Dossier Atteinte digestive de la mucoviscidose chez l`enfant
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Dossier Atteinte digestive de la mucoviscidose chez l’enfant Anne Munck Hôpital Robert Debré 48, bd Serurier 75019 Paris <[email protected]> Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Résumé Les troubles digestifs liés à l’atteinte pancréatique ou du tractus digestif sont fréquents chez les enfants atteints de mucoviscidose. Établir le diagnostic étiologique nécessite une démarche diagnostique rigoureuse car, en plus des étiologies rencontrées chez les sujets sains, il faut rechercher celles spécifiques à la maladie. Il ne faut pas sous-estimer une pathologie abdominale qui pourrait passer au deuxième plan chez ces patients pour lesquels la préoccupation médicale est d’abord d’ordre pulmonaire. Les troubles digestifs risquent – s’ils sont négligés – d’entraîner une dénutrition qui à son tour influe de façon significative sur le pronostic global de la maladie. Les prises en charge digestive et nutritionnelle doivent faire partie intégrante de la prise en charge médicale au même titre que les traitements à visée pulmonaire. Mots clés : mucoviscidose, insuffisance pancréatique, douleur abdominale, symptomatologie digestive L mtp a symptomatologie digestive de la mucoviscidose comporte des manifestations pancréatiques et gastrointestinales. Les propriétés d’absorption, de digestion et de motricité sont modifiées tout au long du tractus digestif. La démarche diagnostique s’appuie prioritairement sur l’interrogatoire et l’examen clinique afin de limiter les examens complémentaires chez les patients déjà très sollicités sur le plan des investigations et des traitements. Seules les manifestations digestives spécifiques à la maladie seront abordées dans cette mise au point. Tirés à part : A. Munck mt pédiatrie, vol. 8, n° 3, mai-juin 2005 Manifestations pancréatiques Insuffisance pancréatique exocrine Manifestation classique de la mucoviscidose, l’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) est la principale cause des pertes énergétiques au cours de la mucoviscidose. Elle est symptomatique lorsque environ 98 % de la fonction pancréatique a disparu [1]. L’involution de la glande est très précoce, parfois anténatale [2] mais peut se compléter au fil de la vie des patients qui peuvent être initialement « suffisants » pancréatiques, d’où la nécessité d’une surveillance régulière 197 Atteinte digestive de la mucoviscidose chez l’enfant Tableau 1. Extraits pancréatiques disponibles en France Nom commercial Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Créon® 12000 Créon® 25000 Eurobiol® 25000 Kreon fûr Kinder Gastro-protégé Oui Oui Oui Oui Présentation Gélule Gélule Gélule Mesure de leur fonction pancréatique. Ainsi, les données de l’Observatoire national de la mucoviscidose [3] portant sur 3 400 patients identifient 87 % de malades sous extraits pancréatiques. Il existe une corrélation entre le génotype et le phénotype en ce qui concerne l’IPE : 97 % des patients homozygotes pour la mutation DF508, 72 % des patients hétérozygotes composites pour la mutation DF508 et 36 % des patients qui ne possèdent pas cette mutation [4] sont insuffisants pancréatiques. Le dysfonctionnement de la protéine CFTR est responsable de l’hyperviscocité des sécrétions pancréatiques appauvries en eau et en bicarbonates, qui obstruent les canaux pancréatiques et contribuent à la destruction secondaire des acini. Le tissu acineux est progressivement remplacé par du tissu fibreux, avant que n’apparaisse une involution adipeuse. Les îlots de Langerhans sont quant à eux longtemps épargnés. La principale manifestation clinique de l’IPE est représentée par la stéatorrhée (émission de selles anormalement graisseuses) souvent associée à des douleurs abdominales, un ballonnement et un prolapsus rectal. L’insuffisance de sécrétion en lipase, trypsine et chymotrypsine entraîne un syndrome de maldigestion et de malabsorption des graisses et des protéines qui, malgré l’augmentation de l’appétit, a un effet délétère sur l’état nutritionnel avec un retard staturo-pondéral et des carences en vitamines liposolubles (A, D, E, K) et en acides gras essentiels. Le déficit de la sécrétion en amylase pancréatique est responsable d’une maldigestion de l’amidon, aboutissant à une fermentation bactérienne colique accrue dont les conséquences nutritionnelles sont mal connues. L’évaluation précise de la sécrétion enzymatique du pancréas nécessiterait la réalisation d’un tubage duodénal. Ce test invasif n’est jamais utilisé en pratique clinique : il est réservé à la réalisation de tests pharmacologiques en recherche clinique. L’étude de la stéatorrhée mesure la quantité de graisses fécales (en g/24 heures) au cours du recueil de selles réalisé pendant 3 jours consécutifs [5] ; elle est pathologique au-delà de 3,5 à 4 g/24 h Même en cas d’IPE sévère, sa sensibilité ne dépasse pas 70 %, et sa spécificité est de l’ordre de 60 à 75 %. Chez 198 Lipolytique 12 000 25 000 25 000 5 000 Activité enzymatique (Unités Ph Eur) Protéolytique Amylolytique 700 12 000 1 000 18 000 1250 2 2500 200 3 600 l’enfant, on utilise volontiers la mesure du coefficient d’absorption des graisses : (graisses ingérées − graisses excrétées) x 100 (graisses ingérées) La stéatorrhée est considérée comme anormalement élevée pour un coefficient d’absorption inférieur à 9093 % chez l’enfant de plus d’un an et de 85 % avant 6 mois. En dépit de ses limites et de ses inconvénients (durée du recueil des selles), la mesure de la stéatorrhée reste la principale méthode permettant d’évaluer objectivement l’efficacité de la supplémentation en enzymes pancréatiques. La plupart des enzymes pancréatiques sont dégradées au cours de leur transit intestinal. Le dosage des enzymes résistantes comme l’élastase est considéré comme un assez bon reflet de la sécrétion pancréatique exocrine ; ce dosage est réalisé sur un seul échantillon de selles et les valeurs normales se situent au-dessus de 200 lg/g de selles : sa sensibilité est de l’ordre de 98 % pour les IPE sévères et de 70 % pour les IPE modérées [6]. Son dosage n’est pas influencé par la prise d’extraits pancréatiques. Quand à la chymotrypsine fécale, sa sensibilité évaluée à 96 % lors d’IPE sévère tombe à 50 % pour les déficits partiels ; la valeur du test peut être influencée par la prise d’EP. En pratique, le dosage de l’élastase fécale est de plus en plus utilisé pour confirmer ou infirmer la présence d’une IPE chez un enfant suspect ou atteint de mucoviscidose, alors que la mesure de la stéatorrhée a pour but de contrôler, si besoin, l’efficacité du traitement substitutif et d’adapter la posologie des extraits pancréatiques. Enfin, une méthode d’avenir pourrait être le test respiratoire aux lipides marqués [7]. Le traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine repose sur l’utilisation par voie orale des extraits pancréatiques (EP). La mise sur le marché, il y a une quinzaine d’années, de préparations enzymatiques avec un enrobage gastrorésistant (évitant leur inactivation par l’acidité gastrique) a représenté un progrès décisif autorisant une alimentation libre, normale, riche en graisses. Les préparations enzymatiques disponibles en France se présentent sous la forme de gélules contenant près d’une centaine de microsphères (tableau 1) ; elles sont données au début (et au milieu) du repas ou de la collation dès lors qu’ils mt pédiatrie, vol. 8, n° 3, mai-juin 2005 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. contiennent des graisses [8]. Leur taille varie de 1,2 à 2 mm, et ce petit diamètre permet un passage transpylorique relativement synchrone du repas. Les microsphères ne doivent pas être croquées. Le but de la supplémentation est d’obtenir une absorption intestinale proche de la normale des graisses et des protéines. En pratique clinique, on se contente le plus souvent de vérifier la bonne réponse du patient au traitement médical : absence de douleurs abdominales et/ou de diarrhée graisseuse, croissance staturo-pondérale régulière. L’augmentation excessive des doses d’EP expose à l’apparition d’une colopathie fibrosante [9]. Il s’agit d’un tableau non spécifique d’obstruction intestinale distale résistant au traitement médical, parfois associé à une diarrhée sanglante. Les cas décrits ont dû subir une intervention chirurgicale qui objectivait une sténose du colon ascendant nécessitant le plus souvent une hémicolectomie droite ; l’examen anatomopathologique mettait en évidence une fibrose sous-muqueuse importante, responsable d’une sténose intraluminale du colon. Les facteurs de risque d’apparition d’une colopathie fibrosante sont l’utilisation dans les 12 mois précédant la chirurgie d’EP fortement dosés avec une posologie quotidienne très élevée et l’utilisation de laxatifs [10]. La physiopathologie des lésions coliques reste encore mystérieuse. Les lésions observées pourraient être provoquées par un ou plusieurs des constituants des EP ; une observation a cependant été rapportée chez un bébé qui n’avait pas encore reçu d’EP [11]. La conférence de consensus sur l’utilisation des EP, organisée en mars 1995 sous l’égide de la Cystic Fibrosis Foundation et de la Food and Drug Administration, n’a pas remis en cause l’intérêt d’un régime hypercalorique, donc relativement riche en graisses [12]. C’est l’efficacité des EP gastroprotégés qui a permis d’augmenter l’apport en graisses et donc de couvrir les besoins énergétiques majorés des patients [13]. Chez le nourrisson, la dose recommandée d’EP varie de 2 000 à 4 000 unités lipase/120 mL de lait ou par tétée chez l’enfant au sein. Pour plus de commodité, on peut également exprimer les recommandations en EP par rapport au poids : la dose initiale d’EP devrait être de 1 000 unités lipase/kg/repas avant l’âge de 4 ans et 500 unités lipase/kg/repas après l’âge de 4 ans. La dose est divisée par 2 pour les collations ; la dose quotidienne totale est estimée pour une moyenne de 3 repas et 2 ou 3 collations par jour. Lorsque les symptômes de malabsorption (diarrhée graisseuse, douleurs abdominales, stéatorrhée excessive) persistent, il faut rechercher des facteurs de mauvaise efficacité des EP avant d’en augmenter la posologie : utilisation de produits périmés ou soumis à une chaleur excessive ; prise des EP en dehors et non pas au début des repas ; consommation excessive de jus de fruits ; absence de prise d’EP lors de la consommation de lait et/ou la prise d’une collation ; mauvaise observance du patient (refus de la maladie, souhait des adolescentes de rester mince). L’augmentation des doses d’EP n’est décidée qu’après avis médical. Au-delà d’une dose d’EP de 2 500 unités lipase/kg/repas, la recherche d’une pathologie digestive associée à la mucoviscidose s’impose : maladie cœliaque, intolérance au lactose, pullulation microbienne intestinale, infection bactérienne ou parasitaire, maladie de Crohn. Il est recommandé de ne pas dépasser la dose de 10 000 unités lipase/kg/j, avec un maximum de 250 000 unités lipase/j [14]. Actuellement la recherche s’oriente vers le développement de lipases résistantes en pH acide, notamment la lipase gastrique d’origine canine, produite par génie génétique, qui pourrait être dans l’avenir associée aux enzymes pancréatiques gastroprotégées. Lorsque la stéatorrhée reste excessive, la prescription concomitante d’un adjuvant thérapeutique, destiné à réduire l’hypersécrétion gastrique acide qui peut gêner l’activité des enzymes pancréatiques, devient justifiée : les inhibiteurs de la pompe à protons en une prise quotidienne permettent une amélioration significative, de l’ordre de 20 % par rapport aux valeurs sous EP seuls, de l’excrétion fécale des graisses [15]. Pancréatite aiguë Au cours des formes atténuées de mucoviscidose (il existe une très forte corrélation entre pancréatite aiguë et génotype CFTR modéré), la fonction pancréatique exocrine est préservée mais le dysfonctionnement des canaux chlore favorise la précipitation des secrétions acineuses entraînant des poussées de pancréatites récurrentes chez près de 10 à 15 % des patients suffisants pancréatiques [16]. Des complications pancréatique locales ou systémiques sont rarement décrites [17]. La pancréatite aiguë peut être le premier élément clinique aboutissant au diagnostic de mucoviscidose chez l’adulte notamment [17] mais rarement chez l’enfant [18] ; le test de la sueur et la recherche des mutations du gène CFTR doivent faire partie du bilan étiologique d’une pancréatite aiguë. Manifestations gastro-intestinales Le reflux gastro-œsophagien La fréquence du reflux gastro-œsophagien (RGO) est élevée dans la mucoviscidose comme cela a pu être évalué par les études pH-métriques [19]. Des brûlures épigastriques ou des régurgitations très évocatrices de reflux sont mentionnées par plus de 20 % des patients. À l’âge pédiatrique, sa fréquence est encore plus importante, jusqu’à 76 % selon Vic et al. [20]. On ne sait pas préciser la fréquence avec laquelle le reflux aggrave la maladie pulmonaire ou vice-versa, mais il y a vraisemblablement une interaction entre ces deux pathologies, qui contribue d’ailleurs à la malnutrition, puisque le RGO peut majorer les pertes (régurgitations) et diminuer les ingesta (dyspha- mt pédiatrie, vol. 8, n° 3, mai-juin 2005 199 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Atteinte digestive de la mucoviscidose chez l’enfant gie), et la maladie respiratoire peut majorer les besoins caloriques (travail ventilatoire) et diminuer les ingesta (anorexie). La pathogénie du RGO est multifactorielle : les relaxations inappropriées du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) [21] mais également l’élévation de la pression thoraco-abdominale, les expirations prolongées de la kinésithérapie [22], les médicaments alpha-adrénergiques et la théophylline. Une hypersécrétion gastrique est souvent signalée chez les patients, rendant le RGO plus agressif pour la muqueuse œsophagienne. À son tour, le RGO pourrait de façon insidieuse majorer la symptomatologie respiratoire, soit par des microaspirations, soit par l’œsophagite qui altère des phénomènes réflexes naissant dans l’œsophage [23]. Ces éléments poussent à dépister précocement le RGO et à le traiter. La présentation du RGO n’a pas de spécificité clinique mais nécessite une prise en charge efficace ; il peut s’agir de régurgitations, de malaises, de brûlures rétrosternales, de douleurs épigastriques, de dysphagie, d’hématémèse et de signes respiratoires qui répondent mal à la thérapeutique habituelle. Une baisse des ingesta avec une préférence pour les aliments liquides ou une dysphagie font craindre une sténose œsophagienne. Les explorations peuvent comporter un transit baryté œsogastroduodénal qui vérifiera l’absence d’anomalie anatomique telle qu’une malrotation ou un pancréas annulaire. Il permet de visualiser un reflux, une hernie hiatale, et une sténose de l’œsophage. Devant des brûlures rétrosternales, une douleur épigastrique ou une hématémèse, la fibroscopie œsogastroduodénale (FODG) doit être réalisée. La pH-métrie de longue durée reste l’examen paraclinique le plus sensible et le plus spécifique lors de diagnostic douteux de RGO. La prise en charge thérapeutique est débutée dès l’identification du reflux, qu’il soit peu symptomatique ou cliniquement parlant. Les prokinétiques utilisés sont le métoclopramide ou le domperidium (le cisapride n’est plus autorisé en France). En cas de reflux sévère avec œsophagite, il faut réduire la sécrétion d’acide gastrique par des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons. Lorsque, malgré un traitement médical bien conduit, le RGO persiste et qu’une gastrostomie est envisagée ou lorsque le RGO se complique de perte pondérale, d’œsophagite érosive, de majoration des symptômes respiratoires ou de sténose de l’œsophage, il faut envisager une fundoplicature de Nissen ; cette intervention doit être réalisée dans des centres de référence pour la mucoviscidose. Constipation La constipation est un problème pour bon nombre de ces patients. Il faut la distinguer du SOID et éliminer les causes de constipation retrouvées également dans la population générale. Le transit intestinal doit être apprécié à 200 chaque visite, parallèlement à la palpation abdominale. On peut retrouver des fissures anales. Il est utile d’enrichir le régime en fibres et d’augmenter l’apport hydrique. L’abord thérapeutique de la constipation est identique à celui des autres patients indemnes de mucoviscidose, avec de plus la possibilité d’utiliser des agents mucolytiques (N-acétylcystéine ou des solutions de type polyéthylène glycol) par voie orale. La constipation ne doit en aucun cas être traitée par une réduction de posologie des extraits pancréatiques [24]. Syndromes d’obstruction intestinale distale Le syndrome d’obstruction intestinale distale (SOID), ou équivalent d’iléus méconial, est une pathologie récurrente parfois chronique, spécifique à la mucoviscidose. Il est dû à une obstruction de sévérité variable de l’intestin grêle, débutant généralement dans la région iléocæcale ; le tube digestif est épaissi, œdématié et rempli de matériel compact [25]. Le patient se plaint de douleurs abdominales à type de crampes, souvent dans la fosse iliaque droite, associées à une distension abdominale, une anorexie et une perte de poids variable. La palpation peut retrouver une masse de la fosse iliaque droite comme dans les mucocèles appendiculaires. Le transit peut être conservé et peu modifié par rapport aux habitudes du patient. L’obstruction intestinale est le plus souvent partielle mais peut devenir totale avec des vomissements et une distension abdominale majeure. Cette symptomatologie peut être révélatrice d’une mucoviscidose et incite à réaliser un test de la sueur. Il est difficile d’apprécier la fréquence du SOID étant donné la grande variabilité des symptômes ; il semble que 15 % des patients en souffrent, quels que soient le sexe et l’âge. L’étiologie du SOID reste méconnue ; il survient à de rares exceptions près chez des patients insuffisants pancréatiques. Les facteurs pouvant jouer un rôle dans le déclenchement du SOID sont les anomalies des mucines intestinales, le défaut de transport des électrolytes, l’allongement du temps de transit orocæcal. On n’identifie pas de facteur déclenchant univoque, mais une relative déshydratation, des changements diététiques ou une supplémentation inappropriée en extraits pancréatiques semblent intervenir. Établir le diagnostic étiologique des douleurs abdominales dans la mucoviscidose peut être très délicat (tableau 2). Il peut s’agir d’appendicite dont le diagnostic est souvent difficile car on peut avoir une simple distension de l’appendice par du mucus, parfois un tableau typique d’appendicite aiguë mais également des complications de type occlusion, abcès ou perforation, favorisées d’une part par la prescription fréquente d’antibiotiques qui abâtardit le tableau clinique, et d’autre part par la fréquence des douleurs abdominales au cours de la mucoviscidose, à tort banalisées. mt pédiatrie, vol. 8, n° 3, mai-juin 2005 Tableau 2. Diagnostic différentiel du syndrome d’obstruction intestinale distale (SOID) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Appendicite et ses complications, mucocèle appendiculaire Invagination intestinale Volvulus Brides post-opératoires Pathologie tubo-ovarienne Cholélithiase Pancréatite Ulcère peptique L’invagination intestinale peut être chronique et répétée dans la mucoviscidose, notamment chez le grand enfant, et la présentation clinique est souvent modérée sans présence de sang dans les selles [26]. Un volvulus d’une anse grêle peut survenir et compliquer un SOID (ou indépendamment de celui-ci) ; l’urgence diagnostique est réelle. Le diagnostic de SOID est posé cliniquement devant des symptômes d’obstruction intestinale tels qu’un arrêt du transit, des vomissements répétés, voire bilieux, et d’éventuels signes d’irritation péritonéale, dans un tableau de douleurs abdominales à type de crampes localisées à la fosse iliaque droite. La radiographie d’ASP, debout de face, montre le degré d’obstruction et la présence de selles granitées dans la fosse iliaque droite avec quelques niveaux hydroaériques et une certaine distension susjacente. En cas de doute diagnostique, le bilan est complété par un examen cytobactériologique des urines, un bilan hépatique complet, un dosage de l’amylasémie et de la lipasémie, une opacification digestive (un lavement aux macromolécules hydrosolubles hyperosmolaires peut aider au diagnostic et représente un traitement efficace), une échographie abdomino-pelvienne, voire un scanner abdominal. Une fois le diagnostic établi avec certitude, après avoir éliminé une appendicite ou une occlusion complète, on prescrit une solution de polyéthylène glycol par voie orale à une posologie de 20-40 mL/kg/h ; le résultat de la vidange est obtenu au bout de 2 à 6 h. La tolérance peut être améliorée avec la prescription d’un prokinétique car on observe souvent des nausées et un ballonnement [27]. Le lavement aux macromolécules hydrosolubles hyperosmolaires est une alternative. Il faut se méfier de l’apparition de troubles hydroélectrolytiques, l’opacification de la dernière anse iléale peut nécessiter des volumes importants. La résolution complète des symptômes doit être obtenue et la radiographie d’ASP peut être utilisée pour montrer la disparition du SOID. En cas de formes débutantes de SOID, l’utilisation de N-acétylcystéine peut aider à la résolution des symptômes. Une forme compliquée d’occlusion nécessite une intervention chirurgicale après mise en condition du patient (l’utilisation de polyéthylène-glycol est alors formellement contre-indiquée). Étant donné le risque de récidive des épisodes, il est important de préciser quelques mesures thérapeutiques préventives, telles l’utilisation de médicaments prokinétiques, et l’optimisation des médicaments qui améliorent la digestion et l’absorption des graisses. Pathologie appendiculaire • Appendicite aiguë. La survenue d’une appendicite serait plus rare (1-2 %) que dans la population générale (7 %) [28] ; le diagnostic peut être masqué ou faussement suggéré par d’autres pathologies (SOID) et les signes cliniques peuvent être d’interprétation difficile si la symptomatologie est abâtardie par une antibiothérapie concomitante [29]. La fréquence des formes compliquées d’abcès ou d’IIA est soulignée par certains auteurs. L’appendicite est à distinguer d’une entité spécifique à la mucoviscidose : le mucocèle appendiculaire. • Mucocèle appendiculaire. Evoqué devant l’association de douleurs abdominales répétitives avec une masse oblongue palpée dans la fosse iliaque droite sans symptômes inflammatoires, il est repérable par l’échographie abdominale centrée sur la FID (appendice épais distendu par le mucus épais) et éventuellement confirmée par l’opacification (lavement baryté). L’intervention consiste en la réalisation d’une appendicectomie avec ablation d’une collerette cæcale pour éviter les récidives [30] ; elle est indiquée lors de symptomatologie douloureuse afin d’éviter les formes compliquées d’abcès ou de perforation en amont. Prolapsus rectal Plus fréquent au moment de l’apprentissage de la propreté, on peut cependant l’observer quel que soit l’âge. La constipation, la diarrhée et la malnutrition sont des facteurs favorisants, de même que des efforts de toux. Un régime appauvri en graisses ne permet pas de le prévenir. Une meilleure adaptation de la posologie des extraits pancréatiques et une éducation sphinctérienne de la défécation, contribuent à la réduction des épisodes de prolapsus. Une indication chirurgicale peut se discuter de façon tout à fait exceptionnelle lors de douleurs importantes, ou lorsqu’une incontinence apparaît à chaque épisode de prolapsus [31]. L’iléus méconial L’iléus méconial est une occlusion intestinale néonatale liée à l’absence de progression du méconium au niveau de l’iléon terminal. Cela représente le symptôme clinique le plus précoce de mucoviscidose, révélateur chez 10 à 20 % des patients. La majorité des nourrissons présentant un iléus méconial a une mucoviscidose. Cette présentation clinique peut survenir quelles que soient les mutations du nourrisson ; elle n’est pas l’apanage exclusif des cas avec insuffisance pancréatique exocrine (IPE), même si l’IPE est presque toujours présente. mt pédiatrie, vol. 8, n° 3, mai-juin 2005 201 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Atteinte digestive de la mucoviscidose chez l’enfant Le méconium dans la mucoviscidose est très visqueux et de composition chimique anormale : le contenu en eau est faible, il y a une élévation du contenu en protéines sériques non dégradées (albumine) et en certaines disaccharidases. Cela crée une obstruction située le plus souvent en amont de la valvule iléocæcale avec distension sus-jacente. De plus, l’anse intestinale dont le contenu est alourdi a tendance à volvuler. Le nouveau-né présente une occlusion intestinale basse : distension abdominale, vomissements bilieux, absence d’émission du méconium au-delà de 48 h. Une histoire familiale de mucoviscidose, la palpation d’une anse distendue et pleine, un polyhydramnios, peuvent orienter. Un bilan biologique évalue la situation infectieuse et une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) retrouve une distribution anormale des gaz avec un aspect granité d’anses intestinales distendues, voire des calcifications intra-abdominales. Les diagnostics différentiels d’obstruction intestinale aiguë sont l’atrésie iléale (qui justifie la réalisation d’un test de la sueur) [32], l’atrésie colique, la maladie de Hirschsprung et le syndrome de plug méconial. Le nouveau-né est alors pris en charge par une équipe pluridisciplinaire comprenant néonatologiste, chirurgien pédiatre, radiologue et anesthésiste. Une fois l’enfant stabilisé sur le plan des fonctions vitales, un lavement à la gastrographine, réalisé en l’absence de complications (perforation) permet de confirmer le diagnostic et de réaliser le traitement. En effet, l’examen qui met en évidence un microcolon avec un iléon terminal rempli de méconium, élimine les autres hypothèses et le lavement hyperosmolaire (± agents mucolytiques) permet d’évacuer le méconium obstructif, souvent après plusieurs tentatives. Les risques de ce type de lavement sont réels : perforation avec péritonite, mouvements de fluides avec déshydratation, entérocolite. Lorsqu’existent des signes d’iléus méconial compliqué (péritonite), ou lorsque les thérapeutiques médicales radiologiques ne sont pas concluantes, il faut confier l’enfant au chirurgien [33]. Il peut être nécessaire de réaliser une évacuation peropératoire du méconium par lavage à travers un orifice d’iléostomie, mais d’autres situations imposent une résection-anastomose sous couvert d’iléostomie, lors de souffrances intestinales. La prise en charge au décours nécessite un support nutritionnel par nutrition parentérale et une surveillance pulmonaire étroite. Le pronostic à long terme tant sur le plan nutritionnel que respiratoire ne semble pas affecté par la survenue initiale d’un iléus méconial [34, 35]. Pathologies digestives associées On a décrit avec une fréquence accrue de l’association entre maladie cœliaque et intolérance aux protéines du lait de vache, sans que ses mécanismes soient bien compris. En pratique, une diarrhée qui se prolonge, une cas- 202 sure de la courbe de poids malgré une bonne adaptation des enzymes pancréatiques doivent faire soulever cette hypothèse (recherche d’anticorps spécifiques, biopsie intestinale). Il est également classique de rechercher une association avec une maladie de Crohn qui apparaît d’une fréquence significativement plus élevée chez les patients mucoviscidosiques [36]. Remerciements L’auteur remercie Véronique Connan pour son assistance technique. Références 1. Durie P, Forstner G. The exocrine pancreas. In : Yankaskas J, Kwonles M, eds. Cystic fibrosis in adults. Philadelphia : LippincottRaven, 1999 : 261-87. 2. Boué A, Muller F, Nezeloff C, et al. Prenatal diagnosis in 200 pregnancies with 1-in-4 risk of cystic fibrosis. Hum Genet 1986 ; 74 : 288-97. 3. Observatoire National de la Mucoviscidose. Rapport sur la situation de la mucoviscidose en France en 2002 : Vaincre la Mucoviscidose. Institut National des Etudes Démographiques, 2002. 4. Kerem E, Corey M, Kerem B, et al. The relation between genotype and phenotype in cystic fibrosis – Analysis of the most common mutation (DF 508). N Engl J Med 1990 ; 323 : 1517-22. 5. Van de Kamer J, Ten Bokkel Huinink H, Ha W. 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