ie et perte de la qualité de vie • Situations à risque: Population gériatrique Population vasculaire polypathologique Population non à domicile Conséquences de la NYCTURIE Dette de sommeil Chronicité Etiologie spécifique Neurodégénératif Insomnie Chutes Cardiaque iatrogénie Complications non spécifiques Hypnotique & Psychotrope SAS Complications spécifiques Troubles cognitifs Troubles attentionnels Perte de qualité de vie Grabatisation Coût de santé direct Mise en institution et indirecteur Nycturie et Impact sur le sommeil Réduction du temps de sommeil total Altération de la qualité du sommeil Altération du Sommeil Lent Profond (début de nuit) Altération du sommeil paradoxal (fin de nuit) Bliwise & al, 2009 Van Kerrebroeck & al, 2007 Complications chroniques : insomnie/dette de sommeil • Majoration du risque cardio-vasculaire • Diminution de l’esp a e de vie • Dépression • Retentissement profesionnel • Trouble attentionnel & cognitif • Somnolence & accidentologie • Arrêt de travail • Retentissement sur le conjoint Etats des lieux des hypnotiques Traitement ponctuel d’h p oti ue -20% de la population (30-90 ans) Traitement chronique d’h p oti ue -10% de la population 50% des personnes après 65 ans consomment un hypnotique Anxiolytiques Hypnotiques Ponctuel ! n* % n* % une boite 3,2 32,7% 0,9 17,8% 2 ou 3 boites 2,0 21,1% 1,2 24,4% 4 à 10 boites 2,2 22,8% 1,2 25,6% 11 et plus 2,3 23,4% 1,5 32,2% Chronique ! 9,6 4,8 * en millions de personnes traitées; estimation à l'ensemble de la population française Répartition de la population selon le nombre de boites consommées dans l’année. CNAMTS-DSES. 2006 Take Home Message 3 Ne pas négliger la plainte chez nos patients Savoir évaluer le retentissement et ses conséquences Rechercher les étiologies spécifiques Anticiper les complications tardives Intégrer la CAT spécifique dans les projets de soins globaux du patient Nycturie et vessie neurologique Retentissement • Nycturie responsable de fatigue chronique, dépression, augmentation charge des aidants • Nycturie a un fort retentissement sur la qualité de vie, su tout si ≥ leve s/ uit Tikkinen 2010 • Aggravation du retentissement de la nycturie liée aux troubles oteu s asso i s : ↑ is ue de chutes et de fractures Les causes spécifiques chez le patient neurologique • Diminution de la capacité du réservoir vésical (hyperactivité détrusorienne) • Mauvaise vidange vésicale (RPM chronique) • Altération de la qualité du sommeil (spasticité, douleurs, anxiété, dépression…) et difficultés de ré-endormissement • Augmentation de la diurèse nocturne : – Résorption d’oedèmes – Syndrome d’ap e du sommeil plus fréquent chez les blessés médullaires – Dysrégulation nocturne de la sécrétion d’ADH chez les BM, AVC, MSA Kilinc 1999 Fuller 2013; Sankari 2013; Short 1992; Leduc 2007; Mc Evoy 1995 Maladie de Parkinson • Troubles du sommeil chez 75% des patients au Goetz 2005 ou s de l’ volutio de la aladie. • Causes: – – – – – – – fragmentation du sommeil, problèmes respiratoires, mouvements périodiques des jambes, Rapid Eye Movment sleep behavior disorder, hallucinations, mauvaises alternances des cycles du sommeil, nycturie Maladie de Parkinson • 63 patients parkinsoniens – 28,6% nycturie, H > F – 64,5% polyurie nocturne diu se o tu e ≥ % diurèse totale) – Nycturie moins importante dans le groupe « lune de miel » / groupe « fluctuations motrices » (20% / 34,38%) – 2 biais possibles: taille de l’ ha tillo et populatio peu sévère Romain 2015 • 60 patients avec nycturie, étude de la qualité du sommeil avant/après miction nocturne - - % ≥ leve s o tu es, % ≥ lever plus scores moteurs élevés, plus nycturie importante dans le groupe de patients se levant 2 à 3 fois la nuit, les patients les plus gênés (12/35) avaient un temps de sommeil plus court, une mauvaise qualité de sommeil et un temps de réendormissement plus long. Vaughan 2013 Neurodegenerative Disease Sleep Questionnaire Questionnaire en cours d’évaluation, spécifique du sommeil dans maladies neurodégénératives, plus simple et moins onéreux que la polysomnographie en examen de débrouillage Scullin 2014 Sclérose en plaques • 60 patients SEP: - 53% insomnies de milieu de nuit, principalement liées à la nycturie % i so ies i itiales li es p i ipale e t à l’a i t et au douleurs Stanton 2006 - 58% insomnies terminales • 9702 patients SEP: – Gêne en rapport avec la nycturie: précoce et augmente avec les a es d’ volutio de la aladie (UDI6 questionnaire + question sur nycturie, cotation 0-3 sur la gêne) Mahajan 2010 AVC • N tu ie plus f ue te si s (OR: 2, CI: 1,1-3,6) uelles d’AVC / pop g ale Asplund 2002 • 76 % de nycturie (482 patients, > 1 mois post AVC) - prévalence femmes et hommes identique - gêne plus importante / autres symptômes urinaires Tibaek 2008 • Nycturie post AVC plus fréquente chez les patients présentant un Hardin-Fanning 2007 s d o e d’ap e du so eil • Pe te du th e i adie de la s tio de l’ADH Sakakibara 2004 Traitements • Règles hygiéno-diététiques: diminution des apports hydriques le soir et la nuit, éviter les boissons diurétiques, choix des aliments du repas du soir…après évaluation du catalogue mictionnel • Port de bas de contention et de gaine chez les blesses médullaires (diminution des œd es • Traitement des causes de l’alt atio du sommeil: douleurs, spasticité, anxiété… • Amélioration de la qualité de la vidange vésicale: α-, autosondages • Traitement de l’HDN: anticholinergiques, stimulation nerf tibial, neuromodulation, toxine botulique… • Traitement des causes uro-gynécologiques associées (HBP, prolapsus..) Desmopressine • Blessé médullaire : o bonne tolérance e effi a it su la ↓ du de so dages o tu es, Chancellor 1994, Zahariou 2006, Sankari 2014 • Maladie de Parkinson : efficacité significative sur la nycturie, bonne tolérance ( hyponatrémie avec confusion, 1 patient/5) Suchowersky 1995 • SEP : – Effi a it vs pla e o su le de leve s o tu es et le d’heu es consécutives de sommeil – Dose optimale : 20 чg, pas plus d’effi a it ave des doses sup ieu es, mais plus d’h po at ies – Efficacité plus importante chez patients avec CVF > 250 ml Hilton 1983, Eckford 1995, Valiquette 1996, Risto 2005 Take Home Messages 4 Nycturie fréquente dans la population générale, mais incidence et retentissement majorés par la pathologie neurologique Dépistage simple par interrogatoire, questionnaires et catalogue mictionnel Rechercher causes spécifiques pour cibler les thérapeutiques Place de la desmopressine si polyurie nocturne associée Nycturie et HBP Quelques chiffres Chez les patients ayant des LUTS/BPH > % appo te t u e tu ie ≥ / uit > % appo te t u e tu ie ≥ / uit Nombre moyen de mictions/nuit = 2,3-3 Tikkininen 2010 problème fréquent qui altère la qualité de vie Tikkininen 2010 Oelke 2014, Bosch 2012 Méca is es de la ycturie da s l’HBP Nycturie= le symptôme le moins spécifique de l’HBP et le moins sensible aux traitements de l’HBP Homma 2002 Parmi les symptômes du bas appareil le moins bien corrigé par la désobstruction est la nycturie. +++ 57 Eisenhardt 2014 Oelke 2014 Oelke 2014 Effets des nycturie édica e ts pour l’HBP sur la L’a lio atio de la nycturie avec les médicaments LUTS/BPH est modeste en comparaison avec le placebo ou le comparateur actif avec une différence approximative de 0,2 mictions/nuit, quelle que soit la classe (Bosch 2012) Malgré l’effet faible - 38-69% des patients ayant au départ une nycturie ≥ 1/nuit rapportent une amélioration sous traitement – 26-44% des patients ayant au départ une nycturie ≥ 2/nuit rapportent une amélioration Impact clinique L’ effet placebo est important lors du traitement de la nycturie RHD à ne pas négliger (Oelke 2014) Problème des essais cliniques Tous les essais ont été conçus pour évaluer LUTS/BPH et donc ont utilisé des paramètres-clés: IPSS, volume de la prostate, débitmétrie D faut d’utilisatio : atalogue i tio el, HUS, ualit de sommeil ou questionnaire de qualité de vie Pendant le recrutement des patients, absence de recherche d’aut es auses de tu ie aut es ue LUTS/BPH - Or on sait que la polyurie nocturne souvent associée à BPH - La tu ie ’est do pas sp ifi ue e t valu e ou t ait e Les études ne permettent pas de déterminer si les patients sont satisfaits du traitement de la nycturie Take Home Message 5 Si nycturie, rechercher la cause avant de proposer traitement de désobstruction Utilisation du catalogue mictionnel Evaluation de la qualité de vie et du sommeil