133. Accidents vasculaires cérébraux

Sommaire
133. Accidents vasculaires cérébraux
diagnostic, situations d’urgence et
prise en charge, attitude thérapeutique
et suivi, prise en charge au long cours
AVC ischémique
phase aigue
•
-
TDM sans injection (examen de première intention aux urgences)
Signes précoces d’AVC ischémique (territoire sylvien++)
dédifférenciation substance blanche – substance grise, disparition des limites
du noyau lenticulaire et du ruban insulaire, asymétrie des sillons et des
ventricules, thrombus visible sous la forme d’une hyperdensité (« trop belle
artère sylvienne»)
-
Signes d’AVC constitué
hypodensité systématisée à un ou plusieurs territoire(s) vasculaire(s)
cérébral(aux)
•
IRM (examen le plus sensible ; en première intention si indication de
thrombolyse et chez le patient jeune)
-
séquences de diffusion++ (œdème cytotoxique dès la première heure)
hypoT1, hyperT2 +- rehaussement (rupture de la barrière hématoencéphalique)
Autres séquences IRM : perfusion (territoire hypo perfusé), angioIRM
(perméabilité des vaisseaux intra crâniens), T2 écho de gradient
(présence de sang)
« trop belle » artère sylvienne gauche
signe d’AVC précoce
TDM : effacement des sillons corticaux gauche
signe d’AVC précoce
IRM : séquences de diffusion
infarctus sylvien gauche
IRM : séquence de perfusion
Hypoperfusion territoire sylvien droit
AVC ischémique
topographie
• Système carotidien
-
Sylvien superficiel : frontale et pariétale ascendante
Sylvien profond : capsule interne, noyaux gris centraux
Sylvien total
Cérébrale antérieure : frontal, lobule para-central
Choroïdienne antérieure : capsule interne
• Système vertébro-basilaire
- Cérébrale postérieure : occipital, thalamus postérieur
- Tronc cérébral
- cervelet
TDM : hypodensité frontale droite
AVC antérieur
TDM : hypodensité capsulaire droite
AVC de l’artère choroïdienne antérieure
TDM : hypodensité occipitale gauche
AVC postérieur
TDM : hypodensité du noyau lenticulaire gauche
AVC sylvien profond
AVC ischémique
bilan
• Angioscanner, ARM
-
Vaisseaux intra crâniens : defect vasculaire (thrombus)
Troncs supra aortiques : sténose, occlusion, athérome
• Doppler trans crânien
hypo perfusion systématisée
• Écho-doppler des troncs supra aortiques
plaques athéromateuses sténosantes (bifurcation carotidienne)
• Échographie cardiaque
thrombus intra cavitaire, endocardite
angioIRM des troncs supra aortiques
sténose carotidienne interne gauche
angioIRM des vaisseaux intra crâniens
Occlusion de l’artère sylvienne droite
AVC ischémique
complications et séquelles
• Transformation hémorragique
-
TDM : hyperdensité spontanée dans le territoire infarci
IRM : variation du signal hématique en fonction du temps ;
séquence écho de gradient T2 sensible
• Œdème malin
hypodensité (œdème) étendue au scanner, effacement des sillons
et des citernes de la base, compression du système ventriculaire
• Atrophie
hypodensité franche systématisée, élargissement des sillons et du
système ventriculaire au contact
TDM : AVC carotidien gauche massif
Hyperdensité spontanée
transformation hémorragique
TDM : séquelles d’AVC ischémique sylvien gauche
AVC hémorragique
phase aigue
• TDM sans injection
- Examen de première intention aux urgences
- Hyperdensité spontanée : noyaux gris centraux (HTA) ;
lobaire ou superficielle (malformation artério veineuse)
• IRM
- En deuxième intention
- Séquence en écho de gradient T2 sensible (dès 30 min)
- Variation du signal hématique en fonction du temps
TDM : hématome capsulo thalamique droit
patient hypertendu de 60 ans
TDM : hématome superficiel gauche
rupture de malformation artério veineuse
Patient de 30 ans, non hypertendu
Autres accidents vasculaires cérébraux
•
Dissection artérielle (carotidienne ou vertébrale)
-
Sténose irrégulière voire occlusion secondaire à un hématome disséquant
sous intimal ou sous adventitiel
Écho doppler artériel cervical et trans crânien
IRM : hématome de paroi en hyper signal T1
Angioscanner, angioIRM, artériographie : rétrécissement filiforme « en flamme
de bougie » de l’artère disséquée
-
•
Thrombophlébite cérébrale
-
TDM : signe du triangle hyperdense spontanément (sinus thrombosé) ; signe
du « delta vide » après injection ; defect vasculaire veineux en angioscanner
IRM : thrombus en hyperT2 ; defect en angioIRM
•
Lacunes
-
TDM : noyau lenticulaire, capsule interne, tronc cérébral, cervelet ;
hypodensités arrondies
IRM : hypoT1, hyperT2 ; anomalies de diffusion si lacune récente
-
TDM non injecté
Signe du triangle hyperdense
Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur
TDM injecté : signe du delta vide
Thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur
Sommaire
IRM : hématome de paroi en hyperT1
Dissection de la carotide interne droite
IRM TOF : occlusion de l’artère vertébrale droite
Dissection vertébrale