MASSES KYSTIQUES DE LA FOSSE ILIAQUE DROITE : ÉVENTAIL

INTRODUCTION
 Les lésions kystiques de la fosse iliaque droite (FID)
regroupent un spectre d’étiologie très varié.
 Ces lésions peuvent traduire des pathologies de
gravité variable allant de lésions tumorales malignes à
d’autres non suspectes ‘’à laisser tranquille’’.
 Ces lésions regroupent les pathologies digestives du
carrefour ilio-coecal, annexielles, péritonéales, et
pariétales. Elles peuvent être infectieuses, tumorales,
malformatives ou pseudo-kystiques.
 La démarche diagnostique étiologique associe des
étapes cliniques, biologiques, et radiologiques.
Chaque étape doit être contrôlée et confrontée aux
autres étapes.
INTRODUCTION
 L’imagerie représente une étape capitale dans
l’élaboration d’hypothèses diagnostiques; elle
est basée sur les différents moyens d’imagerie
en coupe, et surtout l’échographie. Les
diagnostics élaborés ne peuvent se substituer à
l’étude anatomo-pathologique qui doit être
systématique.
 À travers des dossiers clinico-radiologiques,
seront illustrés les entités pathologiques les plus
fréquentes pourvoyeuses de masses kystiques
de la FID, avec revue de la litérature médicale.
PLAN
 OBJECTIFS;
 NOTRE SÉRIE:
 MATÉRIELS & MÉTHODES;
 RÉSULTATS.
 DISCUSSION:





ORIGINE DIGESTIVE;
ORIGINE ANNEXIELLE;
ORIGINE PERITONÉALE;
ORIGINE PARIÉTALE;
AUTRES.
 CONCLUSION.
OBJECTIFS
Donner
les
éléments
sémiologiques
radiologiques d’orientation étiologique.
Illustrer les différentes étiologies d’une masse
kystique de la FID.
Notre série
Matériels & Méthodes
 Étude rétrospective de 43 observations choisies et colligées
durant une période de 18 mois (de Juillet 2009 à Décembre
2010).
 Les patients présentaient une symptomatologie variée faite
d’un syndrome douloureux de la FID (n=25), syndrome fébrile
(n=13), masse (n=16), signes d’irritation péritonéale (n=15),
syndrome occlusif (n=2) [Voir graphique suivant]. Nos patients
ont bénéficié d’une échographie première couplée ou non à
une TDM (n=24) ou IRM (n=10).
 Une confrontation radio-anatomopathologique a été
effectuée pour l’ensemble des dossiers.
Matériels & Méthodes
 Symptomatologie clinique de nos patients.
RÉSULTATS
 Les résultats obtenus sont représentés sur le tableau et le
graphique suivants (selon le site d’origine) comme suit:
Origine
Type de lésion
Digestive
(n=21)
Abcès (n=10);
Mucocèle appendiculaire (n=5);
Tumeurs digestives (02 greliques et 02 coecales);
Duplication iléale kystique (n=1);
Diverticule de Meckel (n=1).
Ovarienne (n=13)
Tumeurs primitives (n=5) et secondaires (n=6);
kyste hydatique ovarien (n=2).
RÉSULTATS
 Les résultats obtenus sont représentés sur le tableau et le
graphique suivants (selon le site d’origine) comme suit:
Origine
Type de lésion
Péritonéale (n=4)
Kyste hydatique (n=3);
Lymphangiome kystique (n=1).
Pariétale (n=2)
Hernie de Spiegel (n=2).
Autres (n=3)
Pseudo-kyste d’inclusion (n=1);
Hémangiomes dans le cadre d’un Sd de Klippel
Trénaunay
Hématome surinfecté (n=1)
RÉSULTATS
DISCUSSION
ORIGINE DIGESTIVE 
ORIGINE OVARIENNE 
ORIGINE PÉRITONÉALE 
ORIGINE PARIÉTALE 
AUTRES 
DISCUSSION
ORIGINE DIGESTIVE
DISCUSSION -origine digestivePatiente de 58 ans. Douleur de la FIDte depuis
plusieurs mois + conservation d’état général.
Échographie: Formation kystique oblongue de la FID.
Volumineux appendice (étoile) à paroi fine à contenu
liquidien.
Absence
de
modification
de
l’environnement
péri-appendiculaire,
absence
d’ascite.
 Mucocèle appendiculaire.
DISCUSSION -origine digestive-
Patiente de 56 ans. Métrorragies post-ménopausique.
Découverte fortuite d’une structure oblongue liquidienne de la FID à paroi fine (tête de flèche).
 Confirmation histologique: mucocèle appendiculaire .
DISCUSSION -origine digestive-
Patiente de 43 ans. Douleur et
masse de la FIDte.
Volumineux appendice perforé (tête de
flèche) jouxtant une masse de densité
liquidienne de la FID à paroi rehaussée de
façon annulaire (étoile) :
voir schéma
démonstratif.
 Mucocèle appendiculaire avec pseudomyxome péritonéal.
DISCUSSION -origine digestivePatient de 56 ans. AEG + Ascite.
Formation liquidienne oblongue (étoile) de la
FID à paroi calcifiée. Ascite + épaississement
épiploïque (losanges) + scalloping sur la
surface hépatique (flèches).
 Mucocèle appendiculaire; signes de
carcinose .
DISCUSSION -origine digestiveMucocèle appendiculaire
Définition:
La mucocèle appendiculaire correspond à une dilatation de l’appendice par
accumulation de mucus dans sa lumière, quelle qu’en soit son origine.
 Pathologie rare: 0,2 à 0,3 % des appendicectomies et de découverte histologique
postopératoire dans près de 70 % des cas.
 Terrain: Femme entre 50 et 60 ans.
Clinique:
 Très variée et non spécifique.
 Peut être asymptomatique  découverte fortuite (imagerie, coloscopie,
peropératoire, postopératoire par l’étude anatomopathologique).
 Si symptomatique: 50 % des cas par des douleurs abdominales chroniques
centrées sur la FID. Le tableau d’appendicite aiguë est moins fréquent en raison de
l’obstruction progressive de la lumière.
 Complication révélatrices: occlusion sur invagination, torsion, signes urinaires par
effet de masse sur l’uretère droit. Le pseudomyxome péritonéal par rupture et
dissémination dans le péritoine est la complication la plus grave (5 à 15 % des
cas).
DISCUSSION -origine digestiveMucocèle appendiculaire
Imagerie:
Elle joue un rôle majeur aussi bien dans le diagnostic de
mucocèle appendiculaire que dans la décision thérapeutique de
prise en charge chirurgicale spécifique.
 Échographie:
 Appendice distendu hypoéchogène avec de possibles fins
échos selon la consistance du mucus.
 Parfois, l’échographie peut objectiver un épaississement
pariétal appendiculaire faisant évoquer à tort une appendicite
aiguë.
 Chez la femme, elle éliminera un syndrome de masse ovarien
(tumeur mucineuse ovarienne associée +++).
DISCUSSION -origine digestiveMucocèle appendiculaire
TDM abdomino-pelvienne:
 Formation appendiculaire de densité liquidienne, parfois cloisonnée, à paroi
finement calcifiée, rehaussée après contraste.
 Dans certains cas, l’aspect scannographique est celui d’un abcès et/ou d’un plastron
appendiculaire.
 Permet également d’objectiver la présence ou non d’un coprolithe et d’une
infiltration de la graisse du méso appendiculaire mais sans préjuger de son origine
inflammatoire ou néoplasique.
 Sa malignité potentielle  fera rechercher systématiquement la présence
d’adénomégalies de voisinage voire de métastases, en particulier hépatiques.
 En cas de maladie gélatineuse du péritoine, on observera une ascite plus ou moins
dense responsable d’un aspect figé des anses voire d’un scalloping à la surface
hépatique.
IRM  n’a d’intérêt que dans l’évaluation de l’extension du pseudomyxome péritonéal
dans les suites d’une perforation de la mucocèle.
DISCUSSION -origine digestiveDuplication digestive
17 ans. douleurs abdominales fébriles et signes d’irritation
péritonéale depuis 2 j. défense hypogastrique.
Formation ovalaire contenant une bulle d’air à paroi
rehaussée de façon similaire à la paroi digestive,
suggérant
une
duplication
digestive
kystique,
épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance.
 Duplication iléale kystique communicante perforée.
Vue opératoire de la
duplication iléale (DI).
Pièce de résection iléocaecale, emportant la DI
sectionnée.
DISCUSSION -origine digestiveDuplication digestive
 Les duplications digestives sont des malformations congénitales qui peuvent
siéger de la base de langue à l’anus.
 La localisation sur la dernière anse est le siège le plus fréquent
 Grêle: 30 à 60% +++;
 La duplication iléale (DI) se présente sous forme d’un dédoublement digestif
adhérant au bord mésentérique du grêle (ce qui la distingue du diverticule de
Meckel qui adhère au bord antimésentérique).
 Communication avec la lumière du tube digestif adjacent fréquente: 15%;
 Association à une hétérotopie muqueuse (gastrique ou pancréatique);
 La forme kystique représente 82% des formes; la forme tubulaire=18% des cas;
 Clinique:
 Asymptomatique +++.
 Parfois, quelques signes sont révélateurs: vomissements, douleurs abdominales,
une masse palpable.
 Complications révélatrices : syndrome occlusif, hémorragie ou perforation.
DISCUSSION -origine digestiveDuplication digestive
IMAGERIE:
 Lavement opaque (aux hydrosolubles) peut montrer:
 Compression extrinsèque de la lumière digestive avec parfois une dilatation
en amont.
 Dans les formes communicantes, le diagnostic est fait devant l’opacification
de deux lumières digestives contiguës (lumière digestive principale et
duplication).
 Échographie abdominale:
 Diagnostic difficile car la distinction de la duplication du reste des anses
digestives est difficile;
 Parfois mise en évidence d’une formation sphérique ou tubulaire au contact
du tube digestif, à paroi stratifiée rappelant la paroi digestive (une couche
interne échogène vascularisée et une couche externe hypoéchogène),
communiquant avec la lumière adjacente, à contenu liquidien avec débris.
DISCUSSION -origine digestiveDuplication digestive
IMAGERIE:
 Lavement opaque;
 Échographie;
 TDM:
 Image kystique intrapéritonéale présentant une paroi à
rehaussement similaire à celui de la paroi intestinale,
communication avec la lumière digestive adjacente.
 Détecter les complications: infection, perforation, hémorragie et
dégénérescence intrakystique.
TRAITEMENT:
 Résection iléale emportant la malformation.
DISCUSSION -origine digestive27 ans. Douleurs de la FID négligées depuis 10 j.
Masse de la FID avec défense et T° à 39 °C.
Collection hypoéchogène hétérogène de la FID, associée
à une infiltration de la graisse péri-lésionnelle. Elle
correspondant en TDM à une collection hypodense (*),
grossièrement arrondie, contenant de fines cloisons. Sa
paroi présente un rehaussement annulaire. Ceci est
associé à une importante infiltration de la graisse
épiploique périlésionnelle.
Noter un stercolithe (tête de flèche) jouxtant la
collection et suggérant l’origine appendiculaire de cet
abcès.
 Abcès de la FID d’origine appendiculaire.
Abcès appendiculaire
DISCUSSION -origine digestiveAbcès appendiculaire
 Collection purulente limitée par le coecum, épiploon, grêle et adhérences
pariétales, consécutive à une nécrose pariétale de l’appendice, au décours
d’une appendicite aigue.
 Clinique: syndrome appendiculaire associé à un syndrome infectieux marqué
(fièvre > 39°C; défense voire masse de la FID; hyperleucocytose > 15000
élé/mm3).
 Échographie: il se traduit par une collection liquidienne avec quelques échos
en sédimentation déclives associés à des tissus nécrotiques.
 TDM: collection hypodense à paroi prenant le contraste de façon annulaire,
renfermant le plus souvent des bulles gazeuses. Parfois, on arrive à
individualiser un stercolithe déclive au sein de la collection.
 Principe de traitement: drainage de la collection + appendicectomie.
DISCUSSION -origine digestive57 ans. Douleurs et masse de la FID + AEG
+ Anémie hypochrome microcytaire.
Tumeurs digestive
Masse tissulaire coecale, rehaussée de façon hétérogène déterminant
des zones de liquéfaction en rapport avec des zones nécrotiques.
 Adénocarcinome coecale nécrosée.
DISCUSSION -origine digestive78 ans. hémorragie digestive
+ masse de la FID.
Tumeurs digestive
Masse coecale à développement exoluminal, rehaussée de façon hétérogène déterminant
une zone de liquéfaction nécrotique (étoile).  Tumeur stromale coecale nécrosée.
DISCUSSION -origine digestiveTumeurs digestive
59 ans. Douleurs et masse de la FID.
Volumineuse masse tissulaire iléale de la FID, rehaussée de façon hétérogène
déterminant des zones de liquéfaction en rapport avec des zones nécrotiques.
 Tumeur stromale iléale.
DISCUSSION -origine digestive47 ans. hémorragie digestive +
douleur hypogastrique.
Tumeurs digestive
Coupe axiale scannographique après contraste montrant une masse pariétale d’une anse iléale de
forme arrondie bien limitée de densité tissulaire rehaussée par le PC nécrosée au centre
communiquant avec la lumière digestive (bulle d’air intralésionnelle).
 Tumeur stromale nécrosée.
DISCUSSION -origine digestiveTumeurs digestive stromale
 Terrain:
 Risque accru en cas de neurofibromatose de type 1.
 Association possible à la triade Carney (léiomyosarcome
épithélioide, paragangliome et chondrome pulmonaire).
 Clinique:
 Saignements digestifs; anémies ferriprives.
 Nausées, vomissements, douleurs abdominales, perte
de poids, et rarement occlusion intestinale.
 ASP: Opacité de tonalité hydrique refoulant les
clartés digestives.
 Opacification digestive: Masse sous muqueuse se
raccordant à angle droit ou obtus avec la paroi.
DISCUSSION -origine digestiveTumeurs digestive stromale
 Échographie:
 Masse hypoéchogène hétérogène avec de larges plages
liquidiennes.
 Composante tissulaire vascularisée au doppler.
 Recherche de métastases hépatiques ou de carcinose
péritonéale.
 TDM:
 Masses à développement exoluminal et à contours nets, de
taille variable; dans la majorité des cas.
 Densité peut être spontanément hétérogène, du fait de
zones de nécrose hypodenses ou de modifications
hémorragiques hyperdenses.
DISCUSSION -origine digestiveFemme 75 ans, douleur de la FID.
Échographie: Épaississement digestif sous ombilical .
Tumeur carcinoïde
TDM abdominale en coupe axiale et en reformation coronale et en mode MIP; montrant une masse mésentérique à centre
liquéfié et à paroi épaisse rehaussée de façon importante, et en continuité avec la lumière grelique (tête de flèche). Elle est
associée à une hypertrophie de la graisse mésentérique ayant un aspect peigné (prolongements étoilés en patte de « crabe»).
 Tumeur carcinoïde grelique avec mésentérite rétractile.
DISCUSSION -origine digestiveTumeur carcinoïde
 Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs neuroendocrines bien
différenciées, le plus souvent digestives.
 Elles siègent préférentiellement dans l’iléon: La localisation iléale est au
2ème rang par ordre de fréquence après l’appendice et avant le rectum.
 Clinique: hémorragie digestive, syndrome de Koenig, infarctus
mésentérique, syndrome carcinoïde (flush, diarrhée, bronchospasme …).
 Le syndrome carcinoïde n’est présent que si la tumeur siège sur la
circulation systémique (bronche 25%, cœur, métastases hépatiques).
 Bilan humoral sanguin: sérotonine, chromogranines A, B ou C,
synaptophysine.
 Caractéristique morphologique: Présence d’ADP mésentériques au sein
d’une mésentérite rétractile.
DISCUSSION -origine digestiveTumeur carcinoïde
 IMAGERIE:
 Échographie: Masse mésentérique de contours spiculés, associée à de
volumineuses ADP hypo-échogènes et hypervasculaires au Doppler. La
tumeur primitive, est souvent de petite taille, est difficilement identifiable
en échographie sous forme d’un nodule hypoéchogène de 10-15 mm de
diamètre.
 Le scanner est plus performant, repère le nodule par son hyperdensité
franche après injection de contraste, et met en évidence l’aspect de
mésentérite rétractile sous forme de prolongements denses au sein de la
graisse mésentériques réalisant une image en patte de « crabe ».
 Rechercher les métastases hépatiques hypervasculaires ou nécrotiques.
 L’existence de petites calcifications dans les parties molles, au voisinage du
nodule, suggère l’existence de métastases ganglionnaires calcifiées.
Lorsque le nodule dépasse 2 cm de diamètre, il existe très souvent des
métastases avec apparition d’un syndrome carcinoïde clinico-biologique.
DISCUSSION
ORIGINE OVARIENNE
DISCUSSION -origine ovarienneTumeurs ovariennes
Patiente de 46 ans en périménopause, admise
pour volumineuse masse hypogastrique
latéralisée à droite.
Volumineuse masse pelvienne latéralisée à
droite, bien limitée, de contours réguliers, à
composante liquidienne multiloculaire de
densités différentes, non modifiée après
contraste.
 Cystadénome mucineux ovarien droit.
DISCUSSION -origine ovarienne70 ans. suivie pour métastases cutanées d’un
carcinome
thyroïdien
papillaire.
Bilan
d’extension
Tumeurs ovariennes
Découverte fortuite d’une lésion ovarienne droite à triple
composante graisseuse, tissulaire et calcique.
 Tératome ovarien droit.
DISCUSSION -origine ovarienneTumeurs ovariennes
73 ans. Distension abdominale et AEG. Ascite + blindage abdominal.
Découverte d’un processus tissulaire de la vésicule biliaire avec lithiase infundibulaire. Le reste de
l’exploration abdominale montre des signes de carcinose et une masse ovarienne droite solidokystique.
 Métastase ovarienne droite d’un carcinome de la vésicule biliaire.
DISCUSSION -origine ovarienneTumeurs ovariennes
 Plusieurs types histologiques de tumeurs ovariennes
peuvent donner une masse se projetant sur la FID et
présentant une composante kystique:
 Tumeurs épithéliales:
cystadénome séreux ;
cystadénome mucineux
 Tumeurs Borderline;
 Kyste dermoïde.
 Tumeurs endocrines.
 Métastases ovariennes.
DISCUSSION -origine ovariennePatiente de 47 ans, admise pour douleur
chronique de la FID dans un contexte
d’apyrexie. L’examen clinique a objectivé une
masse sensible de la FID.
Kyste hydatique
L’échographie abdomino-pelvienne a montré une formation liquidienne de la FID droite contenant
des membranes décollées avec des vésicules intralésionnelles. La TDM abdomino-pelvienne a
apporté les mêmes constatations. Le diagnostic d’un KH a été évoqué et son siège ovarien droit a été
porté sur les données opératoires.  KH ovarien droit.
DISCUSSION -origine ovarienneKyste hydatique
 L’hydatidose ovarienne est la plus fréquente des
localisations hydatiques pelviennes.
 la principale étiologie pourvoyeuse d’hydatidose
ovarienne reste la contamination qui se produit suite à
la rupture accidentelle d’un KH hépatique ou splénique
dans la grande cavité péritonéale.
 Atteinte
pauci-symptomatique,
les
principales
manifestations qui peuvent exister se résument en des
douleurs pelviennes chroniques, des signes de
compression vésicale ou digestive, ou rarement un
obstacle preavia.
DISCUSSION -origine ovarienneKyste hydatique
 Échographie: sémiologie de la classification de Gharbi.
Type I
Formation liquidienne pure univésiculaire à bords nets
Type II
Formation liquidienne avec membrane décollée
Type III
Formation liquidienne multivésiculaire
Type IV
Formation d’échostructure hétérogène pseudotumorale
Type V
Formation calcifiée
DISCUSSION -origine ovarienneKyste hydatique
 TDM:
 La TDM peut être contributive au diagnostic en montrant une formation
kystique avec calcifications pariétales arciformes, un aspect
multiloculaire de la masse ou l’absence de rehaussement du kyste après
injection de contraste.
 Évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire ou une
compression digestive.
 IRM:
 Indiquée lorsque les autres moyens d’imagerie ne sont pas concluants.
 La mise en exergue de septa serpigineux voire de structures vésiculaires
endokystiques en hyposignal T1 et T2 est spécifique du KH.
DISCUSSION -origine ovarienne26 ans. molle hydatiforme.
Kystes lutéiniques
Ovaires contenant de multiples formations kystiques, à parois
fines présentant un encodage au Doppler couleur et un flux
artériel au Doppler pulsé. L’utérus est le siège de multiples
formations vésiculaires endoluminales en tempête de neige.
 Kystes lutéiniques.
DISCUSSION -origine ovarienneKystes lutéiniques
 Kystes ovariens développés sous l’effet d’une hyper
sécrétion de béta HCG.
 La taille de ces kystes diminue en parallèle avec la
diminution de la sécrétion des béta HCG.
 Situation fréquemment rencontrée dans le traitement
de l’infertilité par hyperstimulation ovarienne, dans les
tumeurs sécrétantes de béta HCG: môle hydatiforme,
choriocarcinome.
DISCUSSION
ORIGINE PÉRITONÉALE
DISCUSSION –origine péritonéaleKyste hydatique
42 ans, admis pour douleur chronique de
la FID évoluant dans un contexte de
conservation d’état général. L’examen
clinique objective une sensibilité de la FID.
L’échographie abdominale montre une
formation kystique siégeant au niveau de
la FID à paroi épaisse et régulière et à
contenu anéchogène.
La TDM abdomino-pelvienne montre la présence d’une lésion kystique bivésiculaire de la FID à paroi
épaisse et régulière et non modifiée après contraste. Absence d’autres lésions intrapéritonéales.
 KH intrapéritonéal de la FID.
DISCUSSION –origine péritonéale52 ans, tumeur du col utérin.
Kyste hydatique
Séquence IRM coronale T2, montrant deux formation kystiques une intéressant la FID (<) présentant
un décollement de membrane, et une seconde rénale gauche polaire supérieure contenant des
membranes serpigineuses ondulées tassées, en rapport avec des KH type II et IV respectivement.
Noter la dilatation UPC.  KH intrapéritonéal de la FID et rénal polaire supérieur gauche.
DISCUSSION –origine péritonéaleKyste hydatique
 La localisation intrapéritonéale du KH représente 13 %
des hydatidoses, la plupart des cas sont secondaires à
une fissuration d’un KH hépatique, splénique ou à une
contamination péritonéale lors d’une chirurgie d’un
KH.
 La localisation primitive sans foyer hydatique antérieur
reste rarissime.
 Le mécanisme physiopathologique expliquant une
atteinte primitive serait une migration d’un embryon
hexacanthe de la paroi digestive gastrique ou colique
vers les lymphatiques péritonéaux, ou la dissémination
hématogène après passage du filtre hépatopulmonaire.
DISCUSSION –origine péritonéaleKyste hydatique








IMAGERIE
Les différents moyens d’imagerie en coupe permettent d’apporter
un appoint diagnostique et de réaliser un bilan topographique
précis.
En imagerie l’aspect reproduit les stades de la classification de
Gharbi.
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Duplication digestive kystique,
Kyste de l’ouraque en présence d’un kyste de siège sus-vésical
médian;
Mucocèle appendiculaire;
Lésion kystique ovarienne;
Kyste du mésentère;
Lymphangiome kystique.
DISCUSSION –origine péritonéale21 jours, infection néonatale. Formation kystique
de la FID découverte en échographie.
Lymphangiome kystique
Volumineuse formation kystique intrapéritonéale d’espace, de la région sous
hépatique, du flanc droit et de la FID
hypodense avant et après injection de
produit de contraste iodé à paroi fine
contenant quelques calcifications pariétales
(tête de flèche).
 Lymphangiome kystique.
DISCUSSION –origine péritonéaleLymphangiome kystique
 Les lymphangiomes kystiques (LK) sont des malformations congénitales
bénignes très rares du système lymphatique qui représentent 5% des tumeurs
bénignes de l’enfant.
 Le LK est de pathogénie est mal élucidée, Il est considérée comme une
malformation dans laquelle existe une anomalie de connexion entre les
vaisseaux lymphatiques et les sacs lymphatiques primitifs.
 Topographie dominée par la localisation cervicale (75%), et axillaire (20%).
 Localisations rares: médiastin, abdomen et pelvis.
ANATOMOPATHOLOGIE:
 le LK se présente sous un aspect multiloculaire.
 Aspect uniloculaire avec une seule poche kystique pouvant atteindre un
volume considérable occupant parfois la totalité de l’abdomen simulant
une ascite.
 Aspect uniloculaire réalisant une image kystique isolée non cloisonnée, de
diagnostic différentiel plus difficile.
DISCUSSION –origine péritonéaleLymphangiome kystique
ÉCHOGRAPHIE:
 aspect multiloculaire avec des poches multiples de taille et de nombre variable (+/communicantes);
 Les remaniements inflammatoires ou hémorragiques peuvent modifier l’échogénécité
du LK qui devient hétérogène avec possibilité de niveau liquide-liquide.
TDM :
 Demandée dans les aspects échographiques atypiques;
 L’aspect TDM typique des LK est celui d’une masse de densité liquidienne,
multiloculaire avec de fines cloisons pouvant contenir des plages calcifiées. Ces
cloisons se rehaussent légèrement après contraste contrairement au contenu de la
masse.
 Parfois le lymphangiome est uniloculaire.
 En cas d’inflammation, le LK présente une densité hétérogène avec épaississement de
sa paroi et de ses cloisons.
 En cas d’hémorragie intrakystique, le contenu devient hyperdense avec parfois un
aspect liquide-liquide.
DISCUSSION –origine péritonéaleLymphangiome kystique
L’IRM :
 Indiquée en cas de difficulté à étudier les limites par rapport aux tissus mous
adjacents, en échographie et en TDM.
 Aspect typique:
 T1: lésion en hyposignal qui peut varier selon le contenu du kyste.
 T2: signal élevé.
 Les cloisons lésionnelles paraissent en hyposignal linéaire d’épaisseur variable.
 Les atteintes pelviennes et abdominales présentent la particularité d’avoir des limites
lésionnelles moins nettes que dans les autres localisations.
AUTRES EXAMENS RADIOLOGIQUES : Les opacifications digestives et l’UIV sont rarement
pratiquées de première intention et ne montrent que des signes indirects de
refoulement et de compression extrinsèque des structures digestive, des uretères
pelviens et de la vessie, sans présomption de la nature lésionnelle.
HISTOLOGIE:  Diagnostic de certitude = met en évidence les innombrables cavités
vasculaires dont les parois sont réduites à une surface endothéliale doublée
extérieurement par un tissu conjonctif de nature fibroélastique.
DISCUSSION
ORIGINE PARIÉTALE
DISCUSSION –Origine pariétale57
ans.
grande
multipare. Masse de
la FID évoluant en
accordéon
depuis
plusieurs mois.
Structure
digestive
intra-pariétale
pararectale droite (flèche),
incarcérée à travers un
collet étroit (étoiles).
Ceci est associé à un
épanchement
intraherniaire (losange).
 Hernie de Spiegel à
contenu grelique.
DISCUSSION –Origine pariétale26 ans. syndrome occlusif franc précédé de douleur de la FID. Instabilité hémodynamique.
Échographie faite au lit de la patiente en parallèle avec les mesures de réanimation, montrant une
structure digestive intra-pariétale para-rectale droite, incarcérée à travers un collet étroit (étoiles). Le
méso de l’anse incarcéré présente un encodage au doppler couleur. On a noté un épanchement
intrapéritonéal de moyenne abondance (3ème secteur).
 Hernie de Spiegel à contenu grelique (anse viable).
DISCUSSION –Origine pariétaleHernie de Spiegel
Définition:
La hernie de Spiegel (HS), est une déhiscence inhabituelle,
acquise ou congénitale, intéressant la paroi abdominale
antéro-latérale, en dehors du muscle grand droit. Elle est
à l’origine d’une protrusion d’un sac herniaire sur la ligne
semi-lunaire, encore appelée ligne de Spiegel, et qui
correspond à la ligne d’union des fibres charnues du
muscle transverse avec son aponévrose. Sur la ligne semilunaire, la HS se localise au niveau ou au-dessous de la
ligne arquée, représentant un point anatomique par où les
vaisseaux épigastriques inférieurs traversent l’aponévrose
des muscles grands droits, à mi-distance entre l’ombilic et
la symphyse pubienne.
vue antérieure de la paroi abdominale
antérieure montrant les repères du siège de
la HS (astérisques).
Légende:
1.Ligne semi-lunaire,
2.Ligne arquée,
3.Muscle grand droit,
4.Muscle oblique externe,
5.Vaisseaux épigastriques inférieurs,
6.Pubis,
7.Epine iliaque antéro-supérieure.
DISCUSSION –Origine pariétaleHernie de Spiegel
 La HS est une pathologie rare. Elle survient généralement après 40 ans, et est le
plus souvent rencontrées au dessous du niveau ombilical par déhiscence de
l’aponévrose du transverse et du muscle oblique interne. Les principaux facteurs
de risque sont l’obésité et la grossesse.
 Le diagnostic clinique de l’HS est souvent rendu difficile par l’obésité, soit lorsque
l’hernie est de petite taille elle est alors à peine palpable, soit en cas d’une hernie
importante faisant saillie sous la peau elle peut être confondu avec un lipome.
 La TDM abdominale reste l’examen clé pour la confirmation du diagnostique, elle
permet de voir la déhiscence musculaire et le contenu du sac herniaire. Le risque
d'incarcération ou d’étranglement est important, et peut allez jusqu'à 32%, raison
pour laquelle, le traitement chirurgical doit être instauré le plus rapidement
possible.
 La cure pariétale par plaque prothétique est le traitement de choix, la voie
laparoscopique en plus de son intérêt diagnostic avait prouvé son efficacité dans
le traitement de ce type d’hernie, la voie conventionnel est toujours de mise
surtout dans les hernies de grosse taille.
DISCUSSION
AUTRES
DISCUSSION -Autre origine-
32 ans. Lombalgies invalidantes avec masse de la FID. TDM: Découverte d’une spondylodiscite L2-L3 associée à
une volumineuse collection rétropéritonéale faiblement rehaussée en périphérie fusant le long du muscle
psoas iliaque droit vers la FID et la région inguinale.  Abcès de psoas d’origine tuberculeuse.
DISCUSSION -Autre origine7 ans. traumatisme abdominal fermé remontant à 10 jours
non exploré. Douleurs lombaires fébriles.
Échographie: collection rétropéritonéale droite hétérogène.
TDM: collection rétropéritonéale droite hypodense étendue
depuis la face postérieure du rein jusqu’au niveau de la FID,
contenant quelques bulles d’air et rehaussée de façon
annulaire.
constat opératoire: hématome rétropéritonéal surinfecté.
DISCUSSION -Autre origine-
12 ans. angiomes multiples avec asymétrie de longueur des deux MI.
Multiples lésions angiomateuses se rehaussant de façon importante siégeant au niveau pelvien, s’insinuant entre les
organes pelviens. Ces angiomes sont associés à des formations liquidiennes.
 Hémangiomes et anomalies lymphatiques compatibles avec un Sd de Klippel Trénaunay.
DISCUSSION -Autre origine-
57 ans. opérée pour un fibrome utérin il y à 10ans. Douleur de la FID récurrentes dans un contexte d’apyrexie et de
conservation de l’état général. Échographie: formation liquidienne de la FID arrondie: mucocèle appendiculaire?. Un
complément scanographique a montré l’intégrité de l’appendice avec mise en évidence d’une formation kystique de
la FID sans paroi propore, à contenu anéchogène.
 Constat opératoire en faveur d’un pseudo-kyste d’inclusion.
QCM
 -A- La mucocèle appendiculaire est fréquemment associée à:
 -a- Une tumeur mucineuse ovarienne;
 -b- Une tumeur mésentérique;
 -c- Une tumeur hépatique.
 -B- La duplication digestive iléale est un dédoublement digestif
siégeant sur:
 -a- Le bord mésentérique de l’iléon;
 -b- Le bord anti-mésentérique de l’iléon;
 -c- Le mésentère.
 -C- Le lymphangiome kystique intra-périotonéal:
 -a- Peut présenter un contenu finement calcifié et se rehaussant
faiblement après contraste;
 -b- Peut être monoculaire ou multi-loculaire;
 -c- Peut contenir une portion charnue.
QCM -réponses -A- La mucocèle appendiculaire est fréquemment associée à:
 -a- Une tumeur mucineuse ovarienne;
 -b- Une tumeur mésentérique;
 -c- Une tumeur hépatique.
 -B- La duplication digestive iléale est un dédoublement digestif
siégeant sur:
 -a- Le bord mésentérique de l’iléon;
 -b- Le bord anti-mésentérique de l’iléon;
 -c- Le mésentère.
 -C- Le lymphangiome kystique intra-périotonéal:
 -a- Peut présenter un contenu finement calcifié et se rehaussant
faiblement après contraste;
 -b- Peut être monoculaire ou multi-loculaire;
 -c- Peut contenir une portion charnue.
POINTS CLÉS
 les différents moyens d’imagerie en coupe et en
tête desquels l’échographie représentent la clé du
diagnostique topographique et étiologique.
 L’étude topographique et morphologique d’une
formation kystique de la FID doit permettre de
déterminer son origine, digestive, ovarienne,
péritonéale ou autre.
 L’étude radiologique ne doit en aucun moment
être séparée du volet clinico-biologique.
CONCLUSION
 Face à cette panoplie de lésions histologiques,
la découverte d’une masse kystique de la FID
impose une confrontation minutieuse des
données cliniques et radiologiques, aux
données histologiques de façon systématique.
 L’étape radiologique est nécessaire dans la
prise en charge de toute lésion kystique de la
FID, voire capitale, pour éviter une prise en
charge inadaptée.
RÉFÉRENCES
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Cyst Presenting as Acute Intestinal Obstruction in an Infant.APSP J Case Rep 2011;
2: 11.
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Endoscopica. Volume 35 - N° 2 – 2005.
 A Fairise, C Barbary, AL Derelle, S Tissier, P Granger, F Marchal, V Laurent et D
Régent. Mucocèle appendiculaire et pseudomyxome péritonéal. J Radiol
2008;89:751-62.
 AL Derelle (1), S Tissier (1), P Granger (2), C Barbary (1), A Rousseau (2), V Laurent
(1), JM Tortuyaux (3), F Marchal (4) et D Régent.Diagnostic précoce de
pseudomyxome péritonéal localisé à la zone de rupture d’une mucocèle
appendiculaire :
imagerie et aspects anatomopathologiques. J Radiol
2007;88:289-95.
 F Zanati. Mucocèle appendiculaire. J Radiol 2007;88:289-95.
 Jean-Marc Levaillant. La classification échographique des tumeurs de l’ovaire.
Imagerie de la Femme (2010) 20, 211—216